転子間骨折は高齢者に多い外傷で.患者の平均年齢は70歳で.大腿骨頚部骨折の患者より5～6歳高い。 転子部には豊富な血流があるため.骨折が治らないことはほとんどありませんが.股関節が反転しやすく.寝たきりが続く高齢者では合併症が多くなります。
解剖学と解剖生理学
大腿骨の転子部は.大転子部と小転子部の間に位置しています。 大転子は長方形で.大腿骨頚部後上部に表在し触知可能であり.非常にわかりやすい骨標本である。 上部は回旋窩で.大転子には梨状筋.大殿筋.内外閉鎖孔.大腿外側筋.大腿四頭筋が重なっています。 小転子は円錐形で.大腿骨茎の上部後内側にあり.大腰筋が付着しています。 股関節のカプセルは.転子間線に付着しています。 大腿骨転子部は主に海綿骨で構成され.大腿骨頸部基部には転子間膜の付着部に加え.外側と内側の大腿骨転子動脈が動脈輪を形成し.4組の支持帯動脈を発して転子部および大腿骨頭部に供給しています。
病因と病態]。
下肢を急にひねったり.転倒したり.転子が直接地面に触れたりすると.簡単に骨折が起こります。 股関節の倒立と転子前方への傾斜という複合的なストレスを受け.股関節の倒立変形や転子を支点とした転子蝶骨折.あるいは腸腰筋の急激な収縮による転子剥離骨折が発生するのです。 斜角骨の骨はもろいので.粉砕骨折することが多い。
診断名
診断ポイントの概要
患者は高齢者が多く.受傷後.股関節に痛みがあり.立ったり歩いたりすることができない。 下肢の短縮と外旋変形が明らかで.非脱臼性の挿入骨折や変位の少ない安定骨折の場合.上記の症状は軽度である。 診察では.患部である大転子部が隆起し.局所的な腫脹と打撲が認められ.局所的な圧迫痛が明らかである。 踵を打診すると.患部に強い痛みを感じることが多い。 一般に大腿骨頚部骨折よりも転子間骨折の方が局所の痛みと腫れが顕著で.前者は大転子に.後者は鼠径靭帯の中間点直下に圧痛点が多く見られます。 診断は多くの場合.X線検査で確認され.X線写真に基づいて病期分類が行われます。
ステージング
骨折の部位.骨折線の形状や方向.骨折片の数などによって様々な分類がありますが.Evansが提唱し.広く用いられている病期分類は.安定骨折と不安定骨折によるもので.（図1）不安定骨折は解剖学的あるいは解剖学的下の整復により安定化できるものと安定化の再開が困難なものとに分類され.不安定骨折は整復困難なものと整復困難なものとに分けられます。 EvansのI型骨折では.骨折線は小転子から上方外側に伸び.II型背斜骨折では骨折線の大部分が小転子から外側に伸び.内転筋に引っ張られて大腿骨茎が内側に変位する傾向があります。
図1 Evansによる転子間骨折の類型化
北京軍総病院では.転子間骨折を前転子骨折と後転子骨折の2つに大別しています。
転子間骨折の1つに.骨折線が転子間線とほぼ平行に走行する平行転子間骨折があります。 大転子頂点上またはそのやや下から始まり.斜め内側下方に移動し.小転子頂点またはそのやや下方に至ります。
I型：骨折の変位がなく.転子間骨折に続く安定した骨折である。
II型：骨折線が小転子上縁に達し.骨皮質が陥没していてもいなくてもよく.骨折が転位して倒置する。
IIIA型：小転子骨折が遊離骨片となり.転子間骨折が転位し.転位変形がある。
IIIB型：転子間骨折がより大きな転子間骨折を伴って独立した骨折塊となる。
Type IV：転子間骨折に加え.大転子骨折と小転子骨折がそれぞれ別の骨折片となり.さらに粉砕骨折となることもある。
Type II: 破断線が転子間線と反対方向に走る.つまり骨折線が大転子の下から小転子の上まで斜め内上方に走るもので.遊離骨片になることもあります。 また.骨折線が大転子.小転子の下を通り.横ずれ.斜め.ギザギザになり.さらに転子下骨折として軽度の粉砕を伴うこともあります。
