JAAOS：尺骨近位部骨折の治療法 青海大学附属病院整形外科 王濤氏
尺骨近位部骨折の治療は.尺骨の解剖学的構造がより複雑であるため.時に困難な場合があります。 肘関節の解剖学的構造および生体力学的側面に対する理解が深まるにつれ.この傷害の治療法もいくつか新しい進歩を遂げています。 尺骨近位部の解剖学的構造を正常に戻すことができないと.術後の肘の機能に重大な障害をもたらすことが多いため.術前の詳細な評価が不可欠です。 治療法としては.アナトミカルプレート.髄内装置.強力なテンションバンド材などがあります。 骨折の治療には.レントゲン写真とCT画像（3D再構成を含む）を慎重に分析し.最も適切な治療方法を決定する必要があります。 冠状動脈骨折.ホーク骨折.および関連する肘の不安定性はすべて.特定の内固定具の適応に影響する可能性があります。 尺骨近位部の解剖学的詳細と生体力学的特徴に関する深い知識は.その臨床結果を改善するために有益である。 尺骨近位部の背側角化.冠状突起の前内側面の重要性.タカ骨の内側骨折塊など.最近のコンセプトは治療に大きな影響を与えています。
肘関節の解剖学的構造は複雑で.血管や神経など多くの重要な付属器に囲まれているため.肘関節脱臼の治療には特別な困難が伴うことがよくあります。 また.軟部組織の被覆が薄いため.術中の操作や術後の管理に注意する必要があります。 尺骨近位部骨折の整復が悪いと.拘縮.不安定性.外傷後関節炎.機能障害など多くの合併症を引き起こします[1-4]。 多くの骨折は.関節のこわばり.肘の不安定性.外傷後の関節炎などの合併症を減らすために.早期の運動を可能にするために外科的固定が必要です[5]。
解剖学
トロコイド関節である肘は.近位尺側橈尺関節.上腕骨橈尺関節.上腕骨尺側関節の3つの関節で構成されています。 肘関節の安定性は.さまざまな骨構造と周囲の軟部組織の連携に依存します。 烏口突起は.尺骨の軸方向後方への変位を防ぐ骨性バリアとして機能する重要な安定化構造である[6, 7]。 肘関節の外反ストレスに対しては内側側副靭帯.特に前方束が最も支配的な構造であり.尺骨の外側側副靭帯が回旋変位を防止します[3, 8]。 橈骨頭は一般に.外反母趾や後側方回転応力を打ち消すための比較的小さな構造と考えられている[8, 9]。 尺骨茎状突起と冠状突起は大S字ノッチを形成し.上腕骨距骨と関連している。 尺骨近位部の外側にある小さなS状溝は.橈骨頭と関連しており.尺骨近位部の橈骨関節を形成しています。 大S状突起は.鷹の爪と冠状突起を隔てて関節面に横方向の「裸地」があり.裸地以外の関節面はすべてヒアルロン酸軟骨で覆われている[10]。
尺骨近位部の形態は非常に多様であり.特に冠状位と尺位における角度が異なる。 尺骨近位部の矢状面の生理的湾曲は.尺骨近位部背角度（PUDA）として知られている[11, 12]。 PUDAは人口の96%に存在し.個人の左右肘の間に高い相関（r=0.86）がある[11]。 平均的なPUDAは約6°で.通常タカの先端から5cmの遠位に位置します。 PUDAは肘の全関節可動域（ROM）と相互作用し.背側バルガム角が大きいほど肘の伸展終点が著しく低下することが示されています[12]。 Puchweinら[13]は.ホーズ軸と尺骨中軸の交差角である平均尺骨近位バルガム角について調べ.約14°±4°としました。 また.前屈の平均角度は6°±3°であることもわかった。 臨床の場では.外科的治療の指針として健康な肘のX線写真を撮ることが必要です。 これは.尺骨近位部の正常な解剖学的形態.特に個人差が大きいこれらの解剖学的特徴を把握するために有効です[11, 14, 15]。
