腎生検の病理診断は.病変の位置（糸球体.尿細管.間質.腎血管）.性質（炎症性.非炎症性.活性.不活性）.広がり（局所.びまん性.球状.分節状）を判断するのに不可欠な診断法であり.腎疾患の治療方針.予後を決定する大きな基礎となるものである。
腎生検の病理診断は.一部の腎組織の病変から腎臓全体の病変を推測するものである。 病理所見の記載は.時に単独で最終的な診断を下すことはできず.臨床症状や検査結果と合わせて系統的に分析し.病気の正しい診断につなげる必要がある。 したがって.腎臓内科医は病理検査報告から腎臓病変の重症度に関する情報を把握し.臨床所見と組み合わせて総合的かつ正確に疾患を把握することが肝要である。
腎臓の病理検査で最もよく用いられるのは免疫蛍光法と光学顕微鏡法であり.腎臓内科医はこの2つの検査の診断報告書を読む技術を習得する必要があります。
I. 免疫蛍光法
免疫蛍光抗体法では.抗体は対応する抗原にのみ特異的に結合することができるという原理を利用し.既知の抗体にフルオレセインを標識している。 この複合体を紫外線光源の蛍光顕微鏡で観察すると.指示薬であるフルオレセインが励起されて明るい蛍光を発し.腎臓組織中の蛍光の出る部位に対応する抗原が存在することを示す。
糸球体疾患の病理検査において.免疫蛍光法は欠くことのできない方法である。 既知のすべての抗体と補体が存在し.1～2個の糸球体が存在することを確認するよう注意する必要があります。 免疫蛍光法では.以下の抗原を明らかにすることができます。
1.グロブリン：免疫蛍光法を用いて.腎臓の組織切片からヒト免疫グロブリン（IgG.IgA.IgM）を定期的に調べ.免疫反応に関与するグロブリンの種類を特定する。
2. 補体クラス：C3.C1qなど.免疫反応時に補体が活性化する経路.すなわち古典経路かバイパス経路かを確認するため.血漿蛋白：血漿蛋白（フィブリノゲン）など.腎病変の活性度を調べるため.特異抗原：HBsAg.HbcAg.IV型コラーゲンα鎖など.腎炎に関連する抗原の検出を目的とします。
3.免疫蛍光法試験報告書を見る際には.以下の点に注意する必要がある。
どのような成分が沈着しているか：IgG.IgA.IgM.C3.C1q.FRA.すべてが沈着している場合は「フルハウス」と呼ばれる。
沈着部位：例：糸球体毛細血管壁.チラコイド領域.腎被膜.尿細管基底膜.間質性血管壁など。
形態：連続した線状.不連続の粒状.塊状または短い線状.不規則など。
蛍光表示の強さ：(-) 高倍率.低倍率ともに見えない.(±) 高倍率でかすかに見える.(+) 高倍率で見える.低倍率でかすかに見える.(++) 高倍率ではっきり見える.低倍率で見える. (++++) 高倍率でまぶしい.低倍率ではっきり見える. (++++) 高倍率できつい.低倍率でまぶしい。
蛍光の分布の形態：焦点性.拡散性.分節性。
チラコイド増殖性腎炎では.糸球体チラコイドゾーンに強度の異なる1種類または数種類の免疫グロブリンまたは補体の沈着が見られ.原発性毛細管内増殖性腎炎では.毛細管壁とチラコイドゾーンに高強度のIgGと補体C3が粗大顆粒で沈着.原発性膜性腎症では.糸球体の毛細管の壁に沿って細顆粒で沈着.非典型膜性腎症ではIgG,IgA 非定型膜性腎症では.IgG.IgA.IgM.C3.C1q.FRAがチラコイド領域や毛細血管壁に高濃度で沈着する.すなわち「本格的な」腎症である。
光学顕微鏡
糸球体病変の光学顕微鏡観察は.HE染色やPAS染色のみを観察する通常の病理検査とは異なり.PASM染色やMasson染色が重要である。
HE（ヘマトキシリン・エオジン染色）：核を観察し.細胞の種類を特定し.基底膜の厚さを示す。
PAS（シッフ過ヨウ素酸染色）：GBM.TBM.細胞外マトリックス（ECM）を可視化するが.チラコイドマトリックス（MM）は実際より広く染色される。
ステインは実際より広く.GBMにはほとんど使用されない。
PASM（銀ヘキサミン染色）：主にGBMに適用されるが.MMも明瞭である。
Masson：複合親和性ヘモグロビン（主に免疫複合体を示唆）の沈着部位.間質性線維化の程度（膠原線維の緑色.核.免疫複合体.血栓.血漿の赤色）等を見る。
1.病理学的用語
びまん性：糸球体の50％以上に病変・断層がある ;
局所性：糸球体の50%未満に病変・断層がある。
球形度：50％以上の糸球体が病変している。
分節性：糸球体の50%未満に病変がある。
過形成：糸球体組織球の増加。
内皮細胞過形成：毛細血管内腔の一部分に2個以上の内皮細胞.または毛細血管内腔の大部分に見える内皮細胞。
チラコイド過形成：チラコイドゾーン内のチラコイド細胞が1セクションで4個以上あること。
硬化：間葉系間質の高度の結節性過形成.毛細血管ループの崩壊.GBMの肥厚と皺化。
