脊髄損傷の治療は1990年代から大きく進歩し.高用量メチルプレドニゾロンの早期適用[1]など.特定のアプローチについては一定の合意が得られているが.まだ多くの論争や臨床的な問題が残っている。 例えば.脊髄損傷は保存的治療と外科的治療のどちらがよいのか。 外科的治療は早期に行うべきか.遅らせるべきか？ 外科的アプローチは前方か後方か？ また.脊髄損傷の治療に細胞移植が臨床応用され.一定の成果を上げているが.運動機能の回復はほとんど見られない。 この結果を受けて.研究者は細胞移植についてどのような新しいアイディアを持っているのでしょうか？ 本稿では.脊髄損傷の治療におけるこれらの問題点について概説する。 1.保存的か外科的か？ 現在の脊髄損傷の分類は.脊椎損傷のDennis分類[2]やAO分類[3].脊髄損傷のASIA分類など.脊椎と脊髄の別々の評価に基づいており.脊椎と脊髄の損傷を組み合わせて包括的に評価することはない。 神経機能の低下や二次的な脊柱変形の発生を防ぐためであり.脊柱の安定性の判断も大いに議論されるところである。 したがって.保存的治療か外科的治療かという問いに答えるには.臨床の指針となる包括的かつ科学的な脊髄損傷の分類と評価システムが重要である。 2006年.Mooreら[5]は下部頸椎損傷の新しい分類.Cervical Spine Injury Severity Score System (CSIS) を報告した。 頸椎を前柱.後柱.2本の側柱という4つの柱に分けるシステムです。 前柱は椎体.椎間板.前後縦靭帯からなり.後柱は棘突起.薄板.側副靭帯やフラバン靭帯などの骨靭帯複合構造.2本の側柱はそれぞれ片側の側瘤.滑膜関節と関節包からなる。 CTによる3D再構成では.骨折の変位と靭帯の断裂に応じて各列をスコア化し.損傷の程度に応じて0から5までのスコアが段階的に高くなり.1が骨折の変位なし.5が骨折の変位5mm超または完全な靭帯断裂を表します。 合計で20点満点です。 この分類はAndersonらによって分析され.平均カッパ値はそれぞれ0.977と0.883で.高い信頼性と再現性があることがわかった。著者らは.トータルスコア7以上の患者14人のうち11人に神経障害があり.トータルスコア7以上で外科治療を推奨することを明らかにした[6]。 このスコアリングシステムは.頸椎の損傷程度を数値化するものですが.頸部MRIのデータを導入していないことや.神経機能の状態を考慮していないなどの欠点があります。 近年.米国脊椎損傷研究会は.損傷形態.円板状靭帯複合体DLC.神経学的状態の3つの側面を含むSubaxial Cervical Spine Injury Classification System SLIC［7］を開発しました。複合型DLC）.神経機能状態などの情報を提供します。 最終的に3つの側面のスコアを損傷に応じて合計し.その合計スコアを治療法の選択に用いることができる（表1）。 Vaccaroらはこの方法の信頼性を分析し.損傷の形態.DLC状態.神経機能状態に応じてそれぞれ0.49.0.57.0.87.再現性は中程度の信頼性と一貫性としてそれぞれ0.66.0.75.0.90となり［8］.治療法の 推奨遵守率93.3％。 この分類は.神経機能と骨・椎間・靭帯構造の障害を組み合わせたものですが.わずか11例のデータで評価されており.まだ広く普及しているとは言えず.多数の症例を対象としたさらなる臨床研究が必要です。 胸腰部においては.US Spinal Injury Study GroupがThoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)[9] を策定し.これも骨折パターン.後靭帯複合体(Posterior Ligamentous Complex)の3領域に分類している。 また.TLICSシステムは.骨折のパターン.後靭帯複合体の完全性.神経学的状態の3つの領域に分けられ.項目を採点して合計点を算出する（表2）。 後方の靭帯複合体には.棘上靭帯.棘間靭帯.フラバン靭帯.小関節包が含まれる。 後靭帯複合体の損傷は脊椎の不安定性を引き起こす傾向があり.骨構造に比べて治癒能力が低いため.しばしば外科的な介入が必要となります。 典型的な損傷兆候は.棘突起の広がりと小関節の亜脱臼または亜脱臼で.棘突起の隙間の触診.X線写真または3次元CT再構成で判断できる。 