上記の骨折のうち.Ⅰ型とⅡ型は小中扁平上縁の骨皮質の圧痕がなく.骨折の変位や股関節の転位変形も大きくなく.股関節転位の発生率が低い安定した骨折である。 タイプIIでは.小・中斜角骨上縁の皮質圧痕を有するもの.タイプIIIA.IIIB.タイプIV.タイプII骨折では.変位や股関節の反転変形が多く発生し不安定で.特にタイプIIIAとタイプIVの股関節反転骨折は発生率が最も高く重症で.転子間骨折の約80％を占め.そのうち不安定骨折が大部分を占めています。 北京軍区総合病院第1グループにおける転子間骨折169例のうち.後転子骨折が21例（12.4%）.転子部骨折が148例（87.6%）で.後者のうちI型14例.II型36例.IIIA型53例.IIIB型69例.IV型36例.90%が不安定骨折であった。
図2 転子間骨折の骨折形態
タイプI.II.IIIA.IIIB.IVはcis-columbar intertrochanteric fractureである。
合併症
転子間骨折の発症年齢は大腿骨頚部骨折より7～8歳高く.合併症も多く.術後死亡率は5～30％である。 その主な理由は.平均年齢約76歳の転子間骨折患者は健康状態が悪く.合併症も多いためで.例えば王福権は.転子間骨折106例のうち.3つ以上の併存疾患がある症例が40例（38％）あり.主な併存疾患は心疾患.次いで糖尿病.脳血管疾患で.麻酔や手術.術後の管理が困難なことを報告しています。
1.予防法 手術の適応を厳格にマスターし.以下の基準で手術を選択する必要がある。
(1) 心機能 心筋梗塞.3ヶ月以上安定.心不全.6ヶ月以上安定 (3) 重篤な不整脈なし.不整脈＜6回/分 (4) 受傷前の二階を歩けること。
(2) 肺機能：①息止め時間30秒以上.②吹き流し距離50cm以上.③咳.喘息.息切れがない.④動脈血ガス.PO2＞60mmHg.PCO2＞45mmHg.FVT1＜70％。
(3) 高血圧症：血圧160/90mmHg未満.脳虚血.脳塞栓症で6ヶ月以上安定している場合。
(4) 腎機能：尿蛋白＜++.尿量1ml/(kg・h)以上.BUN＜80mmol/L。
(5)肝機能トランスアミナーゼが正常値の1倍以下であること。
(6) 糖尿病：空腹時血糖値8.0mmol/L未満 この基準は通常.手術に成功することができます。
(7) 内固定術はより低侵襲な手術と経皮的針刺し術を選択する。
[治療の概要】をご覧ください。］
外科的治療
1.適応症 安定・不安定骨折.高齢.明らかな手術の禁忌がない場合.手術の目的である.患者の早期離床と合併症の軽減を可能にするものです。 また.若い患者さんでは.良好なリポジショニングを実現するために.手術も選択肢のひとつとなります。
2.手術の方法
(1) 大腿骨転子間骨折の整復術
リセット基準：前後方向の画像で内側皮質骨との良好な接触が確認でき.側面方向のX線で後側皮質骨との良好な接触が確認できること。
リセット法：まず徒手整復を試み.麻酔後.骨折専用牽引ベッドに乗せ.フットブレースで下肢をしっかり固定し.下肢の長軸に沿ってやや外側のブースで牽引します。 内側や後方に亀裂や重なりがある場合は.患肢の牽引や内旋・外旋をさらに調整することで標準的な再配置を行うことができます。 遠位端が後傾した粉砕骨折の場合.整復はより困難な場合があり.必要に応じて切開し.ボーンホルダーを用いて遠位端を持ち上げて矯正しています。
(2) 大腿骨転子間骨折の内固定術
(1) 原則：安定した内固定があり.その程度は骨粗鬆症の程度.骨折の種類.内固定法の選択.術後の患肢の体重負荷に依存する。
(2) 内固定術の種類と評価
(2) 内固定術の種類と評価
タイプ1：釘板式：ジュエットの釘板や加圧式スライドスクリューが代表的なものです。
