深部静脈血栓症（DVT）は.主に下肢の深部静脈で血液が異常に凝固して起こる疾患で.肺塞栓症を引き起こすことがあり.総称して静脈血栓塞栓症と呼ばれています。 DVTは一般的な疾患であり.主な影響は肺塞栓症やDVT後症候群で.重症化すると死に至ることもあり.QOLに大きな影響を及ぼします。 中国では.DVTの診断と治療が統一されておらず.効果に大きな差があります。 中国におけるDVTの診断.治療.予防を改善するために.DVTの診断と治療に関するガイドラインを作成しました。
(I) 疫学とリスクファクター
DVTの主な原因は.静脈接合部の損傷.血流の低下.血液の凝固性亢進などです。 危険因子には.表1に示すように一次因子と二次因子があります。 DVTは.大手術や外傷後.長期のベッドレスト.手足のブレーキ.進行した腫瘍のある患者.重要な家族歴を持つ患者に最もよくみられます。
DVTの危険因子
一次要因二次要因.アンチトロンビン欠損症.先天性異常フィブリノゲン血症.トロンボモジュリン.高ホモシステイン血症.抗カルジオリピン抗体.フィブリノゲン活性化阻害剤過剰.プロトロンビン20210A遺伝子変異.プロテインC欠損.V因子ライデン突然変異（活性化プロテインC耐性）.フィブリノゲン フィブリノゲン異常症.プロテインS欠乏症.Ⅻ因子欠乏症 傷病・骨折.脳卒中.高齢.中心静脈カニュレーション.下肢静脈不全.喫煙.妊娠・産後.クローン病.ネフローゼ症候群.血液凝固異常（赤沈.ワルデンストーム・マクログロブリン血症）血小板異常.手術.ブレーキ.悪性腫瘍に対する化学療法.肥満症.心不全 長距離旅行経口避妊薬.ループスアンチコアグラント.人工材料表面。
(ii) DVTの臨床症状
1.症状：患肢の腫脹・疼痛.活動により増悪.患肢の挙上により改善。 時には発熱や心拍の速さが見られることもあります。
2.徴候：遠位四肢または四肢全体の腫脹が主な特徴である。 皮膚はほとんど正常か軽度の打撲傷である。 動脈が侵されると.遠位動脈の脈動が弱くなったり.なくなったりすることがあります。 血栓が下腿の筋叢に発生した場合.血栓部位の圧迫痛を認めることがある（Homans’ sign と Neuhof’s sign が陽性となる）。
ホーマンズサイン：患肢を伸展させ足関節を背屈させると.腓腹筋やヒラメ筋の受動的な牽引によりふくらはぎ筋内の病静脈が刺激され.ふくらはぎ深部の筋肉に痛みを生じ.陽性となります。
Neuhofs sign（＝腓腹筋圧迫テスト）：ふくらはぎの筋肉内の病静脈を刺激して.ふくらはぎの筋肉に深い痛みを生じさせると陽性となります。
その後の血栓症は機械化され.表在性静脈瘤.色素沈着.潰瘍.腫脹などの静脈不全を残すことが多く.血栓症後症候群（PTS）として知られています。
血栓が外れると.肺塞栓症の症状が現れることがあります。
(iii) DVTの診断
I. DVTの付帯検査。
1.インピーダンスボリュームトレース測定：症候性近位型DVTに対して高い感度と特異性を有し.操作が簡単で安価である。 しかし.無症候性DVTに対しては感度が低く.陽性率も低い。
2.血漿中Dダイマー測定法：酵素免疫測定法（ELISA）により検出され.高感度（99％以上）である。 急性期DVTでは.500μg/L以上のDダイマーが重要な基準値となります。 術後間もない時期にDダイマーが陽性になることがほとんどであるため.DVTの診断や鑑別診断にはあまり意味がありませんが.術前のDVTのリスクが高い患者のスクリーニングには使用することが可能です。 また.腫瘍.炎症.感染.壊死など多くのフィブリン産生疾患ではDダイマーが500以上となることがあるため.静脈血栓塞栓症の診断には特異的なものではありません
80歳以上の高齢者では.この検査の特異性は低く.これらのグループには使用しない方がよいでしょう。
3.カラードップラー超音波探査：高い感度と精度を持ち.非侵襲的であり.患者のスクリーニングとモニタリングに適しています。 慎重な非侵襲的血管超音波検査により.感度を最大93％～97％.特異度を94％～99％に維持することができます。 疑いが強い人は.ネガティブであれば毎日見直す必要があります。 血栓性好発因子の有無と合わせて.超音波検査を行う前に患者をDVTの可能性が高い.中程度.低いに分類することができます。 2回連続して超音波検査が陰性の場合.可能性の低い患者には臨床経過観察.中・高度の患者には抗凝固療法.高発生率群の患者には2回目の検査でも陰性であれば静脈造影を検討する。
