五十肩
五十肩は.一般に「フローズン・ショルダー」「フィフティー・ショルダー」と呼ばれています。 肩関節包とその周囲の靭帯.腱.滑液包に起こる慢性的で特異な炎症です。 平たく言えば.肩関節の骨格を取り巻く帯に相当するのが肩関節包で.そこには多くの重要な靭帯が付着しているのですが.この肩関節包が炎症を起こしているのです。 症状は.特に夜間に肩の痛みが徐々に現れ.徐々に痛みが強くなっていくことです。 発症から6〜18ヶ月で自然に症状が治まり.約50％の患者さんが自然治癒すると言われています。
五十肩という言葉が一般化したことで.中高年の患者さんは自分の肩の不調を五十肩だと思い込んでしまい.治療が遅れてしまう傾向があるようです。 実際.五十肩は肩こり患者の10～15％を占めるに過ぎません。 患者さんには.専門のお医者さんに相談することをお勧めします。 腱板損傷.肩鎖関節インピンジメント.上腕二頭筋腱炎や腱鞘炎.頚椎症.肩関節不安定症.敗血症性肩関節炎.肩結核.肩腫瘍.リウマチや関節リウマチのような多くの臨床症状は五十肩と容易に混同されるので.経験のある肩専門医によって識別される必要があります。 五十肩の治療は.まず保存療法が行われます。 消炎鎮痛剤の内服.理学療法.疼痛部位の局所閉鎖.マッサージや推拿.自己マッサージなどを組み合わせて行います。 同時に.能動的・受動的な外転・回旋・伸展・屈曲.円転運動などの機能的なエクササイズを実施します。 保存療法を6ヶ月間行っても肩関節のこわばりが改善しない場合は.関節鏡視下手術によるリリースで関節可動域の回復を図ることが可能です。 しかし.Wang Zimin教授率いる研究チームは.手動でのリリースは腱板や関節唇などの重要な構造の断裂につながりやすく.上腕骨骨折につながる可能性もあることを発見しました。
ローテーターカフ（腱板）損傷
ローテーターカフとは.棘上筋.棘下筋.小円筋.肩甲下筋の4つの筋肉を指し.肩甲上腕関節の前部.上部.後部を包み込み.肩の機能と安定性に重要な役割を担っています。 腱板損傷は.上肢の動きを主体とするアスリートで発生するほか.60歳以上の高齢者に多く.加齢とともに有病率は増加します。 高齢者の腱板損傷は.重いものを持ち上げたり.引っ張ったり.転倒が原因であることが多い。 腱板損傷の原因は.外傷性と非外傷性に分けられる。 非外傷性の腱板損傷は.加齢.摩耗.血液供給の要因によって引き起こされます。
五十肩との区別を意識してください。
腱板損傷の臨床症状は.主に肩関節の痛みと挙上力の低下で.夜間に患側を横にすると著しく悪化し.痛みは肩関節前面と三角筋部に分布し.患側は肩関節の外転と挙上が困難になり.病歴の長い人では棘上筋.棘下筋.三角筋の萎縮がみられることがあります。
五十肩と誤診されるケースも多く.その多くは非外傷性の腱板損傷である。 肩の痛み.特に外旋時に腕が上がらない.肩周辺の広範囲の圧迫点.受動運動の低下などが特徴ですが.腱板損傷では一般的に受動運動が可能で.圧迫点は棘上筋と棘下筋の停止部に限定されます。
治療とリハビリテーション。
表層性腱板損傷で腱の主要な部分に損傷がなく.動作に大きな影響がない場合.治療は手術以外の組み合わせで試みられることがほとんどです。 手術以外の組み合わせで基本的な肩の外転が回復しない場合.または腱板断裂が完全または深く.腱の修復能力が非常に低く.上肢の外転・前屈が損なわれる場合は.手術療法が必要です。 手術治療の主流は関節鏡視下腱板修復術ですが.長海病院のWang Zimin教授率いるチームは.いくつかの技術的ハードルを乗り越え.腱を介した腱板の部分修復.巨大腱板修復と組み合わせた関節鏡視下神経解放.巨大腱板損傷に対する自家腱強化などの技術を開発しました。 腱板損傷の患者さんが普通の生活に戻れるよう.お手伝いしてきました。
