病理医は裁判官であり.医師の中の医師であるという言葉があるように.病理学は我々産婦人科医にとって極めて重要な役割を担っています。 ここでは.子宮筋腫と子宮平滑筋腫瘍の種類を解説・解明しています。
平滑筋腫瘍は.子宮平滑筋から発生する腫瘍で.子宮平滑筋腫瘍.悪性度不明平滑筋腫瘍.平滑筋肉腫が含まれます。 今日は.子宮の平滑筋腫瘍を取り上げます。 子宮平滑筋腫瘍は.一般型（古典型）.組織学的変異型.増殖パターンが異なる変異型の3つに分類されます。
このスライドは.私たちが普段手術で見ている平滑筋腫瘍の中で最も多いタイプであるcommon type（クラシック）の全景です。腫瘍の切断面は灰白色で.硬く.渦を巻くような形をしています。
平滑筋腫は子宮の良性腫瘍の中で最も多く.粘膜下.筋層間.漿膜下などがあります。
一般的なコモン型（古典型）平滑筋腫瘍は.一般的になじみがあり.あまり問題になりません。 主に子宮平滑筋腫瘍の中には.変性ややや異常な増殖パターンを示すものがあり.臨床的に苦労している部分ですので.次はこの点を中心に解説します。
まず.最も多い変性である平滑筋腫瘍変性に伴う変化.すなわち硝子体変性について紹介します。 変性は.実は生体の適応変化であり.虚血や低酸素に反応して起こる可逆的な適応なのである。 硝子体変性は.通常の平滑筋腫瘍に比べ.切断面に大きな渦巻き状の変化が見られず.それ以外はあまり特徴がない。 発生部位が広範囲に及ぶと.古典的な平滑筋腫瘍と比較してやや亜流になり.瘢痕の収縮感に似ている。 顕微鏡で見ると.核が消えて.何か一様に赤く染まった構造のない物質に置き換わっているのがこの写真である。
これは間質性水腫による平滑筋肉腫の顆粒状外観を示すスライドのように.おおよそ右図のような水腫性変性であり.時に結節性である。 そして.顕微鏡的には.高分化した紡錘細胞が見られ.平滑筋束の間に著しい間質性水腫が見られるが.これは良性の変化である。
臨床的には妊娠中の患者さんによく見られ.主に平滑筋腫の血流低下と虚血に起因します。 退形成性平滑筋腫瘍は.軟らかく.赤色または濃いピンク色で.肉のような外観を呈しています。 顕微鏡所見：平滑筋細胞の虚血性壊死.実際には梗塞と表現するのが望ましい。
検体の大部分は断面が粘液状で.間質は粘液の分泌が多いことが顕微鏡的に確認できる。
以上.複数の縮退が同時に発生する可能性があることを示した。
ここまでの説明では.虚血やエストロゲンレベルの上昇によって引き起こされる変性について述べてきた。 ここでは.医学的な要因による筋腫の変化について説明します。 この画像は.子宮平滑筋腫瘍を薬物治療した臨床で.筋腫内に出血と壊死が起こり.筋腫の中心部に顕著に現れているものです。
もう一つの臨床治療である集束超音波焼灼術では.筋腫が出血性壊死に陥りました。 いずれも.病理を送る際に病歴を明確に記入しておかないと.病理医が肉腫の可能性を誤解してしまうので注意が必要です。
非定型子宮平滑筋腫瘍は.曖昧な響きを持つタイプですが.本来は良性の腫瘍です。 非定型平滑筋腫瘍とは.主に非定型の細胞を持つが.病理学的に核分裂や凝固壊死が確認できない腫瘍を指し.以前は多形性平滑筋腫瘍.キメラ性平滑筋腫瘍.症候群性平滑筋腫瘍と呼ばれており.良性の生体挙動を持つ腫瘍である。
また.上皮性平滑筋腫瘍は.一般的な平滑筋腫瘍が紡錘形ではない丸い多角形の腫瘍細胞を持つのに対し.形態的な特徴としてより評価されるサブタイプである。 平滑筋芽腫型.明細胞型.叢状腫瘍に分けられるが.ごく一部に局所浸潤.転移.再発の可能性があり.臨床管理上.注意が必要な腫瘍である。
非定型で上皮細胞様の外観に加え.活発に分裂し.細胞に富む核.粘液性変性や出血性細胞に富む平滑筋腫瘍など.顕微鏡的な表現に曖昧さがある場合もあります。 核が豊富な平滑筋腫瘍の場合.核分裂が通常15以下.5～14と多く.核分裂のみで異型細胞がなく.壊死が確認できない子宮平滑筋腫を指す。 壊死や細胞異型がなくても.核神経鞘腫が15個/10高倍率以上あれば.核神経鞘腫に富むとは分類できず.肉腫.子宮の悪性度未確定の平滑筋腫瘍に位置づけられるべきである。
平滑筋腫瘍では.時に平滑筋成分だけでなく.異種成分が含まれることがありますが.最も多い臨床所見は.子宮内膜腺や間充織が含まれる腺筋腫です。 また.平滑筋脂肪腫も多く.筋腫の切断面が黄色く脂っぽい感じがし.リンパ球の浸潤が見られ.その中に造血成分が含まれることもあります。
もう一つは血管内平滑筋で.これは実際には静脈血管の壁に侵入した平滑筋腫瘍で.一般には血管内腫瘍として現れる。 平滑筋腫瘍はミミズ状で.硬く.灰色っぽい色をしています。 最も少ないのは良性転移性平滑筋腫瘍で.子宮平滑筋腫瘍と定義されていますが.子宮以外の場所.一般的には肺で良性平滑筋腫瘍の存在が確認されます。 画像の右側は.上がHE画像.下が免疫組織化学。 最後の1つは分節化した平滑筋腫瘍で.これはまれであり.発生した場合.臨床的側面と病理学的側面の間のコミュニケーションの問題が発生する可能性があるものです。 臨床的には肉眼で境界が不明瞭な肉腫に似ていて.時には貫通した増殖に似ているものは.実は顕微鏡的には平滑筋腫瘍の束と浮腫性で血管に富む間質によって形成された結節で.凍結中にこのような標本に遭遇すると非常にストレスになる。 この部分の腫瘍は慎重に扱う必要があり.経験豊富な病理医に相談することが必要です。