ホーズが上腕骨遠位部に対して尺骨が前方に移動するのを防ぐ[16, 17]。 上腕三頭筋腱は尺骨鷹の後方の骨表面で終端し.腱組織の深層にある筋層は直接鷹の部分で終端する [18]． 上腕三頭筋.上腕二頭筋.上腕筋を中心とした肘の主要筋の正味の矢状面は.すべて背側を向いている（図1）。 無傷の烏口腕筋は.後方変位と反転応力を打ち消します[19]。 冠状突起は.先端.本体.前内側面.前外側面.隆起した節から構成される[3]。 内側側副靭帯の前部束は.高位結節で終わっている。 上腕筋と前方関節包は.冠状突起の先端から遠位の骨面に付着し.その近位には少量の骨性冠状突起.その上には多量の軟骨が関節包内に位置しています[20]。
図1 肘の筋力の正味のベクトルが背側を向いていることを示す模式図（矢印）。 タカのくちばしは.尺骨が前方にずれないようにするための支えとして機能している（赤線）。 冠状突起は主に尺骨の後方変位を打ち消すとともに.倒立応力に対する支持体として働く（青線）。 また.尺骨近位部には外側尺側側副靭帯（または外側側副靭帯尺側束）が付着しています。 終了点は.尺骨近位部の外側で.後回転筋の紋章に位置し.尺骨とこの紋章のちょうど橈骨ノッチに隣接しています。
傷害のメカニズム
尺骨近位部の骨折は.通常.肘関節への直接的または間接的な暴力の結果であり.ほとんどが低エネルギー損傷で.前腕近位部骨折の約21％を占める [21]。 外旋と距骨との衝撃が蓄積された結果.烏口突起の先端部の骨折が見られます。 X線写真で単純な冠状動脈端骨折を除くすべての構造が正常な場合.その後の肘関節の自己再置換による脱臼または亜脱臼の可能性を考慮する必要があります。 恐怖の三重奏は.外反母趾と後外反の重畳した暴力によって引き起こされる[22, 23]。 いわゆる三徴症は.外側側副靭帯を損傷するような冠状動脈骨折.橈骨頭骨折.肘関節脱臼で構成されていることがほとんどです。 さらに.肘の倒立や後内方回転の暴力は.冠状突起の前内側骨折を引き起こす可能性があります[19]。 傷害の特徴は回転方向によって異なり.後方回転のストレスは恐怖の3徴候をもたらし.一方.前方回転の暴力は内旋後の内側回転不安定性を主とする傷害をもたらす。
鷹の爪への直接的な暴力は通常粉砕骨折となるが.上腕三頭筋の収縮による剥離骨折などの間接的な損傷では.横骨折や斜め骨折のタイプが多い[16]。 鷹の爪の粉砕骨折は.関節面を含む中間的な骨折塊を伴うことがあり.これは時に発見が困難である。 上腕骨尺側関節面の平坦性を回復させ.大きなS字ノッチが医学的に誘発される狭窄を起こし.インピンジメントを引き起こすことを防ぐためには.この種の中間骨折塊に対する十分な知識が不可欠である。
診断評価
上肢の外傷を持つ患者には.完全な病歴と徹底した身体検査が不可欠である。 尺骨近位部骨折の患者は.一般に局所的な痛みと腫れを伴い.多くの場合.外見上著しい変形を伴う。 関節の可動域（ROM）は著しく低下することがほとんどで.鷹の爪骨折では通常.肘の伸展が制限されます。 血管神経機能を注意深く評価することで.何らかの併発症が判明する可能性がある。 高エネルギー損傷や骨折脱臼の患者では.軟組織や血管・神経構造損傷の可能性に特に注意を払う必要があります。 皮膚の軟部組織を注意深く観察することは.時に深部構造の状態を知る上で有用な手がかりとなり.軟部組織の被膜の状態は.手術のタイミングを考える上で非常に重要なポイントになります。 これらの損傷では筋膜スペーサー症候群は比較的まれですが.尺骨近位部骨折がより遠位の前腕部骨折と組み合わさっている場合.重度の腫脹を呈することがあります。
単純な非転子部骨折の場合は.通常.肘の正視と側視で十分です。 上腕骨-尺骨関節または上腕骨-橈骨関節の不整合はX線写真に記載し.骨折の可能性があるものはすべて確認します。 橈骨頭のアライメントを評価するために.側面フィルムで橈骨頭頂比（RCR）を測定することができます（図2）。RCRは.橈骨頭の軸と上腕骨結節の中心の間の最小距離と上腕骨結節の直径の比です。 RCRは.上腕骨結節に対する橈骨頭の変位を評価する際に有用な指標である。 RCR値が正常範囲である-5％～13％から外れている場合.アライメント不良と判定する[24]。