肩峰下インピンジメント症候群
肩峰下インピンジメント症候群は.肩関節外転時に上腕骨頭と大結節が肩峰前縁と肩峰下構造物に繰り返し衝突し.局所的に骨の増殖や硬化.肩峰下包の圧迫が起こり.肩痛.肩の脱力.運動制限を生じる疾患です。 共通の臨床的特徴は.肩関節の能動的外転時に痛みが弧を描くこと.すなわち肩関節外転60°から120°の範囲で痛みが顕著になり.受動的活動で減少することです。
X線検査は簡便で有効な診断手段ですが.MRIは非侵襲的で軟部組織のコントラストに優れ.情報量が多く.腱の断裂や周囲の脂肪帯の消失などの兆候を直接かつ明確に示すことができる検査法です。
手術によらない早期のリハビリ治療は.浮腫や鬱血の除去.局所の痛みの緩和を目的とし.物理的要因療法.手技療法.受動的運動療法が適用されます。 保存的治療で肩の違和感が改善されない場合は.早期に入院して関節鏡視下肩甲骨形成術と肩甲骨減圧術を行うことが望ましいとされています。
石灰沈着性腱炎
石灰沈着性腱炎の病因・病態は未だ不明であるが.腱板の変性変化.腱板の無血管領域の不足.代謝障害.細胞のインターベンション反応などが関係していると考えられている。 石灰化は通常.棘上筋腱に起こりますが（約80％）.腱板の他の筋肉を侵すこともあります。 腱板石灰化病巣があっても.すべての人に臨床症状が現れるわけではない。 カルシウム沈着物が小さく分散しており.肩峰下滑液包をまだ刺激していない場合.臨床的には無症状で.X線写真でのみ確認できることがあり.無症状腱板石灰化と呼ばれています。 外傷や労作後.肩峰下滑液包の基部下のカルシウム沈着物周辺の炎症反応が起こり.カルシウム沈着物の張力が高ければ周辺組織や滑液包の炎症反応も高く.臨床症状は急性となります。
患者さんによっては.大きな結節の周囲に極めて顕著な圧迫痛を伴う固定腫瘤を触知することがあります。 痛みのために肩の動きが著しく制限され.主に肩の外転と上転に痛みが生じます。 肩のインピンジメントテストが陽性となり.X線検査で石灰化がはっきりと見える。
石灰沈着性腱板炎に対する治療法としては.非ステロイド性抗炎症薬.理学療法.ステロイドシール療法.粗針穿刺.衝撃波療法.手術などがあります。 保存的治療が無効な難治性疼痛の経過が長い症例や.局所的な疼痛が強い症例では.外科的治療を行う。 関節鏡下で石灰化巣を除去することが推奨され.手術時に石灰化巣の中に歯磨き粉状やチーズ状の石灰化堆積物が認められる。 腱板欠損部が大きい場合は.腱板を同時に縫合すると満足のいく手術成績となる。
関節唇損傷（Glenoid Labrum injury
肩関節は一般的にボールアンドソケット型の関節で.頭部（上腕骨頭）が大きく.関節窩が浅いため.可動域が大きくなっています。 窩の周囲には関節唇という軟部組織があり.窩の深さが50％増し.上腕骨頭と窩のマッチングが良くなり.上腕骨関節の安定性が向上します。 さらに.関節唇は多くの靭帯の付着部でもあります。
