I. 概要
足関節捻挫は最も一般的な外傷の一つであり.足関節捻挫の患者の多くは35歳以下.通常は15～19歳で.若いアスリートでの発生率は10～30％です。 足首の捻挫の発生率は.スポーツによって異なります。
足首の捻挫では.痛み.腫れ.こわばり.不安定感が59％に残り.これらの症状の存在は運動制限につながり.大多数の患者さんが受傷前より運動レベルが低下し.日常生活にも制限を受けることになると言われています。 受傷後.足関節が不安定になり.捻挫や痛みを繰り返し.重症の場合は逆関節や外反変形になる患者様が4割近くいらっしゃいます。 関節軟骨損傷を伴う外側不安定症の発症率は55％で.距骨の軟骨損傷が優勢で.ほとんどが距骨内側の表面ですが.外側関節軟骨損傷の発症率も著しく増加しており.軟骨損傷を伴う内側不安定症の発症率は98％となっています。 足首の捻挫で残る痛みは.軟骨の損傷が主な原因の一つですが.軟部組織のインピンジメントや滑膜炎など他の原因も重要です。 そのため.足首の靭帯損傷は正しく診断され.適切な治療を受けることが重要です。
II. 解剖学
(i）内側側副靭帯：内側側副靭帯は三角靭帯とも呼ばれ.足関節の内側を前方から後方へ扇状に安定させ.足関節の最も強い靭帯である。 三角靭帯は表層と深層の2つに分かれており.深層がより重要な役割を担っています。 表層には舟状脛骨靭帯と踵脛骨靭帯がある。 深層部は.足首の先端の下面と距骨の内側面をつなぐもので.前距腓靭帯と後距腓靭帯がある。 主な機能は.足首と距骨下関節の過度の外転とバルジを防止し.距骨のバルジ.前方回旋.前方変位を制限することである。
(外側側副靭帯：外側側副靭帯は.前方から後方に向かって.前距腓靭帯.踵腓靭帯.後距腓靭帯の3つの束から構成されている。 主な機能は.距骨の前方変位と倒立を制限することである。
前距腓靭帯は外踝の前縁から始まり.距骨頚部の外側で斜めに終わり.厚さは2～2.5mmです。 主な機能は.距骨の前方変位を制限することである。
2.踵腓骨靭帯：外くるぶしの先端から.後方斜めの線が踵の骨の外側で終わり.腓骨の長短の腱の深部に位置する。 主な機能は.踵の骨の反転を制限することです。
3.後距腓靭帯：後外足関節窩から始まり.距骨後外側突起で水平後方に終了し.3束の中では最も強度が高い。 3本の束の中で最も強く.主な機能は距骨の後方変位を制限することです。
足首の靭帯の急性損傷
足首の靭帯の急性損傷は.スポーツ障害の中でも非常に多く.関節靭帯損傷の中では最も発生率が高い。 側副靭帯損傷は最も一般的なものです。
(外側側副靭帯の急性損傷
1.傷害のメカニズム：後方回転傷害が最も一般的な傷害のメカニズムである。 足首の後方回転損傷では.まず前距腓靭帯が破断します。損傷の暴力が続くと.次に踵腓靭帯が破断し.後距腓靭帯が破断することは稀です。 単純な外反母趾でも外側側副靭帯の断裂に至ることがあります。
2.損傷病態：靭帯は実際には関節包の肥厚部であり.腓骨筋腱の線維性鞘の基部を形成しているので.靭帯断裂は足関節や腓骨筋腱の鞘に血液が溜まることを伴うことが多くあります。 靭帯が完全に断裂すると.関節腔と腓骨筋腱鞘がつながり.関節腔に溜まった血液の圧力で腓骨筋腱鞘が膨らみ.靭帯の完全断裂と診断されます。 靭帯の断裂の程度により3段階に分類され.靭帯のひずみで関節の不安定性がないものがⅠ度.靭帯の部分断裂で不安定性が軽いものがⅡ度.靭帯の完全断裂で不安定性が強いものがⅢ度となっています。
3.診断と鑑別診断
(1) 症状：足関節捻挫後の外側軟部組織の腫脹と疼痛.重症例では斑状出血を伴い.程度の差はあれ運動制限を伴う。 重症の場合は.患側が体重をかけて歩くことができなくなります。
(2) 物理的徴候。
