線維筋痛症候群は特発性疾患で.その病態生理はいまだ不明であり.治療法もほとんどない。 主な臨床症状はびまん性の慢性疼痛で.「ツボ」以外の客観的徴候はない。 そのため.治療法の選択だけでなく.その有効性の評価も困難である。 現在の治療では.睡眠を改善し.侵害受容器の感受性を下げ.筋肉への血流を改善することに重点が置かれている。 これらの点が線維筋痛症候群の原因に関係していると考えられている。 治療効果は.ツボの数と治療前後の症状の変化で判断する。
治療でより重要なことの一つは.患者さんに安らぎと説明を与えることです。 生命を脅かす病気ではないこと.生涯にわたって障害が残るわけではないことを患者に安心感を与え.説明することが.不安や抑うつを和らげるために重要である。
薬物療法に関しては.ほとんどの著者が三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンとアミノフェンが現在この疾患の治療に理想的な薬剤であると報告している。 アミトリプチリンとアミノフェンは.(i)抗うつ作用.(ii)非受動的眼球運動の睡眠を増加させ.速眼球運動の睡眠を減少させる作用.(iii)セロトニンレベルを増加させる作用.(iv)筋痙攣を緩和する作用により.睡眠を改善し.体積の硬直と疼痛を軽減する。 アミトリプチリン10mg（用量に応じて20～30mgまで徐々に増量可能）またはアミノフェナゾン10～40mgを.いずれも就寝時に1回服用する。 副作用は口渇.咽頭痛.便秘などであるが.少量であるため患者はほとんど我慢している。
近年では.S-アデノシルメチオニンが線維筋痛症候群の治療に有効であることが判明している。
脳組織の多くのメチル化反応のメチルアーチであり.抗うつ作用がある。
非薬物療法としては.心血管フィットネストレーニングとEMCバイオフィードバックトレーニングが有効であることが文献で報告されている。 患者を心血管適応群と柔軟体操群に分けた。 各群は週3回.60分間のトレーニングを行った。 心血管適応はサイクルエルゴメーターで行い.心拍数は150拍/分以上.運動時間は徐々に長くした。 20週間後.2群を比較したところ.心血管ハビリテーション群では.圧痛点における圧痛の程度と.患者および医師による総合的な評価において有意な改善がみられた。Furaccioliらは.原発性線維筋痛症の患者15名を対象に.5週間にわたって15種類のEMGバイオミールを用いたトレーニングを行った。 圧痛の程度が改善した。 この改善は治療終了後6ヵ月間持続した。 その後の対照研究でも同じ結果が得られた。
局所交感神経遮断.痛点閉鎖.経皮神経刺激.干渉電気刺激.鍼治療.近接マッサージなどの他の治療法も試すことができる。 これらの治療法の有効性とメカニズムについては.さらなる研究が待たれる。
[病因]
この疾患のメカニズムは明らかではない。 文献的には睡眠障害.神経伝達物質の分泌異常.免疫障害との関連が報告されている。
1.睡眠障害
睡眠障害は患者の60～90％にみられる。 睡眠障害の特徴は.睡眠からの覚醒のしやすさ.夢の見すぎ.朝の倦怠感.疲労感.全身の痛み.朝のこわばりなどである。 夜間の脳波記録では.ステージIVのデルタ睡眠波にα波が介在していることがわかる。 上記の脳波パターンと臨床症状は.急速な眼球運動を伴わない睡眠中にベルを鳴らしてボランティアを妨害することによっても誘発される。 ストレスや環境騒音など.睡眠に影響を与える他の要因は.線維筋痛症候群の症状を悪化させる可能性がある。 したがって.このステージIVの睡眠異常が線維筋痛症候群の発症に重要な役割を果たしているという仮説が成り立つ。
2.神経伝達物質の分泌異常
セロトニン（serotonin.5-HT）やサブスタンスP（substance P）などの神経伝達物質が.この疾患の発症に重要な役割を果たしていることが文献で報告されている。