PUDAとRCRは密接な関係にある。 未発表の生体力学的研究において.PUDAの5°のアライメント不良が上腕関節の橈骨頭の亜脱臼につながることを発見しました[25]。 そのため.複雑な骨折の場合.ストレートロッキングプレートによって正常な解剖学的関係が変化し.上腕二頭筋の関節の位置がうまく変えられないことがあるため.患者の正常なPUDAを評価するために対側の肘のX線写真を撮影することが重要です。
骨折が粉砕されている場合.骨折の中間塊がある場合.冠状動脈前方骨折が疑われる場合など.CTの適応は多岐にわたります。 CT検査と3D再構成を併用することで.骨折の種類や骨折塊の変位などをより正確に把握することができ.合理的な手術の術前計画に役立つと考えます。
図2 上腕骨橈骨比（RCR）で測定した橈骨頭の位置関係。RCRは.橈骨頭の軸と上腕骨結節の中心間の最小距離と上腕骨結節の直径の比。a.橈骨頭の中心から関節面に向けて鉛直線を引く。b.上腕骨結節の円周上の輪郭を描いてその直径を測定。 上腕骨結節の中心との最短距離。
タイピングシステム
尺骨近位部骨折の病期分類には多くの方法があり.理想的な骨折の病期分類は.治療方針の決定や最終的な予後の判定に役立つものでなければなりません。
鷹の爪骨折
Morrey [26]は.肘関節の安定性.骨折の変位.粉砕の程度に基づいて.舟状骨骨折のMayo病期分類を提案した。タイプIは.変位のない.または軽い骨折.タイプIIは.変位した骨折だが肘の安定性は良好.タイプIIIは舟状骨の関節面に大きな骨折塊を認め肘関節が不安定なものである。 それぞれのタイプはさらに2つのサブタイプ.AとBに分けられ.それぞれ非切断骨折と粉砕骨折を表しています[16, 27]。
Schatzker亜型は鷹の爪骨折を6つのタイプに分け[16, 28]（図3）.II型とIII型のMayo亜型[26].B型とD型のSchatzker亜型など.いくつかの骨折タイプで中間的な骨折塊を認めるものを含んでいる。
図3 Schatzkerのホークビル骨折の類型を示す。 A.A型.単純横骨折.B.B型.中心関節面崩壊を伴う横骨折.C.C型.単純斜骨折.D.D型.粉砕ホークビル骨折.E.E型.距骨ノッチ遠位に骨折線を伴う斜骨折.F.F型.橈骨頭骨折を伴うホークビル骨折.通常内側側副靭帯断裂と併発する。 (Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275 より転載).
冠状動脈骨折
1989年.ReganとMorrey [29]は.主に側面図に基づいて.冠状動脈骨折を3つのタイプに分類した：タイプI.冠状突起の先端の「剥離」骨折.タイプII.冠状突起の50％以下を含む.タイプIII.および50％以上の冠状突起。タイプIII骨折は.A III型骨折は.肘関節脱臼を伴わないA型と肘関節脱臼を伴うB型に細分化されます。
O’Driscollらは後に.CT上の冠状動脈骨折の解剖学的部位に基づく.より記述的な第二の型別方法を提案した。 この解剖学的病期分類では.冠状突起を先端部.前内側面.基部の3つに分類しています。 烏口突起の骨折は.骨折片が2mm以下と2mm以上の2つのサブタイプに分けられる（図4）。
図4は.O’Driscoll subtype of coronoid fracture [23]を示す。a, type 1; b, type 2, type 2は.1.2.3のサブタイプに細分化され.それに応じて角膜前方内側の骨折の重症度が上がる。 c, type 3, type 3は.角膜底部の骨折がない第1サブタイプと角膜底部の骨折に鷲鼻の結合した第2サブタイプに分類される。 図A.Bは肘関節近位部の軸位画像で.橈骨頚部と橈骨頭の断面（図中点線埋め込み）と関節面下端を示したものである。 この断面では.冠状突起の3つの構成要素（先端.前内側面.隆起節）を見ることができます。
