特発性大腿骨頭壊死症は.虚血性大腿骨頭壊死症とも呼ばれ.骨組織への栄養血液の流れを悪くする様々な骨内外の病原因子.骨内血管網の圧迫.流出静脈の閉塞により.局所的な血液供給が損なわれ.重症の場合は骨組織が虚血性壊死を起こす一般的な疾患である。 病気の進行に伴い.残存循環血液量が損傷した骨細胞への正常な血液供給を維持するのに十分でない場合.骨髄組織が最初に損傷を受け.次いで骨細胞が壊死することになります。 症状および徴候 痛みは最も一般的な初期症状で.50％が急性に発症し.レントゲン所見が陽性になる前または後の不確定な部位の股関節の不快感を特徴とし.骨内圧の上昇.組織虚血または微小骨折に関連することがある。 やがて関節面は崩れ.さらに痛みが増し.下肢の動き.特に内旋運動が制限されるようになります。 患者さんの中には.安静時に減少し.活動や体重負荷により悪化する慢性末梢血管疾患跛行と同様の症状を示す間欠性跛行を発症する方もいます。 そのため.以下の患者には特に注意が必要である：(i)原因不明の局所的な痛み.特に股関節の痛み.時折跛行を伴う.(ii)対側股関節の骨壊死と明確に診断される.非外傷性骨壊死による両側股関節病変が最大30～80％ある.(iii)明らかな原因因子：長期または短期の大量のステロイドホルモン使用.長期大量のアルコール摂取.膠原病（全身性エリテマトーデス.リウマトイド疾患等）.シックルセル 貧血.ゴーシェ病.減圧症.前述のいずれかの原因で骨壊死になったことがある方。 骨壊死の確実で効果的な治療法はありません。 この病的なプロセスは一旦始まると外力によって中断されることは難しく.一般的に3年から5年かかると言われています。 回復の程度は.診断や治療の早さ遅さ.壊死巣の大きさ.壊死の度合い.治療の適切さによって異なります。 したがって.骨壊死の早期診断と早期治療に努めれば.変形の発生を抑制・回避でき.良好な治療成績が得られると考えられます。 骨壊死は.骨の形状が変形し.永久的な損傷を引き起こし.患者の生活や労働能力に深刻な影響を与える可能性があります。 1.西洋医学的治療 (1) 非外科的治療：①体重負荷の制限：体重負荷または非体重負荷の厳格な制限は.虚血骨組織への血液供給を回復し.圧力から保護し.病気の発展を制御し.崩壊を防ぎ.大腿骨頭自体の虚血壊死の治癒を促進するためにすることができます。 主に高齢者.全身状態が悪い.虚血性壊死が進行している.予後不良の患者さんなど.外科的治療が適さない患者さんに適応されます。 人工関節置換術の臨床的適応が認められるまでは.杖や腋窩杖などの支えを頼りに.患肢の負担を制限することができます。 皮膚牽引：患肢を外転・内旋させた状態で牽引する。 これにより.周囲の軟部組織のけいれんが緩和されるだけでなく.大腿骨頭部にかかる寛骨臼の容積が大きくなり.圧力が均一に分散され.応力が集中しないため.大腿骨頭壊死の悪化や倒壊・変形につながる可能性があります。 牽引の重さは適度で.個人差がありますが.一般的に成人の場合.4kg程度とします。 牽引は1日1回.3～4時間行います。 ③外部衝撃波：外部衝撃波は骨形成効果があり.骨折の治癒を促進することができます。 (4) ホルモンの減量と中止：グルココルチコイドを服用しているリウマチ性疾患患者は.可能であれば他の西洋薬や漢方薬に切り替えながら.医師の指示のもと徐々に減量し.最終的には中止する。 (2) 手術療法：①大腿骨頭を温存する治療法：A. 穴あき減圧術：主に初期の関節面崩壊のない患者に用いられ.大腿骨頭壊死の治療法としては最も簡単な手術法です。 作用機序は.骨盤内圧を下げ.静脈還流を促進する。 作用機序は.骨内圧を下げ.静脈還流を促進し.絨毛性血管攣縮を緩和し.骨孔に沿った虚血部位に新生血管を成長させるものです。 一部の文献では.臨床効率が90%に達したと報告されているが.