しかし.壊死した大腿骨頭の崩壊や変形性関節症の発症を回避することは難しく.大腿骨頭を温存する機会は失われてしまいます。 現在.ステージング（FicatステージングやARCOステージングなど）によると.早期（大腿骨頭崩壊前）にのみ.大腿骨頭が崩壊するのを防ぐ機会があると言われています。 そのため.大腿骨頭壊死の早期発見・診断が.治療や予後にとって非常に重要な意味を持ちます。
I. 臨床的特徴
大腿骨頭壊死は.一般に発症が緩やかで.初期には明らかな臨床症状がないことが多い。 痛みは最も一般的な臨床症状である。 主に鼠径部の痛みとして現れ.大腿部の前面または内側に放散する。 この痛みは.突然激しくなることもありますが.ほとんどは.徐々に悪化する非重症の股関節痛です。
股関節痛の患者さんには.慎重な病歴の聴取が必要です。 これには.ホルモンの使用歴.飲酒歴.外傷歴などを含める必要があります。 減圧症やヘモグロビン血症など.大腿骨頭壊死のまれな原因も考慮する必要があります。
グルココルチコイドの使用は.大腿骨頭虚血性壊死の重要な原因である。 虚血性壊死の発症時期とホルモン剤の使用期間や使用量との関係は不明であり.数ヶ月から数年単位で変動するため.患者さんにホルモン剤の使用歴をよく聞いておくことが重要です。 患者さんがホルモン剤を使用したことに気づかないこともあるので.規制のない施設で薬物治療を受けた患者さんには.ホルモン剤の使用を疑う必要があります。
長期の大量飲酒も大腿骨頭壊死の原因としてよく知られており.これらの患者の多くは成人男性である。
また.減圧症.ヘモグロビン異常症.LCPDなどの全身疾患も大腿骨頭壊死につながることがあります。 これらの疾患を持つ患者さんは大腿骨頭壊死のリスクが高いので.股関節の症状に気をつけ.最善の治療を逃さないよう定期的に検診を受けることをお勧めします。
股関節の痛みや下肢の痛みを訴える患者さんには.入念な検査が重要です。 腰椎疾患.膝関節疾患.腹腔内疾患を除いては.まず痛みの原因を特定する必要があります。 そのため.検査は股関節だけにとどまらず.総合的に行う必要があります。 最も重要な陽性徴候は.4ウェイテストが陽性であることと.過度の回転時に痛みを感じることである。 鼠径部に圧迫痛があることもあります。
患者が股関節の痛みを訴え.病歴に素因があり.身体検査で股関節の動きの制限が見られる場合は.この病気の存在を強く疑って適切な検査を行う必要があります。 大腿骨頭壊死の早期診断のための主な検査は.X線.CT.MRI.骨スキャン.血管造影などの画像検査です。
II.X線検査。
X線検査は.大腿骨頭壊死の早期診断に有効な手段ではありませんが.経済的で簡便であり.大腿骨頭壊死の重要な検査手段であり.治療方法の選択のみならず.病状の経過観察に欠くことのできない役割を担っています。 診断を良くするために.オルソパントモグラフとフロッグフィルムの両方を撮影したり.下肢牽引X線撮影で軟骨下骨分離帯に陰圧をかけ.「クレセントサイン」をはっきりさせることもあります。 大腿骨頭壊死の代表的なレントゲンは「三日月サイン」と呼ばれる大腿骨頭倒壊のサインで.通常.患者の病状の進行は避けられないと言われています。 大腿骨頭壊死の初期のX線写真では.大腿骨頭の体重がかかる部分の骨密度が増加し.その周りをラメラ状の低密度陰影が取り囲んでおり.壊死の修復の過程でクリーピング・リプレイスメントが起こっていることを示す.骨梁の配列異常.例えば正常な骨梁のテンションラインやプレッシャーラインがぼやけたり消失したりもする.などの変化がみられます。 進行すると.嚢胞性変化.硬化部.海綿状構造の破壊.大腿骨頭の形状の変化.崩壊.関節面の骨の冗長性の形成.隙間の狭小化などが見られます。
コンピュータ断層撮影（CT）。