(1) 圧迫痛：主に足関節の外側で.前距腓靭帯と踵腓靭帯があるところが圧迫痛のポイントになります。 ツボを探すときは.関節の傷の検査に注意が必要です。 プレッシャーポイントの検査は.前距腓靭帯.踵腓靭帯.後距腓靭帯.足根洞靭帯.踵ダイス靭帯.中足骨ダイス靭帯.後距腓三角形.傍膝蓋骨.前距腓靭帯を含むべきである。 触診では.まず踵の距腿関節の外側のくぼみ.足根洞の位置を確認します。 前距腓靭帯は足根洞の外側上縁と外踝の先端を結ぶ線.短趾伸筋の腹の深部は踵のダイス関節.第5中足骨の基部は短腓骨筋の停止部で.ここを見つけることで中足骨ダイス関節を触知することが可能である。 主なランドマークがわかれば.靭帯が損傷しているかどうかの診断が容易にできます。
足部後方回転テスト：受動的に足を後方へ回転させることで受傷時の動作を繰り返し.対応する側面の受傷部位に痛みが出現します。 足首の内側に痛みがある場合は.舟状骨側副骨の損傷や内側三角靭帯の損傷が疑われます。
(iii) 前方引き出しテスト：外側側副靭帯の完全断裂を確認することが目的である。 片方の手でふくらはぎ.もう片方の手で踵を持ち.距骨を前方によろめかせます。 両者を比較し.負傷した側のズレの程度が大きければ陽性となる。 この検査は.通常.足首の軽度な足底屈位で行うのが最も簡単です。 また.足首の中立位でドロワーテストが陽性であれば前距腓靭帯の完全断裂を.足底屈位でドロワーテストが陽性であれば踵腓靭帯の完全断裂を示唆するとも言われています。
(iv) 内旋ストレステスト：足首を受動的に内側に回し.外側関節腔で負傷した足首の「開き」が大きければ陽性となる。 これは.前距腓靭帯または踵腓靭帯の完全断裂を意味します。
複合損傷：外側側副靭帯損傷は.足根洞靭帯損傷.三角靭帯損傷.傍手根骨損傷.後距円筋損傷.距骨骨軟骨の接骨骨折.踵骨関節の損傷など.足や足首の他の組織の損傷と複合することがよくあります。
4.補助的検査：足関節のX線検査.関節造影検査.MRI検査など。
(1) X線：足関節の前後.外側.足関節腔.ストレスポジションを含む。 前後位と外側位は足首の骨折や靭帯停止部の剥離骨折の除外に.アンクルポイント位は下脛骨靭帯の損傷の除外に.ストレス位は外側側副靭帯の損傷の程度の判定に使用することが可能です。 内反ストレスポジションで距骨の傾斜角を測定し.対側と比較して傾斜角が5度以上であれば外側側副靭帯の断裂が示唆されます。 足首の距骨の前方変位は.3mm以下が正常とされています。 前方引き出しストレスポジションのX線検査では.距骨が前方に亜脱臼しているかどうかを示すことができ.これは距骨が3mm以上前方に変位しているかを測定するよりも診断上の意義が大きいです。
(2) 関節造影法またはtenascopy：靭帯の完全な断裂を診断するため。 前距腓靭帯の完全断裂の場合.関節腔内に注入された造影剤が皮下組織に漏れる。 距骨靭帯は腓骨筋腱鞘の基部形成に関与しているため.距骨靭帯が完全に断裂すると関節内造影剤が腓骨筋腱鞘に入り.逆に腱鞘に注入すると.距骨靭帯断裂の際に造影剤が関節腔に入り込んでしまうのです。 これらの検査は侵襲的であり.偽陽性.偽陰性の割合が高いため.ルーチンに実施する必要はない。
(3）MRI：足首を中立または10度背屈させた状態で撮影した軸位フィルムにより.前距腓靭帯と後距腓靭帯を明瞭に示すことができる。 前距腓靭帯の正常なMRI画像は筋状の均一な低信号であるのに対し.後距腓靭帯は幅広で少しスカラップした不均一な信号であることがわかります。 距腓靭帯は.足首を底屈させた状態の軸位図または冠状図に最もよく現れ.低信号帯として観察される。 傷害の急性期には.低信号の靭帯にラメラ状の高信号が見られ.靭帯の連続性の崩壊.周囲の軟部組織の水腫.関節腔内の液体が見られることがあります。
5.鑑別診断：足関節外反骨折.距骨の骨軟骨損傷.踵前方突起の骨折.腓骨筋腱の断裂・脱臼と鑑別する。
6.治療：関節の安定性に応じて治療方針を決定する。 治療の目的は.できるだけ早く.可能な限り.患者さんを受傷前のスポーツレベルに戻すことです。
(1) 保存的治療：足関節の不安定性がない.あるいは軽度の不安定性がある場合。 急性期には.氷.圧迫包帯.安静（患肢の制動）.患肢の挙上を行い.痛みが治まった後は.足関節の積極的な運動を試み.徐々に体重をかけて歩いたり.筋力運動を行ったり.痛みが消えた後は.筋力運動や直線ジャンプ.Zジャンプ.8の字ジャンプなどの各種機能練習を行うことが望ましい。 受傷後3ヶ月以内にスポーツをするときは.足首の関節を保護するために.足首の保護具や包帯を使用する必要があります。