ほとんどの学者はそのような満足のいく結果を得られていない。 B. 骨移植：骨移植の前にドリルで穴を開ける必要があるため.ドリル減圧骨移植とも呼ばれる。 作用機序は.a.ドリルによる減圧.b.骨移植による機械的支持.c.筋突起付き骨移植による大腿骨頭への血液供給の増加です。 手術方法は.海綿骨移植.皮質骨移植.筋突起付き骨移植.血管吻合骨移植.同種骨軟骨移植など多数存在しますが.今回は骨移植の方法について紹介します。 初期の段階では.皮質骨移植を伴う中心減圧術が.大腿骨頭壊死の治療に用いられることが多いようです。 C. 骨切り術：大腿骨頭と大腿骨ステムの対応する位置を変えることにより.a. 大腿骨頭の体重負荷面積を増やす.b. 大腿骨頭への圧力を減らす.c. 骨壊死病巣を体重負荷面積から移動させて局所ストレスを軽減することが可能である。 また.骨切りそのものが髄腔を開くため.骨内圧が下がり.大腿骨頭への血液循環が改善されます。 屈曲骨切り.伸展骨切り.外転・内転・回旋骨切りなど.さまざまな骨切り方法がありますが.その効果は千差万別です。 人工股関節置換術：メタルカップ人工股関節置換術.関節面置換術.大腿骨頭置換術.人工股関節全置換術などがある。 2.漢方治療 骨壊死の初期には.主に局所のこわばりや違和感が現れ.その後.痛みが強くなっていきます。 運動制限と筋萎縮。 漢方医学では.骨壊死の初期は主に骨の麻痺.後期は麻痺が長引き.インポテンツの麻痺に発展するとされています。 その原因は.外傷.内部損傷.外部からの攻撃です。 食事療法 食事療法：タンパク質.ビタミン.カルシウム.鉄分を多く含み.消化の良い食品を与える。 予防処置 1.生産活動や日常生活において.重いトレーニングや過度の長距離走など.深刻な外傷や累積ストレスによる傷害を避けること。 航空業務や深海業務に従事する者は.減圧症による骨壊死の予防のため.業務手順を厳格にマスターする必要がある。 防衛・産業・医療分野で放射性物質の被ばくや応用が多い人は.放射性物質の管理や建物・個人の防護設備を強化する必要があります。 副腎皮質ステロイドやインドメタシンで治療しなければならない特定の患者には.薬物の適応と使用量の原則を厳密に管理し.骨盤フィルムを乱用せず.定期的に撮影する必要があります。 (1) 一次予防：生体力学的に良好な環境を整え.ストレスの過集中や過負荷の活動を避ける。 活動量や労働負荷の大きい仕事では.作業量や作業リズムを適切にコントロールし.骨端部への拘束圧を除去または軽減するために.作業と休息の組み合わせに注意する必要があります。 放射性物質や放射線に対する防護を強化し.副腎皮質ステロイドやインドメタシンに対する投薬の原則に注意する。 (2) 二次予防：大腿骨頭壊死症の早期診断は.股関節の軽い痛み.X線上の小さな骨化中心.骨端密度の不均一.硬化性嚢胞性変化など.股関節内側の空間が広がっていることを根拠に行うことができます。 患肢を外転・内旋位で牽引するか.外転装具を用いて40°外転・軽度内旋位を維持するか.大腿骨頭頂を寛骨臼に組み込むようにギプスで固定する必要がある。 痛みを伴う股関節屈曲変形の初期には.体重の負担を避けて高気圧酸素で治療し.症状が著しい場合は早期に手術で治療します。 患肢に牽引をかけ.痛みがなくなったら装具で保護することも可能です。 (3）三次予防：大腿骨頭無菌性壊死のI期では.壊死した骨端の減圧と再建促進を目的に骨端切除術や全摘術＋ドリル手術.血管同時移植が一般的で.近年は胎児軟骨移植による大腿骨頭無菌性壊死修復も良好な成績を上げています。 Salterの骨盤骨切り術は.大腿骨頭骨端が完全に巻き込まれ.半脱臼している場合に実施可能です。 骨盤骨切り術に転子下回転骨切り術を併用し.大腿骨頭がより良くカバーされるように術後2～3ヶ月間「人間」ギプスで股関節を固定することもあります。