o’Driscollら[23]は.彼らのタイピングシステムのタイプ3の第2サブタイプにおいて.この複合損傷について簡単な説明を提供している。 このような複雑な肘関節損傷を望ましい結果に導くためには.術前の慎重な治療計画に大きく依存します（図5）。
図5 冠状突起.ホーク.橈骨頭を含む複雑骨折 a.CT矢状面像でホークと冠状突起を含む複雑骨折.O’Driscoll分類を参考にしたタイプ3のサブタイプ2 b.側面像で図Aのケースを解剖学的に再配置しロッキングプレートで固定したことがわかる。
モンテギア骨折
モンテギア損傷は.1814年に橈骨頭の転位を伴う尺骨近位部の骨折として初めて報告されました[30]。 type Iは橈骨頭の前方脱臼で尺骨近位部の前方骨折.type IIは橈骨頭の後方脱臼で尺骨近位部の後方骨折.type IIIは橈骨頭の外側または前外側脱臼で尺骨近位部の骨折。 type IVは橈骨頭の前方脱臼で尺骨近位部と橈骨近位部の骨折 [3]. Jupiterら [32] はモンテギア骨折を修正したものである。 Bado病期分類はII型骨折を細分化し.尺骨近位部骨折の形態を記述するために修正された。IIA型骨折は大シグモ状突起に.IIB型骨折は冠状突起遠位の骨端近位部に.IIC型は骨端部骨折.IID型骨折は尺骨近位端の粉砕骨折に位置する[33]。
治療法
AOの骨折治療の原則にあるように.骨折固定の主な目標は.解剖学的な再配置.安定した固定.軟部組織の保護.関連する合併症を防ぐための早期の関節運動です[34]。
非手術的治療
冠状骨折の非手術的治療は.安定した肘関節.単純な冠状先端2mm以下の骨折.または冠状高さの15％未満を含む小さな骨折に適応されます[19]。 しばらく肘でブレーキをかけた後.できるだけ早い時期に関節可動域の運動を開始します。 単純な冠状動脈骨折は.しばしば靭帯の損傷を伴うため.リハビリテーションの初期に.肘の関節のまとまりを評価し.不安定性の有無を判断することが必要です。
烏口上腕骨骨折では保存的治療が選択されることはほとんどありませんが.患者が手術の候補でない場合.または患者が要求していない場合.肘の伸展装置をそのままにして骨折が変位しない場合には非手術的治療も可能です[16]。 このような患者さんでは.骨折の解剖学的位置が保たれているかどうか.治癒が順調かどうかなどをよく観察することが重要です。 肘は最大屈曲位で固定し.骨折端に隙間ができないようにする必要があり.通常45°から90°の間で大きくなる。 骨癒合が確認されるまでは.上肢の体重負荷や積極的な肘の伸展は避けるべきでしょう。 コンプライアンスが良好な患者には.術後2週間からではあるが.自発的な関節可動域補助運動を1日4回.ルーチンに行うべきである。 しかし.画像診断で骨折の治癒が確認されるまでは.長腕型の可撤式スプリントによる固定を行うことも可能である。
手術
成人のタカやモンテギア骨折の脱臼のほとんどは.解剖学的に固定する必要があります。 尺骨近位部骨折に対する一般的な手術方法を図6と図7に示す。
図6 鷹の爪骨折の治療フローチャート c-arm：画像透視.IF：骨折ブロック間の圧縮ネジ.ORIF：切開・縮小内固定.RCR：上腕骨／橈骨比。
a.プレートは尺骨近位部の対側背側角度を基準にして形成する必要があります。
図7 O’Driscoll’s staging for coracoid fractureに基づくフローチャート lcl: lateral collateral ligament, ORIF: incision-reduction internal fixation, PUDA: proximal dorsalulnar angle, ST: subtype.