肩関節の急性損傷や繰り返される関節の摩耗は.直接の暴力.突然の引っ張り.投球動作等.容易に臼蓋裂傷を引き起こします。SlAP損傷は.上腕骨臼蓋とその前方および後方の臼蓋唇の損傷で.二頭筋長頭の腱も含まれることがあります。 肩甲骨関節前下方の剥離には.バンカート傷害として知られる肩甲上腕骨下靱帯の損傷が含まれます。 関節唇損傷は.肩関節の脱臼に伴って生じるなど.複合的な損傷であることが多い。
保存的治療としては.非ステロイド性消炎鎮痛剤の投与.肩の症状を抑えるための安静.肩のリハビリテーションの展開などが考えられます。 これらの対策が有効でない場合は.肩関節鏡視下手術を検討する必要があります。 術中の状況によっては.傷ついた関節唇片を関節鏡下できれいにしながら.複合傷害に対処することもあります。 肩関節の損傷と不安定性の危機で長頭腱や上腕二頭筋の腱の分離がある場合.アンカーステープルの縫合で損傷組織の修復や再建を検討することがあります。
肩関節の常習的な脱臼
症例1：スポーツが大好きなシャオチェンさんは.3年前.サッカー中に転倒し.右肩関節を負傷し脱臼してしまいました。 最初は病院に行ってリセットするのを手伝ってもらったが.そのうち脱臼するたびに自分でリセットできるようになり.肩関節はいつでも「分解」できるロボットの一部のように感じられるようになったという。 肩の関節は.いつでも「分解」できるロボット部品のようなものだと感じているようです。
ケース2：李さんは主婦で.普段は普通ですが.てんかんのため.発作が起きると全身がピクピクし.関節が異常に動きます。 洗濯物を干したり.重いものを持ち上げたりといった作業は.徐々に他の人に任せなければならなくなりました。
肩の習慣性脱臼は.外傷の後に起こることが多い。 1回目の脱臼では.肩関節の安定性を保つ靭帯が断裂してしまう。 再置換の際.関節は再置換されますが.断裂した靭帯組織は回復が困難な場合が多いため.肩関節は前面の重要な安定化構造を欠くことになります。 以後.脱臼しやすい角度に動かすたびに.その前に必要なブロック構造がないために脱臼してしまい.肩関節の脱臼が常習化してしまうのです。
最近の研究では.肩の脱臼が再発するかどうかは.初回脱臼時の年齢と密接な関係があることが示唆されています。 もし初回脱臼が若い人.例えば30歳以前に起こった場合.再ポジショニング後の肩関節可動域の回復が良好であることが多く.通常.これらの患者のほとんどが反復性脱臼になります。 初回脱臼が40歳以上の中高年の方などであれば.肩の可動域を脱臼前と同じレベルまで回復させることは難しいので.再発の可能性は低くなります。
外傷は.脱臼によって肩甲骨の靭帯や関節包が断裂するため.「習慣性肩関節脱臼」を引き起こします。 このような断裂は保存的治療では治りにくいため.脱臼は再発し.「癖」になります。 脱臼を長期間放置すると.前述の剥離損傷に加え.関連する軟骨や骨格が損傷し.治療が困難になることがあります。 また.脱臼を繰り返すと.肩の変性が著しく進み.変形性肩関節症の早期発症につながることもあります。 したがって.外傷性肩関節脱臼の若い患者では.「習慣性脱臼」の発生を防ぐために.断裂した肩甲靱帯と関節唇を早期に外科的に修復することが推奨されます。 脱臼が常習化している場合は.脱臼の再発により.肩関節の骨量減少や変形性関節症がひどくなるため.早期の手術をお勧めします。 Wang Zimin教授率いる外科チームは.これらの患者さんに対して.関節鏡下骨移植術や吻合（ふんごう）術などの国際的に最先端の関節鏡下低侵襲技術で治療を行い.術後の段階的なリハビリテーションと組み合わせて.患者さんの動作への自信を取り戻し.脱臼の再発の悪夢から逃れられるように支援しています。