線維化：間充織の線維芽細胞の増殖.コラーゲンIとコラーゲンIIIの分泌。
腎組織の光学顕微鏡検査に関する完全な病理報告書は.HE.PAS.PASM.Masson染色などの所見を組み合わせて.糸球体.尿細管.間質.小動脈の病変を包括的に記述し.臨床医に腎臓の病理変化に関するより詳しい情報を提供しなければなりません。 病理診断報告書を読むとき.腎臓内科医は特に以下の情報に注意する必要がある。
2.穿刺した組織中の糸球体の数。
腎生検の病理診断は.腎臓を穿刺して取り出した一定数の糸球体の変化から腎臓組織の病態を推測する.つまり局所から全体を推測するので.病理診断用の腎臓組織標本は十分な数の糸球体を確保する必要があるのです。 統計によると.5個の糸球体を含む検体を用いてすべての糸球体病変の状態を判断する精度は65％に過ぎませんが.15個の糸球体を含む検体を用いてすべての糸球体の変化を推測する精度は95％にも達するため.光学顕微鏡の検体には10個以上の糸球体が含まれていた方が良いとされています。
3.糸球体硬化症.虚血性糸球体硬化症の数。
球状硬化症はあらゆるタイプの糸球体腎炎や糸球体病で見られる。チラコイドマトリックスが増加しない虚血性硬化症は.様々な原因による腎虚血でよく見られるものである。 穿刺標本中の糸球体に占める生理的に硬化した糸球体の数は≦［（年齢／2）-10］×100％である。 この範囲を超える虚血性硬化は虚血性腎障害（虚血性腎疾患.高血圧性腎障害など）で.この範囲を超える硬化は主にfocal（局所）硬化で見られる。 増殖性硬化性（硬化性糸球体が穿刺標本の糸球体の25～50％を占める）糸球体腎炎.増殖性硬化性（硬化性糸球体が穿刺標本の糸球体の50～75％を占める）糸球体腎炎.硬化性（硬化性糸球体が穿刺標本の75％超）糸球体腎炎。
半月体形成の有無：半月体形成は.様々な原因による重度の糸球体毛細血管壁障害で見られる。 三日月の大きさによって.大三日月（三日月の体積が腎嚢の50％以上）と小三日月（三日月の体積が腎嚢の50％未満）に分けられる。
一般的にクレセントとは.大きな三日月を指す言葉として使われている。三日月の構成によって.細胞性三日月.細胞性線維性三日月.線維性三日月があり.病気の経過や病変の年齢を表しています。 細胞状の三日月は急性炎症を示し.積極的な治療が必要です。繊維状の三日月は慢性病変を示し.細胞状の繊維状の三日月はその中間に位置します。
糸球体チラコイド細胞およびストロマにおける増殖性変化。
チラコイド細胞は.糸球体で最も活発な反応性細胞であり.多くの傷害因子や有害物質の刺激を受けて活性化した後.収縮・増殖し.代謝変化を起こし.種々の炎症メディエーターやマトリックス成分を合成・分泌して.糸球体の傷害や硬化に至る。 チラコイド細胞の増殖の程度により.軽度.中等度.重度に分類され.増殖の程度により.びまん性増殖.局所性増殖に分類され.チラコイド細胞の増殖（特に中度.重度の増殖）は.病気の活動性を示しています。 チラコイド間質の増加はチラコイド細胞の過形成の結果であり.ほとんどの場合.病変の進行を示す。
5.基底膜の肥厚。
原発性膜性腎症は.基底膜の肥厚のみを伴う糸球体病変と定義され.病変の進展度によりステージVに分類されます。 基底膜の肥厚とチラコイド細胞の過形成.チラコイド間質の増加を併発した病変は非定型膜性腎症で.ほとんどが二次性糸球体障害で.免疫蛍光は段階的ではなく「全輝」である場合が多いです。
エオシンの沈着部位：チラコイド過形成を主病変とする糸球体病.IgA腎症などのエオシンは主にチラコイド領域に沈着.原発性膜性腎症のエオシンは上皮下に沈着.二次性膜性腎症（非典型膜性腎症）のエオシンは上皮下.チラコイド領域.基底部内.内皮下部位に沈着している。
6.腎尿細管空胞変性.顆粒状変性。
大量の蛋白尿では.尿細管空胞変性.顆粒状変性が一緒に見られる。 空胞変性は.浸透圧性腎症.急性シクロスポリン腎症.低カリウム性腎症などでも見られる。
7.間質性腎線維症。
各種腎疾患の後期における不活性病変で見られる。
8.虚血性腎障害または部分的な三日月形成を伴う軽度のチラコイド増殖性糸球体腎炎。
糸球体病変が軽度で.虚血性糸球体硬化症や三日月形成が多い場合.虚血性糸球体硬化症や三日月形成などの重い病変の原因を軽度の糸球体病変では説明できないので.虚血性糸球体硬化症や三日月形成とともに軽度のチラコイド増殖性病変を臨床家に提案し.臨床家が虚血性糸球体硬化などの原因をさらに探れるように注意を喚起しています。 病理報告書と合わせてお読みください。
腎病理報告書を読む際には.臨床症状.免疫蛍光検査.糸球体数・光学顕微鏡検査を組み合わせて.より詳細な病態を把握することが必要である。