4.放射性核種による血管造影：下肢の深部静脈流や血栓の核種濃度の上昇を利用して.スキャンによって可視化するもので.DVTの診断に有用な非侵襲的検査です。
5.スパイラルCT静脈撮影（Computedtom-venography, CTV）：近年登場したDVTの新しい診断方法で.腹部.骨盤.下肢の深部静脈を同時に検査することができる。
6.血管造影：DVT診断の「ゴールドスタンダード」です。
(iv) DVTの治療
I. 初期DVTの治療
抗凝固療法は静脈血栓塞栓症の標準的な治療法であり.血栓の拡大を抑制し.肺塞栓症の発症や死亡率.再発を低減することが多くの無作為化比較試験で示されています。DVTの早期抗凝固には.低分子ヘパリンとヘパリン（プレーンヘパリン.以下同じ）の皮下投与が可能です。
ビタミンK拮抗薬の併用は.必要に応じて治療初日から開始し.INRが安定し2.0を超えたらヘパリンを中止することが可能です。
ヘパリン常備薬の塗布
ヘパリンの投与量は個人差が大きいため.ヘパリンの静脈内投与は有効性と安全性を確認しながら行う必要があります。 現在.一般的に用いられているモニタリングは活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）です。 ヘパリンの治療効果は.抗凝固前の1.5～2.5倍でできるだけ早く達成し維持することが望ましいとされています。 しかし.aPTTは必ずしも血漿中のヘパリン濃度やヘパリンの抗血栓活性を確実に反映するものではありません。 この検査室では.血漿ヘパリン濃度0.3〜0.7IU/mLに相当するアミド加水分解法で測定した抗 factor x 活性をもとに.aPTTの治療域を決定することが可能である。 投与量の調整は.病院でのヘパリン濃度の直接測定が可能な場合.ヘパリン抵抗性患者でaPTTが治療域に達せず.1日に高用量のヘパリンを必要とする場合.抗Xa因子の定量に基づいてヘパリンの投与量を調整することが可能である。 ヘパリンの間欠静注は.連続静注に比べ出血のリスクが高い。 DVT治療におけるヘパリンの使用法（参考）：ヘパリンの開始用量は6,250Uを1回投与し.その後aPTTの結果に応じてヘパリンの投与量を調節することができます。
推薦の言葉
客観的にDVTと診断された患者には.低分子ヘパリンの皮下投与.または静脈内投与と皮下投与が推奨されます。
臨床的にDVTが強く疑われる患者さんでは.禁忌でなければ結果を待つ間.抗凝固療法を考慮することができます。
治療初日からビタミンK拮抗薬と低分子ヘパリンまたはヘパリンの併用が推奨され.INR2.0を超えたらヘパリンを中止することになっています。 ヘパリン皮下投与は.急性 DVT 患者においてヘパリン静脈内投与に代わる治療法として使用することができます。
低分子ヘパリンの応用
低分子ヘパリンはヘパリンに比べ.薬物動態や生物学的効果の予測性が高い。 ヘパリン皮下投与は.体重に応じた投与量で1日1～2回投与すれば.ほとんどの患者で検査値のモニタリングは必要ありません。 腎機能不全の方.妊婦の方は注意してご使用ください。 最近の研究では.低分子ヘパリンと通常のヘパリンの間で.静脈血栓症.肺塞栓症.出血の再発のリスクに統計的に有意な差はないことが示されています。 悪性腫瘍の患者では.ヘパリンよりも低分子ヘパリンの方が生存率が高い。 低分子ヘパリンの種類によって.安全性や有効性に大きな差はありませんでした。 低分子ヘパリンの有効性とリスクは.ヘパリンと同等であった。 低分子ヘパリンの主な利点は.投与が容易であることと.そのほとんどがモニタリングの必要がないことです。
推薦の言葉
急性 DVT 患者には.低分子ヘパリンを 12 時間おきに皮下投与することが推奨されます。
重篤な腎不全の患者にはヘパリンの静脈内投与が推奨され.低分子ヘパリンは慎重に検討されるべきです。
血栓溶解療法
DVT患者に対する治療法として.静脈血栓を溶解し.血管の閉塞を速やかに改善する血栓溶解剤の使用が理論的に認められています。 早期の血栓溶解療法は有効ですが.血栓溶解療法は出血のリスクを高める可能性があります。 血栓溶解剤による早期のDVT治療がPTSの発生をどの程度抑えることができるかは不明です。