肩関節の滑膜軟骨腫症
滑膜軟骨腫症は真の腫瘍ではなく.病因が不明な稀な良性病変である。 病因は不明であり.現在では外傷や炎症刺激に伴う滑膜の反応性増殖と考えられている。 軟骨細胞は滑膜に沈着し.さらに血管が骨化の中心に伸び.ポリープ状に成長して滑膜に付着し.成長し脱落して関節腔内で遊離体を形成する。
この病気は.慢性関節炎や関節内遊離体と同じような症状を示しますが.進行が遅く.ほとんどの患者は初期には無症状で.患部の関節が痛み.腫れ.機能制限を受けるまで数ヶ月.数年.あるいは数十年続きます。 成人（20〜40歳）.主に女性が罹患する病気です。
X線検査では.関節部に円形または卵形の不透明な影が多数認められ.均質な密度と周辺部の密度がある場合があります。 関節腔と関節面は通常.正常な状態を保っています。 進行すると関節面の骨端の退行変性が見られるようになり.CTやMRIでも確定診断が可能です。
症状が著しい患者さんでは.入院して関節鏡視下手術で肩峰下軟骨腫を除去することが推奨されます。
首や肩の神経の巻き込み
神経の巻き込みは.末梢神経の解剖学的経路の1箇所または複数箇所にある.狭くて丈夫な壁の構造物が.自身の動きを制限すると同時に機械的に圧迫し.結果として末梢神経を損傷することで起こります。
肩甲上神経陥没症候群 この疾患は男性に多く.利き手に多く見られる。 ほとんどの患者は.直接的または間接的な肩の外傷の既往がある。 局所検査では.棘上筋と肩甲上筋の萎縮.三角筋の廃用性萎縮.棘上筋窩の深部圧迫痛.棘下筋の圧迫痛が認められる。 抵抗運動による両上肢の外転.伸展.前屈は.肩痛を誘発または増悪させることがある。 治療には局所閉鎖術と手術があります。2.肩甲上腕神経陥没は.肩甲上腕神経が陥没した後.首.肩.背中.腋窩.胸壁外側に痛みや違和感が現れ.頸部神経根症と混同されやすいと言われています。 本症候群は.第1肋骨の両側の胸郭出口を取り巻く腕神経叢と鎖骨下血管の圧迫によって起こります。 神経圧迫の症状としては.手指の尺骨神経分布に疼痛.感覚異常.しびれが生じ.多くは上肢にも放散し.進行すると感覚消失.運動機能低下.骨間筋や骨間筋の萎縮が見られるようになります。
神経の巻き込みは診断が難しいので.軽視せずに専門医の診断を受けることをお勧めします。
外傷性／変性／感染性の肩関節炎
肩関節軟骨の損傷を引き起こす外傷性要因.肩関節表面の摩耗や関節スペースの狭小化を引き起こす退行性要因.感染性要因（細菌感染や結核などの特異的感染）.その他の要因（発達性要因や自己免疫要因）により関節表面に損傷を与えると.最終的には肩関節の関節表面の損傷.関節可動域の減少.著しい痛み（発熱の有無にかかわらず）.すなわち関節炎に至ることがあります。 これは.関節炎の兆候です。 これらの患者さんは通常.若い人に比べて高齢で動きにくいため.保存的治療.低侵襲手術.関節形成術など.個々の疾患の特徴に応じて治療法を選択することが可能です。
結論
患者さんの皆さん.この記事を読んだら.肩関節の病気についてより深く理解できたのではないでしょうか。 ですから.何らかの肩の違和感を感じたら.鵜呑みにせず.伝聞に頼らず.いわゆる「処方箋」や「体験談」を試さず.権威ある総合病院で原因と治療法を確認することが大切です。 王志民教授率いる長海病院のスポーツ障害と関節鏡の専門家チームは.数十年にわたり肩関節障害の治療に特化してきました。