キーワード 大腿骨転子間骨折，パワードヒップスクリュー，内固定術
転子間骨折は.主に高齢者に多い股関節の損傷で.高齢化に伴い.転子間骨折の発生率は増加傾向にあります。 大腿骨転子部は血流が豊富で.骨折後の治癒能力も高い。 手術以外の治療でも骨折は治りますが.長期の安静による合併症が起こりやすいため.現在では手術による治療が支持されています。 2004年9月から2008年10月までに，当院において307例の大腿骨転子間骨折に対してDHSが施行され，満足のいく結果が得られた． 蘭州中医薬病院整形外科 王林青（Wang Linqing)
1 臨床データ
この307例のうち.男性128例.女性179例.年齢は47歳から92歳.平均72.8歳.左側が141例.右側が166例であった。 負傷の原因：歩行中の転倒.交通事故.高所からの転落.重量物の破砕など 骨折のタイプはEvans-Jensonの類型に基づき.I型46例.II型77例.III型118例.IV型49例.V型17例であり.心疾患合併28例.高血圧合併74例.糖尿病57例であった。 安定型が56例.不安定型が251例であった。 入院後，全例に骨牽引または患肢の皮膚牽引を行い，内部疾患のコントロールと良好な術前準備を行った．
2 処理方法
患者さんは仰臥位で患部の股関節を高くし.牽引を打ち消すために会陰部をX線透視可能なラップで支持しました。 大腿骨外側を約5～8cm切開し.腸脛靱帯.大腿筋膜張筋.大腿骨外側筋に皮膚を通し.大転子下約1cmを露出し.小転子複合骨折がない場合は大転子外側骨膜を6～8cm切開し.大転子下縁の小転子先端レベルを進入点とするだけである。 骨折端は大腿骨軟骨面から約1.0cm.ガイドピンは透視下で大腿骨頚部中心より前方.後方.大腿骨頚部中心より側方に位置するよう選択し［1］.ガイドピンに沿って穴を開けタップし.粗張ネジをねじ込み.3～8穴プレートを設置.加圧固定します。 小転子複合骨折変位がある場合は.大腿骨上縁から筋肉を剥離し.小転子を伸展して位置を変え.可能な限りテンションスクリューで固定し.粉砕の場合は自家腸骨グラフトを採取して陰圧ドレナージで創内に留置します。
術後は血圧.脈拍.呼吸.体温.酸素飽和度.両下肢（特に患肢）の血流と感覚を確認します。 止血剤を使用せず.感染の抑制と腫脹の軽減を主な治療とし.より重傷の場合や外科的外傷に対しては低分子ヘパリンカルシウムの適用を選択し.併存疾患に対しては積極的に治療を継続し.明らかな骨粗鬆症に対してはカルシウムとビタミンD治療を適用して適切に就寝を遅らせる。 術後2日目.患者は座位または半座位の姿勢にし.肺の感染を防ぐために積極的に咳をして痰を排出し.床ずれを防ぐために定期的に寝返りを打ち.血行を促進し深部静脈血栓症を防ぐために筋収縮運動を行い.ベッドの上で股関節と膝関節を動かすことです。 安定した骨折の場合は.松葉杖を使用して2週間後に体重をかけずに移動できるようになり.3～8週間後には部分的に体重をかけて移動できるようになります。不安定な場合は.引き続き寝たきりの状態で.患肢の外小間で非反転シューズを4週間着用する必要があります。
3 結果
このグループの307人の患者さん全員が6カ月から32カ月.平均23カ月のフォローアップを受けました。 その中で.圧縮釘が大腿骨頚部を切断して股関節が反転した症例が7例.スクリューの緩みと抜去が2例であった。 股関節の機能は.Huang Gongyiら[2]が提唱した基準に基づいています：優：股関節の痛み.変形がなく.機能が正常.良：変形がなく骨折が治癒.時々股関節に違和感がある.機能に少し影響がある.生活に影響がない.劣：骨折の治癒.変形.痛みが続く.機能が著しく制限される.身の回りのことができなくなる.です。 このうち.優秀が151例.良好が149例.不良が7例で.優秀率は97.72％であった。
4 ディスカッション
4.1 大腿骨転子間骨折の治療原則 大腿骨転子間骨折は.患者の年齢や多くの内科的疾患が重なることから.これまで非手術的な方法で治療が行われてきた。 骨折の治癒は最終的には得られるものの.褥瘡.尿路感染.肺炎.股関節内反など.より重篤な合併症を患者にもたらすことが多く.死亡率も高い。 医療技術の向上により.患者さんの全身状態が許す限り.骨折をできるだけ早期に手術で治療し.寝たきりの期間を減らし.早期の機能発揮を促し.患者さんの心臓の負担を減らし.合併症を減らし.死亡率を減らし.患者さんのQOLを向上させることを提案します。