ワシのくちばし骨折
孤立した単純な非コーミングの横髓骨骨折は.通常.骨折端に動的な圧縮力を生じさせる後方テンションバンドワイヤー（TBW）で固定することができる［35］。 ただし.粉砕骨折や特定の斜め骨折には禁忌とされています。 2本のスムースカーフピン（1.6mmまたは2mm）を用いて.ホーク近位端から骨折線を横切り.前尺骨皮質を貫通する [16, 36]． 皮質2層目を突破した後は.周囲の軟部組織を傷つけないようにキルシュナーピンを適切に後退させる必要があります。 上腕三頭筋腱から1～2本の18ゲージワイヤーを深く通し.尺骨背側骨折線から2cm以上遠位で2mmの横骨孔を「8」字型に開ける。 そして.ピンをテンションバンドと反対方向に曲げ.上腕三頭筋の腱の奥深くまで叩き込みます。 また.縦方向の固定には髄内スクリューを使用することができます。
この治療法は.最近Wilsonらによって.タカ派横骨折のプレシェイプ・プレート固定が骨折端に大きな圧縮応力を生じさせることが示唆され.疑問視されています。 また.TBWはプレート固定よりも二次的変位のリスクが高く.TBW後に内固定を除去する必要がある場合が多くなります。
粉砕骨折や斜骨折の場合.テンションバンドをかけると.大きなS状突起が過度に圧迫され.関節面が狭くなることがあります。 さらに重要なことは.テンションバンド構造では.複雑な骨折に対して十分な安定性が得られないということである。 このような特殊なケースでは.解剖学的に強固な固定を実現するために.プレートだけでなく.骨折間スクリューによる固定も必要です。 プレート固定は.通常.後方直線切開法で行われます。 肘関節の複雑骨折の場合.著者らは患者を側臥位または仰臥位にすることを推奨しています。 術中に上腕三頭筋の停止部を保護する必要があり.内固定は腱の表面に直接設置することができます。
あるいは.ワイヤーやプレートを隠すために.腱に小さな縦切開を加えることもできます。 骨折片が小さい場合や粉砕骨折の場合は.Krackow縫合糸や小腱縫合糸で縫合固定し.上腕三頭筋腱の停止部を再建する場合もあります。 関節面の粉砕骨折は.解剖学的に再配置して関節面の亀裂や段差を最小限にし.大きなS状溝狭窄を避け.早期の変形性関節症のリスクを最小限にする必要があります。
粉砕骨折の場合は.骨移植を伴う内固定を強くお勧めします。 関節腔は内固定前に十分に洗浄し.残留する可能性のある骨片を除去します。 中間の骨折塊がある場合.”ホームランスクリュー “法により.通常.関節面の解剖学的位置の再調整を行い.内固定を行います[38]（図8）。 関節面がつぶれている場合は.関節面を直接露出させる必要があります。 肘関節の外側からのアプローチは.まっすぐな後切開のアプローチに代わるものとして使用することができます。 二次的な関節不安定性を避けるために.術中に側副靭帯を保護する必要があります。 小さな埋没骨折片やずれた関節内骨折片を見やすく固定するために.必要に応じてホーザーの近位側骨折片を反転させることができる。 できるだけ多くの骨折間スクリューを遠位から近位の順番で装着し.個々の骨折片を固定し.関節面を再建します。
図8 鷹の爪骨折の中間骨折塊の存在を示す側面像（A）および矢状面CT（B） c.内固定後の側面像。 矢状面CT（図B）では明確に示すことができる中間的な骨折塊は.X線写真（図A）では発見することが困難である。
まれに.タカ派骨折では解剖学的整復と内固定が不可能な場合があります。 重度の粉砕骨折（Schatzker type Dなど）や骨欠損を伴う開放骨折は.通常の外科的アプローチに適さない場合があります。 上腕三頭筋腱付着部の近位部骨折片は可能な限り保存する。 時には.骨折の遠位端と近位端を咬合鉗子で切り取って関節面を平らにすることもある[39]。 その後.プレートスクリューで固定を行います。 むき出しの部分では.ある程度の骨量の減少も許容されます。 尺骨近位部が単に皮質より後方で相対的に短縮するのを避けるため.適切な骨移植を検討する必要がある。 後方の皮質を強く固定した後.むき出しになった部分の非関節面に存在する隙間は.徐々に線維性組織で埋められ.安定化します。 固定の安定性をさらに高めるために.腱縫合糸を使用して.下腿三頭筋の停止部と遠位折の骨トンネルを縫合することもあります。 タカ骨欠損の管理は.安定性を維持するために最低限残す必要のある骨の量など生体力学的な研究に基づいており.Anら［17］は.タカ骨の50％以下を除去しても肘関節が完全に不安定になることはないと結論づけています。