セロトニンの前駆体はトリプトファンで.腸で吸収され.ほとんどが血漿タンパク質と結合しているが.遊離のタンパク質はわずかである。 遊離トリプトファンは.血液脳関門を通過して脳組織に運ばれる。 シナプス間隙に放出された5-HTは.シナプス前神経終末で部分的に再取り込まれ.ミトコンドリアのモノアミン酸化酵素で部分的に再取り込まれ.不活性な5-ヒドロキシインドール酢酸を生成する。 5-HTは消化管粘膜.血小板.乳腺にも存在するが.血液脳関門を通過することが困難なため.中枢神経系と末梢血は別々の系に属している。 線維筋痛症候群患者では.1）血漿中の遊離トリプトファンとその輸送比（transport ratio）が減少している。 減少の程度は筋骨格痛と相関しており.すなわち.血漿中トリプトファン濃度とトランスポート比が低いほど.痛みは顕著である。 (ii) 血小板膜上の高親和性5-HT受容体.プロメタジンは血小板受容体への結合において5-HTと競合する。トリチウム標識プロメタジンを用いて血小板膜上の5-HT受容体密度を測定したところ.線維筋痛症症候群では健常者よりも影響を受けていることがわかった。 (iii)線維筋痛症前症候群の呈示者の脳組織では.健常者に比べて5-HTが有意に減少していた。 実験によると.5-HTは非高速眼球睡眠を調節し.痛みに対する感受性を低下させ.抑うつ状態を改善し.また麻酔の鎮痛効果を増強することが示されている。 アミトリプチリンとシクロベンザプリンは5-HTを5-ヒドロキシインドールアセチラーゼに変換し.5-HT濃度を上昇させるため.線維筋痛症候群に有効である。 対照的に.トリプトファン水酸化酵素阻害剤であるp-クロロフェニルアラニン（パラクロロフェニルアラミン）の投与は.線維筋痛症候群様の疼痛をもたらし.この薬剤を中止すると消失する。
線維筋痛症候群に関連するもう1つの神経伝達物質はサブスタンスPである。リトルジョンは.線維筋痛症候群患者において.物理的または化学的刺激が顕著な皮膚収縮反応を誘発し.この過剰反応は持続的な末端損傷刺激の存在に関連している可能性があることを発見した。 これらの刺激の結果.ポリモーダル皮膚侵害受容器は反射的に神経終末から病的な量のサブスタンスPを放出し.これが局所血管拡張.血管透過性の亢進.神経原性炎症の一種を引き起こす。 神経終末からサブスタンスPが放出されると.後根神経節の一次知覚神経は.一定レベルを維持するために.より多くのサブスタンスPを合成する。 合成されたサブスタンスPは.同時に末梢と中枢のサブスタンスレベルまで増加する。 ゆっくりではあるが持続的で強い興奮作用があるため.中枢神経系もある程度影響を受けているはずである。
また.5-HTが正常または高レベルに存在する場合.サブスタンスPは知覚神経インパルスの放出を減衰させる効果があることがわかっています。
また.サブスタンスPは.5-HTが正常または高濃度に存在する場合には.知覚神経インパルスの放出を抑制する作用があるが.5-HTが存在しない場合には.この抑制作用が失われ.侵害受容過敏を引き起こす。
3.免疫障害
線維筋痛症症候群患者の真皮-表皮接合部における免疫反応性物質の沈着を報告した著者もいる。 電子顕微鏡観察により.線維筋痛症症候群患者の筋毛細血管内皮細胞の腫脹が認められ.急性血管障害.組織低酸素症.透過性亢進が示唆された。 原因不明の体重増加.手のびまん性腫脹.夜間頻尿は.透過性の亢進と関連している可能性がある。
さらに.予備的な研究では.線維筋痛症候群ではインターロイキン2（IL-2）レベルが上昇していることが判明している。 広範な痛み.睡眠障害.朝のこわばり.ツボの存在など.線維筋痛症に似た症状がIL-2治療を受けた腫瘍患者に見られた。 αインターフェロンも疲労を引き起こすことが判明している。 これらの現象は免疫調節障害を示唆している。 体内のサイトカインレベルの異常は.線維筋痛症候群の発症と関連しているかもしれない。
[疫学]
中国では線維筋痛症前症候群の疫学は報告されておらず.海外でも正確な統計はありませんが.いくつかの予備的なデータから.珍しいものではないようです。 英国での調査では.病気で働けない人の10.9％がリウマチ性疾患によるもので.そのうち線維筋痛症候群が約半数を占めていた。 米国リウマチ協会によれば.原発性線維筋痛症候群は最も一般的なリウマチ性疾患の一つであり.RA.OAに次いで第3位である。 外来で診察を受けたリウマチ患者は182人で.そのうち線維筋痛症候群は全体の6％にあたる11例であった。 関節リウマチ（27.5％）.全身性エリテマトーデス（16％）.全身性硬化症（10.4％）.ドライ症候群（7.7％）に次いで第7位である。