MRIは診断の感度を大幅に高め.T2脂肪抑制画像で高信号が見られたら.後靭帯複合体の損傷が疑われる。 後靭帯複合体の完全断裂の兆候（棘突起の隙間の増大）がなく.MRIで損傷の証拠がある場合.これは不確定損傷と定義することができる。 TLICSの最大の利点は.神経損傷や後縦靭帯複合体の状態を評価システムに組み込み.特定のスコアで “保存的か手術的か？”という問いに答えようとする点である。 問題は「保存的か外科的か」です。 この方法は中国でも使われ始めたばかりで.まだ文献に報告されていません。 2.手術は早いか遅いか？ 動物実験では.早期の減圧が神経回復を促進することが分かっています[11]。 しかし.早期の手術は.呼吸機能.血行動態.神経機能の悪化を招くこともあります。 Fehlings & Tatorは[13].1966年から1998年までの300以上の文献を検討し.実験では早期手術が有効であることを証明したが.臨床例では明確な結論は出ていない。 しかし.現状によれば.早期の減圧がルーチンの選択肢として用いられている[14]。 徐紹亭は1987年から1995年までの胸腰部分節性破裂骨折の治療を検討し.早期手術64例.後期手術54例で.両者とも同様の回復成績であった。 一方.別のグループでは1995年から1998年にかけて51人の頸髄損傷者を拡張半月板切除術で減圧治療し.早期手術が後期手術より優れていることを確認した。 実際.TarlovとKlingerの動物実験では早期減圧の役割が確認されたが.いくつかの臨床研究では.早期減圧が遅延減圧手術より優れていることは確認されなかった。WagnerとChehrazi.Leviら[12]は.早期減圧と遅延減圧の患者を比較したが.神経回復に有意差はなかった。Duhらの前向き研究において.彼らは.次のことを発見した。 Vaccaroら[15]は.前向き無作為化試験において.早期減圧と遅延減圧の間に有意差はないことを明らかにした。 彼らは手術のタイムウィンドウを分析するためにクラスIエビデンスのデータを使用したが.彼は早期という概念を72時間以内と定義した。 La Rosa Gら［16］は.1966年から2000年の間に.脊髄損傷後の減圧術の適応.手術の原則.時期についてMedline文献をメタ分析で検索し.マニュアル検索で補足した。 対象患者1687名の解析の結果.24時間以内の除圧は.保存的治療や24時間以上経過した外科的除圧と比較して.より良い転帰をもたらすことが明らかになった。 しかし.サンプルの均質な分析により.早期の外科的減圧術は不完全な脊髄損傷に対してのみ信頼できることがわかった。 2006 Fehlings［17］は.過去10年.特に過去5年の66件の論文を検討し.脊髄損傷に対する減圧の決定的な時間枠は存在しないと結論したが.不完全な脊髄損傷または進行性に悪化する脊髄損傷を伴う両側の頸椎滑膜インターロック患者に対して緊急手術が必要であると指摘している。 悪化が進行している患者さんには.緊急に外科的治療を行う必要があります。 頸椎の手術はできるだけ早期に行うべきで.24h以内の手術はICU滞在期間と合併症を減らすというエビデンスがあります。 しかし.外科的除圧のタイミングを分析するための前向き無作為化一括臨床研究はまだ不足しています。 3.前方手術か後方手術か？ 脊椎・脊髄損傷に対する手術アクセスの選択は.より論議を呼び.問題が多い。 一般的な原則は.圧迫が前側から来る場合は前方アプローチを.圧迫が後側から来る場合は後方アプローチを選択することである。 しかし.脊椎の異なるセグメントで単一のアプローチを選択することで.前方および後方の圧迫を緩和できることが多く.この場合.単一のアプローチを合理的に選択することで患者の外傷を軽減し.回復期間を短縮することができます。 この論争は.胸腰部への前方-後方アプローチの選択において.より顕著である。 McCormackら[18]は.椎骨の粉砕の程度と後弯の重症度に基づく荷重分担分類を提案した。 この分類は.コミネーションと後彎の重症度に基づき.後方除圧・固定術のみで治療すべきか.前方再建術を併用すべきかを数値化したものです。 スコアリングシステムは.プレーンフィルムとCTに基づき.骨折の浸潤の範囲.骨折の変位の程度.後弯変形の大きさの3要素に分けられる。 側面図は.骨折が椎体の頭側30％未満を含む場合を1.30～60％を含む場合を2.60％以上を含む場合を3とし.