推薦の言葉
急性期の重症腸骨大腿静脈血栓症に対しては.適切な抗凝固療法を行った上で.血栓溶解療法を検討することがあります。
カテーテルによる血栓溶解療法
カテーテルによる血栓溶解療法は.全身性血栓溶解療法と比較していくつかの利点があるが.カテーテルによる血栓溶解療法と局所および全身性出血との関連性が報告されており.患者に適用する前に従来の抗凝固療法と比較して慎重に有益性と危険性を評価することが必要である。 全身およびカテーテルによる血栓溶解療法の国内対照臨床試験があり.配置型血栓溶解療法は従来の薬物療法に比べ.有意に有効で.治療期間が短く.合併症も少ないと結論づけています。 局所血栓溶解剤の使用を支持する症例が少数ながら報告されている。 中国では十分なエビデンスに基づく医学的根拠がないため.カテーテルによる血栓溶解療法の適応はまだ厳密に管理する必要があります。
推薦の言葉
カテーテルによる血栓溶解療法は.より重症の腸骨大腿静脈血栓症患者など.特定の選択的な患者に限定することが推奨されます。
外科的血栓除去術
外科的静脈血栓除去術は.主に初期の近位型DVTに使用され.外科的血栓除去術の通常の合併症は血栓の再発です。 しかし.PTSや開存率などの長期的な有効性については.まだ不明な点が多い。 そのため.ある種の重症の腸骨大腿静脈血栓症や大腿チアノーゼなど.重症の患者さんに検討されることがあります。 外科的手術と非外科的手術の国内臨床無作為化比較試験は行われていません。 手術が血栓後症候群の発生を抑えるのに有効であることを示す臨床対照試験がある。 海外ではごく少数の無作為化比較臨床試験の結果から.手術が肺塞栓症や早期血栓症の再発を抑制し.弁機能の長期的な予後も良好であることが確認されています。 長期的なアウトカムについては.現状では観察例が大半を占めています。
推薦の言葉
より重症の腸骨大腿静脈血栓症など.特定の待機患者には塞栓術を検討することがあります。
下大静脈フィルター
下大静脈フィルターは.肺塞栓症の予防と発症の抑制に効果があります。 下大静脈フィルターの適応は.抗凝固療法に禁忌または合併症を有する近位型DVT患者.十分な抗凝固療法を行っても血栓塞栓症の再発.ヘパリン起因性血小板減少症候群.肺高血圧と組み合わせた肺塞栓症の再発.外科的肺動脈血栓切除術および内皮剥離術時の同時適用.などです。 抗凝固療法を行った上で下大静脈フィルターを装着すると.肺塞栓症の発生率は低下するが.初発VTE患者の早期および後期の生存率は改善しない。 しかし.フィルターを装着した患者さんでは.時間の経過とともにDVTの再発が高くなる傾向があります。 海外のデータでは.十分な抗凝固療法を行った場合.致死的な肺塞栓症の発生率は1％未満となることが示されています。 そのため.下大静脈フィルターは.肺塞栓症のリスクが高い患者さんに適応されます。
推薦の言葉
DVTのほとんどの患者さんには.大静脈フィルターの使用は日常的な処置としては推奨されません。
抗凝固療法の禁忌または合併症を有する患者.あるいは十分な抗凝固療法にもかかわらず血栓塞栓症を再発した患者には.下大静脈フィルターの設置が推奨される。
ポスチュラルセラピー
初期のDVTでは.血栓溶解や肺塞栓を防ぐために.抗凝固療法と併用して厳重なベッドレスト期間を設けることが推奨されます。 しかし.慢性的なDVTの患者さんでは.痛みや腫れはベッドでの安静よりも運動や脚の圧迫によって有意に早く治まります。 そのため.厳密には安静が必要ではありません。
推薦の言葉
初期のDVTの患者さんには.患肢を高くしてベッドで安静にすることが推奨されます。
II. DVTの長期治療
DVT患者は.症候性血栓症および／または静脈血栓性イベントの再発を防ぐために.長期の抗凝固療法を必要とします（15～50％）。
長期抗凝固療法中の患者さんに対する最適な治療方針は.観察に基づき通常5つのクラスに分類することができます。 (1)一過性の危険因子による初発DVT.(2)がんと初発DVT.(3)初発自然発症DVT（危険因子がわかっていない状態で起こるDVTと定義）. (4) プロトロンビン遺伝子および血栓塞栓再発のリスク上昇に関連する予後マーカー（抗凝固第三因子.プロテインCまたはプロテインS欠損を含む）のある初発DVT。 III.プロテインCまたはプロテインSの欠乏.第V因子などのプロトロンビン遺伝子の変異