【臨床症状】
線維筋痛症候群は女性に多く.発症年齢は25～45歳が最も多い。 臨床症状は様々ですが.主に以下の4つのグループに分けられます：
1. 痛みを訴える部位は1か所または数か所という患者もいるが.4分の1は24か所以上である。 特に内側骨格（頚部.胸椎.腰部）.肩甲帯.骨盤帯に多く.全身に広がっている。 その他の一般的な部位は.膝.頭.肘.足首.足.背中上部.背中中部.手首.股関節.大腿部.ふくらはぎの順である。 ほとんどの患者は.刺すような痛みで苦痛であると述べている。
また.腱.筋肉.その他の組織にあるツボが.多くの場合.左右対称の分布で広範囲に存在することも.すべての患者に見られる症状です。
2.特徴的な障害：この症状群には.睡眠障害.疲労.朝のこわばりが含まれる。 約90％の患者に睡眠障害があり.不眠.易覚醒.夢見がち.精神的疲労として現れる。 夜間脳波では.非高速分枝眼リズムにα波が介在しており.眠気がないことが示唆される。50〜90％の患者に疲労がみられ.約半数は「疲れすぎて仕事ができない」と感じるほど重度の疲労である。 朝のこわばりは76～91％の患者にみられ.その重症度は睡眠と疾患活動性に関連している。
3.一般的な症状：このグループで最も一般的な症状はしびれと腫れである。 患者は関節や関節周囲の腫れを訴えることが多いが.客観的な徴候はない。 次いで.頭痛と過敏性腸症候群である。 頭痛は片頭痛と非片頭痛に分類され.後者は後頭部または頭部全体の鈍い圧迫痛である。 抑うつや不安などの心理的異常も多くみられる。 さらに.患者の労働能力は低下し.約1/3の患者が転職を余儀なくされ.ごく少数ではあるが.日常的な仕事に就けなくなる。 上記の症状は.寒さ.神経過敏.過労によって悪化することが多い。 局所的な温熱.精神的なリラックス.質の良い睡眠.適度な活動が症状を軽減する。
4.混合症状：一次性線維筋痛症候群はまれで.線維筋痛症候群の患者のほとんどは.同時に何らかのリウマチ性疾患を患っている。 臨床症状としては.この2つの症状が絡み合い.重なり合う。 線維筋痛症候群は.しばしば併存するリウマチ症状をより重篤に出現させるため.このことに気づかず.後者の過剰な治療や検査につながることが多い。
[補助検査]
他の疾患を併発していない限り.線維筋痛症前症候群では通常.検査値に異常はありません。 しかし.線維筋痛症候群患者では.IL-1レベルの上昇.ナチュラルキラー細胞やセロトニン活性の低下.脳脊髄液中のサブスタンスP濃度の上昇が報告されている。 この患者群では.抗核抗体が陽性でC3レベルが低下している可能性がある。
1970年代にSmytheが線維筋痛症候群の診断基準を初めて提唱して以来.多くの診断基準が導入されてきた。
1.3ヶ月以上続く全身痛：体の左右.背中の上下.骨格の内側（頸椎や前胸椎.腰椎）が同時に痛むものを全身痛とする。
2.親指で押すと（約4kgの圧力）.18個のツボのうち少なくとも11個が痛む。 この18個（9組）のツボとは.後頭下筋付着部.僧帽筋の上縁の中間点.第5頸椎と第7頸椎の間の横腔の前面.肩甲棘上の内側境界付近の棘上筋の起始部.上腕骨外側上顆の遠位2cm.第2肋骨と軟骨の接合部.接合部の外側境界のすぐ上.股関節前面の皺の上方.大転子の後面.膝の内側脂肪板の関節皺の線の近位側である。 これらの条件を両方満たせば.線維筋痛症候群と診断される。
この基準を適用することで.線維筋痛症候群のより一貫した定義が可能になります。 この基準は.線維筋痛症症候群を他の類似疾患と区別する点を強調しているため.疲労.睡眠障害.朝のこわばりなどの症候群の特徴的な症状は含まれていません。 上記の特徴を考慮してこの基準を適用することで.診断の信頼性と正確性が増す。 しかし.この基準では一次性線維筋痛症候群と二次性線維筋痛症候群を区別することはできない。 したがって.線維筋痛症症候群の診断が確定したら.一次性線維筋痛症症候群と二次性線維筋痛症症候群を区別するために.他の合併疾患の有無も調べなければならない。 この区別は臨床研究や転帰の観察において明らかに必要である。
[鑑別診断]