CT.特に高解像度CTは.大腿骨頭壊死の診断においてX線よりも優れており.大腿骨頭壊死の部位と範囲をより明確に示すことができ.小さな海綿体変化を正確に示すことができ.軟骨下骨の崩壊を早期に発見することに特徴があり.大腿骨頭壊死の診断において最も重要な手段の一つとなっています。 しかし.CTはあくまでもX線画像であるため.大腿骨頭壊死の早期診断には限界があります。 初期の骨壊死のCT上の最も重要な症状は.大腿骨頭の体重がかかる部分に星形の海綿骨構造が見られる「スターサイン」で.これは微小骨折と海綿骨の修復の兆候である。
1996年.Frobergは.骨壊死のCT表示について.以下のステージング基準を提唱した。
ステージ0：正常
ステージ1：海綿状星型構造の粗大化.歪み.高密度硬化および/または骨粗鬆症の斑点状の領域。
Stage 2: 斑状の骨硬化と海綿状星状体構造の消失を伴う嚢胞性半透明領域。
ステージ3：ステージ2の上に軽度の骨片と関節面のわずかな崩壊を伴う三日月状徴候がある。
ステージ4：著しい骨片化と関節面の崩壊により.大腿骨頭の完全性が失われた状態。
ステージ5：大腿骨頭の肥大変形.臼蓋リムの過形成.関節腔の狭窄を併せ持つ。
IV.磁気共鳴画像（MRI）。
MRIは.大腿骨頭壊死の検査と診断のための「ゴールドスタンダード」となっています。 MRIは.骨壊死のリスクが高い無症状の患者を効果的にスクリーニングすることができます。 619股関節）は.重大な股関節の症状を呈さなかったが.そのうち100股関節はMRIで大腿骨頭壊死の症状を示し.股関節痛を呈した43人中11人はMRIで大腿骨頭壊死を示した。
早期の骨壊死は.一般的にMRIではT1強調画像で中信号または低信号.T2強調画像で高信号の領域として観察されます。 病気が進行すると.T2強調画像で壊死部の周囲に低信号の円.その中に高信号の円が現れる “ダブルラインサイン “が出現します。 進行性骨壊死では.T1強調画像.T2強調画像ともに壊死部は低輝度である。
MRIは.大腿骨頭壊死の程度を正確に評価できる点でも重要です。 Bassounas AEらの研究では.MRIを使用して大腿骨頭の壊死部分の体積を評価することは.臨床治療選択の良い指針になることが示されています。
ネクローシスの程度を測定する方法はいくつあるのですか？
1984年にSteinbergが推奨した方法のひとつで.T1強調画像上の異常部位を直接利用して.大腿骨頭全体に占める壊死の割合を求め.15％未満.15～30％.30％以上に分類している。
もう一つの方法は.「壊死領域指数」を用いて壊死の程度を判定するもので.これはMRIで中央冠状面および中央矢状面においてそれぞれ「壊死弧天使」.すなわち大腿骨頭の中心から壊死領域の端までの弧を算出し.それぞれA.Bとラベル付けするものである。 そして.A値とB値から壊死の程度を算出する。 この方法は壊死の範囲を過小評価する可能性があり.壊死の範囲が最も大きいMRI画像でA値とB値を計算するように修正された。
近年.大腿骨頭壊死の早期診断には.dynamic MRIがより有効であることが報告されている。Kaushik Aらは.大腿骨頚部骨折患者30人（31股関節）についてdynamic MRIを用いて検討し.画像所見と大腿骨頭への血液供給の変化に大きな相関が得られたと述べている。 壊死は.大腿骨頭への血液供給に基づいて48時間以内に予測することができる。
V. 骨スキャン.骨スキャンは機能的な検査です。 骨組織に取り込まれた放射性テクネチウム99mの量によって.骨組織の血流や代謝を反映する。 放射性核種を用いた骨スキャンは.骨代謝の異常に敏感であり.早期の大腿骨頭壊死の診断に非常に高い感度を有しています。 しかし.骨シンチは非特異的な検査であり.様々な疾患（腫瘍など）が大腿骨頭部に放射能濃度をもたらす可能性があるため.診断には慎重に鑑別する必要があります。
早期骨壊死は.一般的に骨スキャンで.軟骨下骨壊死部に核種取り込みの低下を表す低信号領域「コールドゾーン」として認められ.ステージIの骨壊死の兆候である。 ホットゾーン」は.混雑に応じた高信号の領域で.核種の取り込みが増加していることを表しています。