近年.より複雑な生体力学モデルに基づく新たな研究が行われ.この問題に対する理解が深まってきています。 これらの研究の1つは.肘関節の安定性を変化させるには.わずか12.5%のホーゼの切除で十分であることを示しました[40]。 しかし.この研究では.75％以下のホーザーを除去しても.重度の肘関節不安定症にはならないことも判明した[40]。 上腕三頭筋の腱止めを骨面に再建する場合.できるだけ背側に固定し.上腕三頭筋の長さを長くする必要があります。 しかし.理想的な位置であっても.これでは24%の長さの損失が生じます[41]。 なお.すべての生体力学的研究は.肘関節の他のすべての構造が無傷であることを前提としています。 明らかに.タカの骨折が完全に修復不可能でない限り.タカの除去は避けるべきでしょう。
冠状突起の骨折
冠状動脈骨折は.後方.内側.または側方からのアプローチで可視化し.固定することができます。 外側フラップの分離を伴う皮膚後方切開により.外側側副靭帯損傷の同時管理が可能となり.橈骨頭の外科的管理のための術前計画に適している [42]． 角状突起は通常.橈骨頭の前方から確認することができ.また.橈骨頭切除術後にプロテーゼを装着する前に骨折を管理することも可能である。 後骨間神経を保護するため.手術中は前腕を前方に回旋させた状態にする。 大きな角状突起先端部の骨折は.圧縮ネジやネジ付きカーフピンで固定することができます。 固定は.X線や関節鏡の監視下で.前方から後方へ.または後方から前方へ行うことができる。 骨折が粉砕されている場合.または骨折が小さすぎてスクリューを設置できない場合は.縫合固定法を検討する必要があります。これは.より安定性を高めるために.冠状突起に隣接する関節包前部を骨折に縫合する方法です。 尺骨背側皮質から骨折床に穴を開け.縫合糸を通して骨トンネルを作ります。骨トンネルが2つ開けられ.2つの穴の間に結び目を作って固定するように気をつけます。 骨トンネルは背側骨稜を避け.縫合糸で軟部組織を刺激しないように内側または外側に偏るようにします。 内側に穴を開ける場合は.尺骨神経を保護するように注意する必要があります。
角結節前内側骨折は.通常.関節内側へのアプローチで.皮膚切開を内側または後方に行うことで明らかにすることができる [43]。 尺骨神経は.まず肘部管内を確認し.その場でリリースし.神経を傷つけないように後方へ後退させます。 L字型の切開を遠位と近位に行い.内側側副靭帯を温存しながら屈筋-前腕筋群を上腕骨内側上顆から切り離します。 関節包を切開し.直視下にスクリューで解剖学的に固定するか.必要であれば支持板で固定します[3, 44]（図9）。 また.尺骨神経の前方で屈筋・前屈筋群の縦割りを行い.尺骨神経を明らかにすることも可能です。
図9 A.肘のオルソパントモグラムで.見逃しやすい冠状突起前面の大きな内側骨折（矢印）.B.上腕筋比の異常を伴う肘関節の不安定性を示す側面図.C.術後側面図で.内側アプローチによる再ポジショニング後.マイクロプレートスクリューで固定し.内側と外側の靭帯は骨アンカーで修復されたことを示す。
烏口突起は肘関節の安定性に重要であり.小さな骨折片でも肘関節のバイオメカニクスに大きな影響を与える可能性があります。 より大きな骨折片は.その安定性を再確立し.骨癒合の可能性を最大化するために.強力な固定技術で再建する必要があります。
複雑骨折
鷹の爪骨折と組み合わせた冠状動脈骨折は.尺骨近位部骨折の治療が困難な場合があります。 患者さんを側臥位または腹臥位にし.後方からのアプローチで施術を行います。 鷹の爪の近位側骨折片は.下腿三頭筋の停止と連動して近位側に回旋し.冠状動脈骨折片を露出させます。 遠位から近位へ骨折塊をリセットする外科的戦略を適用することが有効です。 角状骨骨折片を肘の屈曲位で再置換する。 タカの内側と外側の軟部組織を適切に剥離し.直視下で骨折片の解剖学的再配置を確認する。 肘の安定性を保つために.外側側副靭帯は術中に温存するか.手術終了前に修復する必要があります。 通常.隆起した結節に骨折があり.隆起した結節を持ち上げると.他の冠状骨折片が現れます。 内側骨折片を露出させる際には.尺骨神経を保護するために特別な注意を払う必要があります。 関節内骨折片は.骨折間ネジやネジ付きカーフピンで固定します。 最後にタカボシ骨折ブロックをリセットし.尺骨とタカボシの後方にプレートで固定します（図5）。 上腕骨のアライメント不良が疑われる場合は.対側の肘のX線写真のPUDAを測定し.尺骨近位部の角度を正常に戻す必要があります。
