腫瘍診断の基礎として.臨床的に重要な意味を持つ外科的病理診断の診断エラー率はわずか0.26％～1.2％であり[1].一方.物理化学的臨床診断.臨床診断.死後推論の信頼性は降順に低下する。 したがって.病理診断の重要性はいくら強調してもしすぎることはないが.以下の理由から.病理診断なしにがん治療を行うことはできないとするのは偏った推論と思われる。 1.中国には病理診断がなければがん治療を行えないという法律や法規はない。 2.臨床現場と臨床科学研究を混同してはならない。 臨床の現場では.診断基準を完全に満たさない医師も珍しくないが.そうでなければ優秀な医師と凡庸な医師の区別がなくなる。 病気の診断は.医師の経験と.特定の状況における病態の総合的な判断に大きく依存する。 対照的に.臨床科学研究は.すべての患者が確立された基準を満たし（腫瘍学の臨床研究では.病理学的診断が必要である）.確立されたプロトコールに従って治療されることが必要であり.科学研究の真剣さと比較可能性を確保するために重要であるが.臨床現場の複雑さに適応していないことは明らかである。 3.臨床診断とは対照的に.病理診断は実際.より経験的な医学である。 病理切片や機器の質はさておき.同じ病理切片でも病理医によって結論が全く異なることはよくあることであり.同じ医師が同じ切片を数日あるいは数ヶ月離れて観察しても.到達した結論が異なることがある。 臨床の現場では.病院によって診断が異なるケースがしばしばあり.人々は「下の病院」の意見をいわゆる「上の病院」で否定することに慣れている。 実際には.学問的水準が高く規模が大きい病院ほど間違いが少なく.正しい可能性が高いということを除けば.上位・下位の差はないが.誰でも.どの単位でも常に正しいということはあり得ない。 1985年から1995年の間に広州で460例の難症例を読影した結果では.多くの専門家によって診断された症例はわずか65例（14.1％）であり.2例診断が110例.3例診断が140例.4例診断が100例であった[4]。 このことは.臨床医も病理医も学術レベルの高い病院では.安易に上から目線で他者を否定したり.目くじら立てるようなスタイルは避けるべきであり（あまり一般的ではないが）.無用な医学論争を避けることに役立つことを示している。 4.病理学的誤診の可能性も存在する。 Troxelは.黒色腫に起因する医療紛争の22％が.黒色腫をスピッツ母斑と誤診したことに起因すると報告している。 結節外部位（皮膚.鼻腔.膵臓.縦隔および胃）のリンパ腫は特に偽陰性になりやすく.全医学論争の43％を引き起こしている [1] 。 多くの困難な症例では.臨床医が正しい診断を下しながら.病態が誤っていることも珍しくない。 臨床医の役割や臨床データを無視し.「顕微鏡による判断」を信じることは.病理診断の限界をより明白にし.誤診につながる可能性さえある [5] 。 5.病理診断の新技術や進歩にも限界がある。 近年.免疫組織化学や遺伝子増幅技術が腫瘍病理診断に広く使用されるようになり.多くの困難な症例が明確に診断され.臨床治療に導かれるようになった。 しかしながら.これらは従来の病理組織診断を補完するものでしかなく.前者は偽陽性または偽陰性の可能性が高く.ほとんどの腫瘍マーカーは比較的特異的であること.例えば.T細胞リンパ腫はCD20を発現し.転移性未分化がんおよび神経内分泌がんはLCAも発現する可能性があることを認識しなければならない。 臨床医がこれらの病理報告を解釈する際には慎重でなければならない。 多くの腫瘍の良性・悪性の診断は病理所見だけではできず.臨床所見と組み合わせる必要がある。 例えば.消化管間葉系腫瘍の場合.腫瘍の良性または悪性を判定するためには.腫瘍の大きさ.被包の完全性.他の部位からの転移の有無を考慮しなければならず.病理形態学的所見だけでは役に立たないことが多い[6]。 これは胸腺腫や副腎腫瘍にも当てはまる。 7.一部の腫瘍は.物理的・化学的な臨床的根拠に基づいて診断することができ.