近年.骨シンチグラフィーは.早期骨壊死患者の崩壊の予測因子として用いられている。 Sedonja Lら[8]は.骨壊死の特定の段階におけるトレーサの取り込みが異なり.トレーサの共同体が増加すれば.壊死した大腿骨頭の崩壊の可能性が高くなると予測することを示した。
骨スキャンに加え.SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography）により.骨壊死の診断の感度が大幅に向上します。
骨壊死の診断において.X線写真.CT.MRI.骨シンチを比較すると.CTとMRIは病変の範囲を評価するのに最適な手段ですが.骨シンチは早期診断に最も感度が高い方法です。
VI.血行動態の検査。 X線所見が正常で.臨床症状のない患者さんでは.骨血行動態検査が初期の大腿骨頭壊死の診断に役立ちます。 大腿骨頭壊死の可能性は.一般に.基礎となる骨盤内圧が4.0kPa以上.圧力試験が1.3kPa以上.造影剤の充填または保持が不十分な場合に考慮する必要があります。 なお.血行動態検査は早期診断にのみ適しており.病気が進行して関節軟骨が破壊され.骨と関節腔がつながって骨内圧が低下した状態では正確な検査ができないこと.さらに侵襲的な検査であるため一般に臨床ではあまり使用されていないことに留意する必要があります。
VII.動脈造影 一般に.大腿骨頭の無菌性壊死の主な原因は.大腿骨頭の血液供給の損傷であると考えられています。 動脈造影で見られる動脈の異常な変化は.大腿骨頭の無菌性壊死の早期診断の基礎となります。 動脈造影は股関節と大腿骨頭への血液供給を明確に示すことができます。 大腿骨頭への血液供給における一般的な異常は.内転子大腿動脈の主幹の腫脹および肥厚または完全不顕性.歪み.変形.狭窄.中断.総縁または完全不顕性.上部支持帯動脈の歪み.変形.薄化.中断または完全不顕性.外転子大腿動脈上昇枝の縮小または増大.大腿骨頭. 頸部の血管の形.密度.範囲の異なる実質的な染色；壊死部周辺の細動脈の再灌流；側副血行の増加.一般に閉塞した動脈の枝.上・下臀部動脈または外回転大腿動脈と内回転大腿動脈の吻合；静脈還流の遅れ.停滞.より一般的には内回転大腿静脈による。
関節鏡検査 関節鏡は.診断方法であると同時に.低侵襲な外科的治療法でもあります。 大腿骨頭壊死に対しては.関節鏡で大腿骨頭の関節面を直接観察することができ.大腿骨頭壊死の崩壊や変形性関節症の出現前に滑膜剥離などの大腿骨頭温存のための外科的処置が可能である。 しかし.大腿骨頭壊死の早期診断に関節鏡検査はあまり意味がありません。 大腿骨頭壊死の一般的な関節鏡の症状は以下の通りです。
1.滑膜の変化 滑膜のうっ血.腫脹.過形成は.関節鏡手術のほぼすべての段階で認められ.痛みの原因や関節鏡手術の有効性を左右する重要な因子となる可能性があります。
2.軟骨の変化.初期の軟骨の外観とテクスチャは正常であり.後半体重負荷領域の軟骨は軟化.亀裂.触診がうつ病.軟骨大壊死剥離は大腿骨頭表面軟骨の欠陥につながる表示されます。
3.軟骨下骨.高度な壊死領域軟骨下骨亀裂形成.関節軟骨と軟骨下骨分離; X線 “三日月記号 “は.反射の間に体重ベアリングエリア軟骨下壊死骨分離に見られる; 軟骨下骨壊死.崩壊.断片化.露出など.そこに効果のない修理肉芽組織.壊死骨表面硬化ラフかもしれません; 。 関節腔が狭くなり.股関節に変形性関節症様の変化が見られる。
大腿骨頭壊死症の早期診断は.臨床症状や様々な補助的検査と合わせて検討する必要があります。 大腿骨頭壊死の初期には.大腿骨頭虚血性壊死の診断に至ることが困難な場合がある。 大腿骨頭壊死が疑われる患者に遭遇した場合は.可能な限りMRIおよび骨スキャンで確認または除外所見を得る必要がある。 また.誤診や診断漏れを防ぐため.他の疾患（外傷性関節炎.変形性関節症を伴う先天性臼蓋形成不全など）と臨床的に慎重に鑑別する必要があります。 早期診断は.行うべき治療を決定する重要な要素であり.考慮する必要があります。