ライデンまたはプロトロンビン20210変異）.抗リン脂質抗体.ホモシステイン血症.第VIII因子正常値の90％以上の患者.または繰り返し超音波検査で確認される持続的な残存血栓.（5）DVTの再発多発（VTEを2回以上発症している）。
DVTの長期治療におけるビタミンK拮抗薬
ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬の用量を調整することは.VTE再発予防に非常に効果的です。 ビタミンK拮抗薬の抗凝固作用の検査基準は.プロトロンビン時間とINRです。
抗凝固剤強度
ビタミンK拮抗薬による抗凝固療法の強さは.海外のランダム化試験で確認されています。 低標準強度(INR)
1.5-1.9）は効果がなく.併発する出血の発生を抑制することはできません。 そのため.高強度ワルファリン療法（INR
3.1-4.0）では.抗血栓療法の治療成績は改善されなかった。 また.高強度治療は.重篤な出血の臨床的リスクが高い（20％）ことが示されています。 全国的にはごく一部の観測結果しか報告されておらず.確実な証拠は不足しています。
推薦の言葉
ビタミンK拮抗薬は.治療期間中.INRを2.0～3.0に維持することが推奨されており.定期的にモニターする必要があります。
長期投与期間
無作為化試験および前向きコホート研究により.一過性の危険因子に起因するDVTの初発患者において.3ヶ月間の治療でVTEの再発を抑制できることが示されています。 原発性DVT患者を対象に.抗凝固療法の期間を1～2年に延長した場合のリスク・ベネフィット比を.従来の3～6ヶ月の治療を受けた対照群と比較した無作為化試験で.延長後の治療はVTE再発の抑制効果が高いが.治療中の出血リスクも増加することが明らかになりました。 原発性DVT患者における抗凝固療法の延長は.そのメリットとデメリットを十分に検討した上で決定する必要があります。
血栓症傾向のある患者は.VTE再発のリスクが高い。 プロテインC.プロテインS.ファクターVなどが含まれます。
Leidenおよびプロトロンビン20210A変異.凝固第VIII因子レベルの上昇.ホモシステインレベルの上昇.抗リン脂質抗体陽性の存在が確認されています。 無作為化試験の層別解析や非無作為化臨床試験の研究により.ワルファリンの投与期間を延長することの有用性が実証されています。
推薦の言葉
ビタミンK拮抗薬は.一過性のリスクによる初回DVTの患者さんには.少なくとも3ヶ月間投与することが推奨されています。
特発性DVTの初発患者には.ビタミンK拮抗薬による少なくとも6ヶ月から12ヶ月以上の抗凝固療法が推奨されます。
DVTを2回以上発症した患者さんには.長期的な治療が推奨されます。
長期抗凝固療法中の患者については.定期的にリスク-ベネフィット評価を行い.治療を継続するかどうかを決定する必要があります。
静脈血栓後症候群(PTS)
静脈血栓症後症候群（PTS）は.静脈血栓症に罹患した患者さんにおける一連の症状および徴候と定義され.PTSの発症率は約20～50％と言われています。 通常.慢性静脈不全に伴うものです。 主な症状は.慢性的な姿勢のむくみ.痛み.局所的な不快感です。 症状の重さは時間の経過とともに変化し.最も重い症状は足首の静脈性潰瘍である。 症状は通常非急性で.治療の必要性は患者さんの自意識の度合いによって判断されます。 PTSに対する着圧ストッキングの有効性は.無作為化試験で確認されています。
静脈血栓症後遺症に対する理学療法
間欠的空気圧迫療法と圧迫ストッキングが症状の軽減に役立つことは.小規模な対照試験でのみ示されています。
おすすめ
PTSによる軽度の下肢浮腫の患者さんには.着圧ストッキングをお勧めします。
PTSによる重度の下肢浮腫の患者さんには.間欠的圧迫療法が推奨されます。
付録：DVTの臨床的ステージ
急性期：発症から7日以内。
亜急性期：発症8日目から30日目（1ヶ月）まで
慢性期：発症から30日以降
本ガイドラインでいう初期段階には.急性期と亜急性期の両方が含まれる