術後管理
タカボシ骨折の術後のリハビリテーションプログラムは.軟部組織の状態や固定の安定性に大きく左右されます。 コンプライアンスが良好な患者に対しては.固定が確実であれば.創傷治癒を促進し腫脹をコントロールするために1週間の固定を行い.その後早期に関節可動域の運動を開始することができる。 画像診断で骨の治癒が確認された後.受動的関節可動域訓練.筋力トレーニング.体重支持を行うことができます。 皮膚や軟部組織の状態が悪い患者さんでは.創傷が治癒するまで.ヒンジ式装具で固定し.後方伸展位を制限することもあります。 屈曲は.管理された比率（例えば1週間に15°増加）を参考に徐々に許可され.その速度は軟部組織の回復に依存する。 強固な固定が得られない場合は.関節可動域の運動を適切に遅らせ.肘の制動に2週間以上かかることがあります。
教訓
尺骨近位部骨折に直面した場合.良好な術前計画が不可欠である（表1）。 肘の関節面の正常な解剖学的形態を回復するためには.各骨折片の解剖学的再配置と確定的固定が不可欠です。 単純骨折の場合は.テンションバンドやプレートスクリューで治療しますが.比較的複雑な骨折の場合は.プレートスクリューに限定するのが一般的です。 冠状動脈骨折は.内側.後方（ホーザーの骨折端経由）または外側からのアプローチで可視化することができます。 関節面骨折片を解剖学的に再配置するためには.まず中間骨折片を固定し.近位骨折片の再配置と固定を容易にする比較的単純な骨折を形成する必要があります。
尺骨近位部の非解剖学的再建は.上腕骨-橈骨関節のアライメント不良や脱臼を引き起こす可能性があります。 近位側骨折片を屈曲固定すると.大S字溝が狭くなり.その結果.動きが制限されることがあります。 また.内固定具の位置が不適切だと.運動制限や尺骨神経症状が出ることがあります。 スクリューやクリンチャーピンの位置が悪いと.動きが悪くなったり.関節軟骨の表面が傷ついたりすることがあります。 術中透視は.最終的な骨折の整復と内固定具の位置を評価するのに有効である。 骨折固定の安定性は.肘関節の全関節運動で確認し.内固定が関節運動を阻害していないか.関節面が凸凹していないかなどを判断します。 肘関節の動きがスムーズで.擦れたり弾けたりするような異常がないこと。
結果
タカ派骨折の内固定術の臨床成績は.サンプル数の少ないケースシリーズに多く記載されている（表2）。 プレートスクリューによる内固定後.平均して約30°の上腕骨尺側関節運動の低下が認められたが.内固定除去後の関節運動の改善は確かに認められた[45-47,49,50]。18-62%の症例が内固定除去を必要としたが.これは鷹巣骨折の最も一般的な合併症である。 患者の大半は.Mayo肘機能スコアが良好であった[45-47,49]。 タカボシ骨折のプレート固定を行った患者の肩・腕・手の機能障害スコア（DASH）とQuickDASHスコアは9～17であった［45-47,49］。 長期間の追跡調査を行った研究では.外傷後の関節炎が21～48％の患者に見られた[49,50]。 整形外科の関連文献を検討した結果.Andersonらはプレートシステム（0～20％）よりもTBW（11～82％）で内部固定除去の割合が高くなることを見出した。
冠状突起前内側面の約58％が尺骨近位部から突出しており.この特徴もまた冠状突起前内側面を損傷しやすくしている [51] 。 DoornbergとRing [52] は.冠状突起前内側面を正確に固定する重要性を確認しており.固定しなければ肘の安定性を損ない.反転不安定性や初期の変形性関節炎.Broberg-Morreyスコア中または悪いにつながる可能性があることを述べている。
まとめ
尺骨近位部の骨折は.非常に経験豊富な外科医であっても困難な場合があります。 各患者の尺骨近位部の解剖学的構造を明らかにし.その回復を試みることが重要です。 正確な診断を下し.適切な術前計画を立て.良好な治療成績を得るためには.損傷肢の徹底した評価と関連する画像データが必要です。 臨床成績に関する研究では.内固定術や外傷後関節炎による関連疾患など.術後合併症の発生率が高いことが示されています。 方法論的には.肘関節の解剖学的構造とバイオメカニクスを可能な限り回復させるという観点から.手術の方針を決定する必要があります。 このような複雑な骨折の臨床結果を改善するためには.手術手技や内固定装置のさらなる研究・改善が必要であることは間違いありません。