(2) 外科的治療：足関節の不安定性が著しい患者に対して行う。 前距腓靱帯と踵腓靱帯の両方が断裂した場合.保存療法では約58％の患者さんが満足し.手術療法では最大で89％の患者さんが満足することが研究で分かっています。 断裂した靭帯は.外科的に切断端を縫合する。靭帯が停止部から断裂しており.直接縫合が困難な場合は.靭帯停止部の再建を行う必要がある。 関節内骨軟骨損傷が疑われる場合は.関節鏡視下手術で関節遊離体を除去する必要があります。 術後は3週間のギプス固定を行い.関節可動域.筋力.プロプリオセプションの早期リハビリテーショントレーニングを開始する必要があります。
(内側側副靭帯（三角靭帯）の急性損傷）
三角靭帯の損傷は足関節捻挫の5％未満であり.通常は他の損傷と併発することが多い。
1.傷害のメカニズム：バルジオンまたは前方回転の傷害が傷害のメカニズムである。
2.傷害の病理：三角靭帯の単純な傷害はまれで.通常は軽度です。 重症の三角靭帯損傷は.しばしば腓骨遠位または近位骨折.下脛骨の分離.前下脛骨靭帯および後下脛骨靭帯の完全断裂を伴います。
3.診断と鑑別診断
(1) 症状：足関節内側の軟部組織の腫脹と疼痛.重症例では斑状出血を伴い.様々な程度の運動制限を伴う。
(2) 物理的徴候。
(1) 圧迫痛：最もわかりやすい圧迫痛は.内側の足首の先端の下です。
(2) 足部回転試験：受動的に受傷動作を繰り返し.足を前方に回転させると.内側にある対応する受傷部位に痛みが出現する。
(3) Anterior drawer test and valgus stress test：検査方法は外側側副靭帯断裂の場合と同じであるが.内側側副靭帯を検査する際にバルジス動作でストレステストを行う点が異なる。
(3) 付帯検査として.足関節X線検査.関節造影検査.MRI検査がある。
(1) X線：足関節の前後.外側.足首の点.ストレスポジションを含む。 距骨の変位の有無に注意し.足関節点の内側関節の隙間が4mm以上であれば三角靭帯の断裂と診断できる。 バルガスストレス位でのX線撮影により距骨の傾斜角を測定し.傾斜角が10度以上であれば靭帯断裂と診断されることがあります。
(ii) 関節造影：三角靭帯の完全断裂では.足関節の造影剤が関節からこぼれ落ちます。 しかし.この検査は侵襲的であり.ルーチンに実施する必要はない。
(iii) MRI：足首を背側に伸ばした状態の10度軸像で三角靭帯を構成する4つの部分を.冠状像で三角靭帯の表層と深層を見ることができる。 冠状三角靭帯はスカラップ状で.線維束の間に脂肪組織が存在するため不均一な信号を示す。 急性期の損傷は.低信号靭帯のラメラ状高信号.靭帯の消失.連続性の崩壊.周囲の軟部組織の水腫.関節腔内の液体によって特徴付けられる。
(4) 鑑別診断：足関節外反骨折.距骨後面骨折.下腿脛骨剥離などの傷害を併発しているかどうかに注意する。
4.治療法
(保存的治療：単純な内側側副靭帯損傷は非常にまれであり.通常は軽度のため保存的治療で済みます。 これには.安静.氷.圧迫包帯.患肢の挙上などが含まれます。 閉鎖位での体位変換で足関節点が正常に戻り.弾性抵抗がなければ.軽度の足底屈・倒立位ギプスで3週間維持することができます。 その後.ギプスをニュートラルなものに交換し.さらに3週間.部分的に体重を支えることができるようになります。 下腿脛骨結合の剥離がないことを確認するため.全体的にX線検査が必要である。
(2) 手術療法：下腿脛骨分離症を併発し.closed reductionがうまくいかない場合.手術療法が必要となる。 手術では.下腿脛骨分離の位置を変え.下腿脛骨関節を横ネジで固定し.断裂した三角靭帯を縫合します。 ごく一部の患者さんでは.三角靭帯の単純な断裂で不安定になることがあり.この場合も手術が必要です。
足関節の慢性的な不安定性