骨折の変位度（軸位CT）は.変位2mm未満を1.変位2mm以上で椎体周長の50％未満を2.変位2mm以上で周長の50％以上を3として.後凸の変形は30以下を1.40～90を2と3としてスコア化する。 2点.≧100は3点。 胸腰部骨折の転位がない場合.後方アプローチは≦6点.前方アプローチは≧7点.ただし転位がある場合は≦6点.前後複合アプローチは≧7点を選択します。 Wangは荷重分担分類を検証するためにバイオメカニクス的アプローチを用いました [19]． この分類法は.中国ではあまり臨床で使われていませんが.海外ではより一般的に使われており.少なくとも胸腰部損傷に対する外科的アプローチを選択するための基礎となるものです。 4.細胞移植に関する新しい考え方 今世紀初めにパーキンソン病に対する幹細胞治療が成功したことから.幹細胞移植を他の神経疾患の治療に使えるのではないかと考える学者が現れ.脊髄損傷もその中に含まれることになった。 孫天成[20]は.この考えは一見論理的だが.パーキンソン病の病態基盤は原始的な成体の神経節細胞であり.脊髄損傷など他の疾患ではベイツ細胞など高度に発達した運動神経細胞が関与していると指摘した。 成熟した神経細胞と成熟した神経節細胞は.進化のスペクトルにおいて数百万年の隔たりがあり.1970年代には早くも著名な生物学者であるTheodosius Dobrzynski（1928-1989）が.「神経節細胞」を研究していた。 ドブザンスキーは.生物学のすべてが進化論に基づかなければ意味をなさない.と述べている[21]。 損傷後の脊髄の修復も進化の原則に従うべきであり.機能の回復は厳密には進化的である.すなわち.進化していない構造の修復能力は.進化している構造の修復能力よりも大きいのである。 脊髄は脳と末梢神経系をつなぐすべての構造を含むので.最も低い原始的な構造（網様体）から最も発達した神経細胞（ベーツ細胞）とその伝導束（錐体束）まで.神経系を幅広くカバーしている。 脊髄がその原理に従って修復される一般的な順序は.網様体形成.小脳結合.脊髄視床結合.皮質脊髄結合である。 脊髄損傷に関する動物実験では.細胞移植が脊髄損傷後の運動機能を含む脊髄機能の回復に役立つことが確認されていますが.臨床試験の結果とは完全に一致するものではありません。 現在.世界中で1000人以上の脊髄損傷患者がOEG移植を受けており[22].移植を受けたほとんどの症例は.主に脊髄の進化していない構造の修復を示し.例えば.脊髄損傷レベル以下の温度.色.膀胱機能.腸機能の改善（植物機能）.筋肉の緊張緩和（脊髄小脳.脊髄赤核接続）.臨床でのこれらの機能回復が確認されています は見落とされがちであり.容易に測定できないが.一部の患者は感覚機能の著しい回復を示し.感覚面を3-10脊髄節減少させ.感覚スコアの著しい上昇をもたらすこともある。 Sun Tianshengら[23]は.OEG移植を行った11人の脊髄損傷患者において同様の結果を得た。 嗅覚鞘細胞移植を受けた脊髄損傷動物は.運動を含むより満足のいく機能回復が得られたが.嗅覚鞘細胞移植を受けた脊髄損傷患者は.軽度から中等度の機能回復にとどまり.機能回復の程度と可能性は.1.皮膚栄養状態.2.痙性.3.膀胱・腸機能.4.表面感覚（最大10節）.5.運動（※）である。 これは進化論と完全に一致している。 したがって.脊髄損傷の修復における嗅覚鞘細胞移植の役割を軽々に否定することはできないが.それはあくまでも予想されることであって.実際のところはどうだろうか。 脊髄の複雑性から.単一の治療介入ですべての問題を解決することはできない。 したがって.脊髄損傷修復における細胞の役割は.橋渡し.支持.成長因子の分泌.置換と多面的であり.脊髄損傷修復のあらゆる側面をカバーすると言えるが.細胞移植を含む治療介入の組み合わせを重視する学者が増えている。 したがって.細胞移植を含む脊髄損傷の治療に関する研究は.まだ長い道のりであり.やるべきことはたくさんあるのです。 もっともっと踏み込んだ研究を奨励すべきだが.すべての実験は進化論に基づき.科学的方法論の原則に厳格に従わなければならない。 以上.脊髄損傷の外科的治療の進歩と細胞移植の新しい概念について概観したが.脊髄損傷の治療は.薬物療法やリハビリテーション法などの複数のアプローチを組み合わせる必要があり.脊髄の機能回復には多角的な取り組みが必要である。