その最も代表的なものが原発性肝がんである。 原発性肝細胞がんの臨床診断は.画像診断で肝臓の前立が認められ.AFPが著明に上昇し.AFP上昇を伴う良性疾患が除外されることで可能である [7] 。 また.多発性骨髄腫の病理学的根拠は必要ない。 8.病理標本が常に入手できるとは限らない。 病理診断の前提条件は.病変部から十分な組織標本または細胞標本が得られることであり.表在性病変の場合.小さな組織片の摘出は患者に受け入れられやすい。 胸腹部や頭蓋内の病変では.超音波.X線.CTなどの画像診断が穿刺のガイドとなり.検体の入手性は大きく向上するが.病変が小さかったり.危険な位置にある場合.穿刺は困難でリスクが高く.繰り返し穿刺を行うと.患者に抵抗されたり.拒否されたりすることがある。 患者がすでに典型的な肺占拠症に罹患しており.頭蓋骨や骨に占拠性病変がある場合.ほとんどの症例で肺癌の臨床診断が可能である。例外はまれであり.そのような患者で外科的生検にこだわることは.患者を不必要な治療や不必要なリスクにさらすことになりかねない。 際限のない検査や観察は.病気を遅らせ.検査や治療にかかる費用を増大させる危険性があり.臨床診断に劣らず医学論争を引き起こす可能性がある。 また.病状に直面して何もしないことも.同様に患者の訴追につながりかねない。 9.腫瘍の病期.多様性.複雑性が病理診断を無力にすることが多い。 周知のように.病変は動的で発達しており.病変の発達段階が異なれば.病変細胞の形態学的構造に影響を及ぼす可能性がある。 生検診断は.疾患過程のある段階における病理学的変化しか反映することができない。 この段階では.腫瘍が必ずしも明らかな悪性度を示すとは限らないが.患者の状態は待ったなしであり.そうでなければ深刻な事態を招きかねない。 以前.20年前に頸部リンパ節腫大の患者がいたが.組織切片について中国の7人の専門医に何度も診察を受けたが.悪性リンパ腫と考えたのは2人だけだった。 対応する化学療法と放射線治療の後.患者は無病で生存していたため腫瘍の診断を疑ったが.20年後に同じ部位に腫瘍.さらには全身転移が再発した。 10.類似した.あるいは同一の形態学的特徴を持つ異なる病変が.病理診断を妨げている。 肉芽腫性病変は結核.結節性疾患.ハンセン病.あるいはホジキン病であることもある。肝臓の巣状結節性過形成.肝細胞腺腫.高分化型肝細胞癌は.しばしば形態的に類似している。 このような場合.病理診断ではあいまいな診断しかできないが.臨床医は患者の診断と治療を決定しなければならず.この時点で役に立つのは医師の経験と知恵だけであろう。 11.病理診断基準のばらつきと診断の正しさ それぞれの診断基準は.その時点での医学的な疾患理解を反映しているに過ぎず.明らかに時代の刻印を帯びている。 医学が発展するにつれて.病気の本質に対する人々の理解は深まり.変化し.あるいは当初の見解を否定するようになり.それに対応する診断基準も変化するため.病理診断とそれに基づく診断基準は「時代に左右されやすい」ものとなる。 したがって.現在を判断するために過去や現在を利用すべきではない。 まとめると.著者らは.病理診断は必ずしも必要ではなく.病理診断にも誤りはあり.病理診断は必ずしも臨床診断を否定するものではないと主張している。 臨床医が診断の責任を病理医だけに負わせることは.現実的でも不可能でもない。 病理診断がなければがん治療はできない」というのは偏った考えであり.実際.医事紛争が増加している現状に照らせば.医師の不必要な過剰反応であり.法的根拠もなく.医師が積極的かつ創造的な仕事に従事することを妨げ.患者にも医療現場にも不利益をもたらすものである。 もちろん.病理学的な診断がない場合には.診断が間違っている可能性を念頭に置いて患者に説明し.慎重に治療を進め.治療経過の変化を注意深く観察し.患者が十分な説明を受けて同意するのであれば.いつでも診断を修正または確認することが重要である。