疲労や痛みなどの線維筋痛症候群の症状は.一般的な臨床症状である。 以下の疾患との鑑別が必要である。
1.心因性リウマチ性疼痛：線維筋痛症症候群は心因性リウマチと混同されやすいが.両者には大きな違いがある。 心因性リウマチは感情的な症状を伴う。 例えば.鋭い痛み.ナイフで切られたような痛み.炎症による火傷のような痛み.しびれ感.締め付けられるような痛み.針で刺されたような痛み.圧迫されるような痛みなどである。 これらの症状は.しばしば漠然と局在する。 解剖学的な根拠がなく.天候や活動性とは無関係に.患者はしばしば精神神経症.うつ病.精神分裂病.その他の精神病などの精神的・感情的障害を伴う。 この2つを区別することは重要で.前者は管理が難しく.しばしば精神科専門医による治療が必要となる。
2.慢性疲労症候群：慢性疲労症候群には.慢性活動性EBV感染症と特発性慢性疲労症候群があります。 疲労と倦怠感を呈するが.根本的な原因は不明である。 低体温.咽頭炎.頸部リンパ節や腋窩リンパ節の腫脹を検査し.抗EBVエンベロープ抗原抗体IgMを測定することで.両者を鑑別することができる。
3.リウマチ性多発筋痛症：リウマチ性多発筋痛症は.広範な頸部.肩甲帯.背部.骨盤帯の痛みとして現れ.痛みの多くは大関節周囲の筋群に存在する。 しかし.60歳以上の高齢者に多くみられる速い血沈.滑膜生検による炎症性変化.ホルモンに対する過敏性などの特徴により.線維筋痛症候群と区別することができる。
4.関節リウマチ：関節リウマチも線維筋痛症も.全身の痛み.こわばり.関節の腫れを伴う。 しかし.線維筋痛症前症候群では関節の腫脹の客観的証拠はなく.朝のこわばりの持続時間はRAより短く.リウマトイド因子.血沈.関節X線などの臨床検査も政治的である。 線維筋痛症症候群の痛みの分布はより広範囲で.関節に限局しておらず.主に腰.大腿.腹部.頭部.臀部であるのに対し.RAでは主に手首.手指.足指に分布する。
5.筋筋膜性疼痛症候群：筋筋膜性疼痛症候群は限局性線維炎とも呼ばれ.ツボを覚えるので線維筋前突症状と混同されやすい。 しかし.診断.治療.予後の点で両者には違いがあります。
筋筋膜性疼痛症候群のツボは通常誘発点と呼ばれ.このツボを押すと痛みが他の部位に放散します。
患者は痛みを感じるが.挑発点を意識することはない。 筋筋膜症候群では.通常.局所的なトリガーポイントは1ヶ所か数ヶ所しかありません。 トリガーポイントは筋肉に発生し.罹患した筋肉は動きが制限され.痛みは筋肉の受動的牽引や能動的収縮によって引き起こされる。 痛みは.1％プロカインでトリガーポイントを局所的に閉鎖することで一時的に取り除くことができます。 線維素炎とは異なり.疼痛.こわばり.疲労などの広範な症状はありません。 しかし.持続的な痛みがステージIVの睡眠障害を引き起こす場合.筋筋膜症候群は線維筋痛症症候群に発展する可能性があります。
筋筋膜症候群は通常.外傷や過労によって引き起こされます。
予後は一般的に良好です。 これは患者の不安や抑うつを和らげるためである。 薬理学的治療に関しては.現在.三環系抗うつ薬のアミトリプチリンとアミノフェナゾンがこの疾患の治療に理想的な薬剤であると多くの著者が報告している。 これらは.(i)抗うつ薬.(ii)非早眼球運動睡眠を増加させ.早眼球運動睡眠を減少させる.(iii)セロトニンレベルを増加させる.(iv)筋痙攣を緩和することにより.睡眠を改善し.こわばりや痛みを軽減する。 アミトリプチリン10mgを20～30mgに徐々に増量することができる。またはアミノフェン10～40mgを就寝前に1回服用する。 副作用は口渇.咽頭痛.便秘などであるが.少量であるため患者はほとんど我慢している。 近年.S-アデノシルメチオニンが線維筋痛症候群の治療に有効であることがわかってきた。 これは脳組織における多くのメチル化反応のメチルアーチであり.抗うつ作用を有する。 非薬物療法としては.心血管系適応訓練や筋電図バイオフィードバックトレーニングが一定の効果があると文献で報告されている。 その他.局所交感神経遮断.痛点閉鎖.経皮神経刺激.干渉電気刺激.鍼治療.マッサージなどの治療も試みることができる。 これらの治療法の効果やメカニズムについては.さらなる研究が待たれる。