A. ジュエットプレート：プレートは釘と結合され.首の幹の角度が固定されています（90°~135°）.この固定釘とプレートは一体化されており.高い曲げ強度があります。 欠点：a.大腿骨内側皮質が潰れて不安定な場合.爪とプレートの結合部に応力が集中し.長時間の疲労でプレートが曲がったり折れたりしやすい.b.骨折治癒時.骨折端が埋め込まれると.静・動圧縮がないため爪先端が大腿骨頭を貫通したり緩んだりして股関節が内側へ向く.c.ネックステム角が決まっているので前傾角度が大きく.角度プレートのウイングの一部分が大腿骨ネック前部を突き抜け.前傾角度が小さく.角度プレートのウイングは大腿骨ネック前部を突き抜けるなど操作に困難がある.等であり.このため大腿骨内側皮質は.大腸骨頚椎を形成する。 前傾角が小さいと.アングルプレートウイングの一部が大腿骨頚部後面を貫通する。 d. アングルプレートウイングの前傾角が正しくても.アングルプレートが大腿骨ステムの前方または後方の中央に位置しており.これもアングルプレートウイングの首から突き出す原因となる。 挿入時にプレートの内側軸が回転し.プレートテールが大腿骨ステムと平行にならないため.プレートが大腿骨ステムに固定されない。
B. Pressurised Slip Screw (DHS, CHS, Richard nail) (Fig. 3): トリプルウィングネイルの代わりに.ネイルの近位端に粗いネジ山.遠位端にスライド溝を持つ太いネジを使用し.側板は粗いネジがスライドできるスリーブを持つプレートに置き換えます。 スリーブスチール・プレートは.ネックステムアングルのサイズが異なる。 内固定器の構造上.スライドスクリューとラテラルスチールプレートが骨折の遠位端と近位端を高い曲げ強度でしっかりと固定し.骨折端間のインレー圧と内側の安定性の回復を可能にする。 a. 構造的に回転防止効果がなく.一部の著者は回転防止強度を3.3kgと確認しており.効果的に骨折端の回転変位を防止できない。 b. 手術中の切開が大きく.出血が多く.手術時間が長い。 c. 骨粗鬆症患者において.ネジが外頭上にある場合.ネジは外上大骨頭から切り出される傾向がある。
TamesとHatterは.過去20年間で10以上の文献を検討し.爪板型固定大腿骨転子間骨折.内固定失敗率の発生.15.9％の安定骨折.5％〜21％の不安定骨折.Jensonら（1980）.転子間骨折の内固定治療1071例の4種類と.内固定失敗の様々：ジュエット爪板が釘曲げ.骨折を発生させた。 骨折の発生率は28.5％，股関節の反転は42.1％であり，圧縮スライドスクリューでは，頭部の切断が発生し，寛骨臼への侵入や頭部貫通は6％，股関節の反転は6％であった．
カテゴリー3：複数のSearleピンまたは中空ネジ固定。
a. 複数のSearleのピン：直径3.5mmのSearleのピン4本は.下の2本は大腿骨外側大転子頂点下13～14cmから.内側大転子モーメントを通り.大腿骨頭の圧力骨梁に入り.頭の下0.5cmで終わり.他の2本は大転子底部下0.5cmから大腿骨頭の圧力骨梁に入り.4本は頭の中央で外側大転子の点からひし形に入り.頭の中央にある。 4本の針の刺入部は.大腿骨外側皮質において前方および後方に交差するように.ひし形下に配置されています（図5）。
この方法は，圧縮，屈曲，回転に強く，固定が良好であることが特徴である。当院では，様々なI型転子間骨折の80例に複数のS. ピンを用いて固定し，術後2～3週間で83.7％が原位置で治癒し，治癒不能や内固定不全はなかったと報告している。その欠点は，ピンが後退しやすく，その理由は4本のピン固定後，体重負荷時にピボットポイントに近いためか，必ず1本のピンが存在し，また セルフロック角度が小さい.あるいは骨粗鬆症で力が大きいため.4本のピンのうち1本が後退しやすく.滑液包炎になりやすい。
bの中空ネジ：代わりに3 6.4ミリメートル中空ネジで今より.複数の針の後退の針の欠点を克服するために。 骨折の治癒が早い。北京軍総病院で様々なタイプの骨折200例を治療したが.90％はその場で治癒し.非治癒と股関節の反転はなかった。変位治癒の10％は.技術的に骨折の再配置が不十分で.針位置の分布が悪いことが原因であった。