4.2 DHSは.大腿骨頸部にあるテンションスクリューによって骨折の近位端を固定し.内固定具によって固定された骨折の近位セグメントの強度を効果的に拡張し.他端に骨折の遠位端を固定するプレート構造になっています。 大腿骨頭に働く力は.骨折をずらす内転せん断力と骨折を挿入する圧縮応力に分解でき.DHS釘はスリーブの中で軸移動を行い.静圧縮効果のみならず.動的圧縮効果として次のような作用があります。 DHSネイルはスリーブ内で軸方向に移動し.静水圧だけでなく動的な圧縮効果もあり.反転せん断を効果的に打ち消すことができます。 大腿骨上端の生体力学的特性に適合し.関節筋の早期運動と体重負荷の早期活動が可能となり.四肢の機能回復に寄与します。 しかし.大腿骨内側の皮質欠損がある場合の内固定には有効ではなく.大転子外側の皮質が比較的完全であることが必要で.術後の大腿骨頸部の圧迫爪切断や股関節の反転は主に高齢者や不安定な患者に見られ.術中の骨折位置変更も難しいことが多いとされています。 内固定後の内側皮質のアライメントが悪いと.大腿骨後部内側の皮質の支持の役割を再確立することができない。 ヒップスクリューは大腿骨頚部内にありますが.転子間骨折は粉砕骨折が多く安定性が悪いため.骨固定後に回転や変位を起こす可能性があります。 また.ネイルヘッドスクリューによる骨の切断は.骨折の変位につながる可能性があります。 徐新翔[3]によると.骨折の内固定は.断片化した骨の圧力側を早く固定しなければ.内固定が容易に失敗する。 このままでは.四肢の荷重負荷時に圧痛試験の支持を失い.間違いなく股関節の転位や大腿骨頚部の頭部を切断する股関節の転位に至ります。 主な予防法は.術中に大腿骨後部内側皮質の安定性を最大限に高め.必要に応じて腸骨移植を行い.不安定な骨折に対しては体重負荷時間を延長することです。 また.小転子の再配置と固定を重視することで.圧側骨の支持を再確立し.内固定が負担する圧縮応力を分担し.股関節の反転を防止することができます。 Yin Chengzhongら[4]は.可能であればヒップスクリューの上に.大転子を通して大腿骨頸部に平行にテンションスクリューをねじ込み.回転に対する抵抗力を強化すべきであると提案しました。 骨粗鬆症の場合.スクリューは端から1～2cmのところにタップし.さらに5mmねじ込む。 著しい骨粗鬆症や外科的固定が不十分な場合.早期の体重負荷活動は絶対に制限されるべきである。 結果が悪かった7例のうち4例では.早期の体重負荷により股関節が反転していた。 術前の牽引による体位変換は手術時間や出血を抑え.術中の切開や露出が小さいため手術のリスクを軽減し.手術の外傷が少なく.術後の回復が早いため.手術の合併症を抑え.骨折の早期治癒や股関節機能の回復を促します。 この方法は.臨床の場でも良好な結果を得ており.一般的に使用されている。 しかし.患者の年齢.骨折の種類.骨の質.手術手技.手術適応の選択.術後の運動などにより.注意を要する合併症がまだあります。 以上より，大腿骨転子間骨折に小切開DHSを用いる場合，患者の年齢，骨質，骨折の種類に応じて適応を把握し，高齢や骨粗鬆症で不安定な骨折の場合は他の内固定法を検討し，術後の機能訓練も合理的に指導して合併症の発生を最小限にする必要がある．
参考文献
[1] Zhang CH, He XJ, Lan BNS, et al. 高齢者の不安定な大腿骨転子間骨折に対するパワーヒップ治療の有効性解析[日]. 中国整形外科傷害.2005,18(4) 196-197。
[2] Huang GY, Wang FQ. 大腿骨転子間骨折に対する雁首固定の有効性の検討. 中国整形外科学会誌.1984,4(6):34-39。
[3] Xu Xinxiang, Liu Y, Li Tiansheng, et al. 現在の骨折の内固定治療におけるいくつかの基本的な問題点[J]。 中国整形外科学会誌, 1996,4:204.
[4] Yin C Z, Cai X H, Ren J, et al. 大腿骨不安定性転子間骨折に対するDHSの有効性評価[J]。 Journal of Bone and Joint Injury, 2003,18(4):275.