足関節の慢性的な不安定性は.主に靭帯の古い損傷が原因であり.症状がある場合はまず保存的な治療を行う必要があります。
(足関節外側の慢性的な不安定性
1.病因：前距腓靭帯と踵腓靭帯の古傷が原因。
2.診断と鑑別診断
(1) 症状：足関節の不安定感があり.特に不整地やスポーツをする際に.内反捻挫や後反捻挫を繰り返す傾向がある。
(2) 標識。
(1)圧痕：慢性期には痛みや圧痕は明らかでない。
(2) 引き抜き試験.倒立試験：反対側と比較して.足関節が弛緩しており.著しく可動性が高い。
(3) 付帯検査：足首のX線検査.MRI検査など。
(1) X線：足関節の前後.外側.足首の点.ストレスポジションを含む。 足関節の弛緩の程度は.ストレスポジションによって判断されます。 足首の変形性関節症との組み合わせでは.X線検査で骨の過形成が確認されます。
MRI：靭帯損傷の慢性期は.瘢痕の成長および血腫の機械化により.靭帯の損失.薄化.弛緩および湾曲または肥厚が特徴的である。 また.関節軟骨損傷とインピンジメント症候群の併発も明らかにすることができます。
(4）鑑別診断：距骨の骨軟骨損傷や腓骨筋腱の再発性脱臼との鑑別に注意すること。
3.治療
(1)保存的治療：踵上げ訓練.倒立・外転抵抗運動など.筋力増強運動が主体です。 アスリートは.ゴム絆創膏のサポートバンドを使用して関節の安定性を高め.通常のトレーニングや競技を行うことができます。
(2) 手術療法：保存療法が無効な場合は.手術療法を検討する。 手術後は.足首を非加重のギプスで3週間中立位で固定し.その後.歩行用のギプスに交換して5週間固定する。 手術方法には様々なものがあり.大きく3つに分類されます。
(1) 靭帯短縮：前距腓靭帯と踵腓靭帯を外足首停止部から2mmで切断し.重ねて短縮縫合を行い.伸筋支持帯を外足首に縫合して修復靭帯を補強します。
(ii) 靭帯停止部の前上方変位：前距腓靭帯と踵腓靭帯の外踝への付着部を露出し.靭帯付着部を骨膜とともに切断し.前距腓靭帯と踵腓靭帯フラップを遠位に分離し.後方と近位に靭帯本来の停止部に穴を開け.後方に前距腓靭帯と近位に踵腓靭帯を引っ張って固定します。
(iii) 靭帯の腱移植再建：外側側副靭帯は短腓骨腱と中足骨腱を使用して再建することができる。
(足関節内側の慢性的な不安定性
1.病因：三角靭帯の古傷によるもので.あまり一般的でない。
2.診断と鑑別診断
(1) 症状：足関節の不安定感があり.特に不整地やスポーツをする際に外反捻挫を繰り返しやすい。
(2) 物理的徴候。
(1) 圧痕：慢性期には痛みや圧痕は目立たない。
(2) 引き抜き試験.倒立試験：足関節の可動性が反対側と比較して有意に大きい。
(3) 付加的検査：足首のX線検査.MRIを含む。
(1) X線：従来のX線はほぼ正常。 内くるぶし先端の三角靭帯の付着部に剥離骨折を認めることがある。 外旋ストレスX線は.下脛腓関節の潜行性分離を除外することができる。 外旋ストレスポジションは.距骨の傾斜角が10度以上であれば.足関節内側不安定症の診断が可能です。
MRI：靭帯損傷の慢性期は.瘢痕化と血腫の機械化により.靭帯の損失.薄化.弛緩.湾曲または肥厚が特徴的である。 また.関節軟骨損傷とインピンジメント症候群の併発も明らかにすることができます。
(4）鑑別診断：単純な三角靭帯損傷は非常に稀であり.Staplesが報告した内側三角靭帯損傷110例のうち.単純な三角靭帯損傷はわずか2例であった。 古い脛腓関節の分離症や腓骨骨折の癒合不全の組み合わせがあるかどうかに注意する。
3.治療
(1) 保存的治療：後脛骨筋.前脛骨筋.長趾屈筋などの筋力増強運動。 アスリートは.ゴム絆創膏のサポートバンドを使用して関節の安定性を強化し.通常のトレーニングや競技を行うことができます。
(2) 手術療法：保存療法が無効の場合.手術を考慮する必要がある。 デュブリーズ法は.三角靭帯を十字に切開し.縫合糸を重ね合わせることで.簡単かつ効果的に引き締めることができる方法です。 石膏固定の原則は.外側面の慢性不安定症の場合と同じです。