痙性は痙性運動障害や姿勢異常として現れる疾患群の総称であり.脳外傷による四肢痙性麻痺は非常に多い。 2010年5月から2012年12月まで.脳外傷後の四肢痙性18例に対して顕微鏡手術を行い.患者の病態の違いにより適切な選択的末梢神経切除術を行い.最近の成績は満足のいくものであった。 以下に報告する：
データと方法
1.一般的データ：脳外傷後の四肢痙縮患者18例は男性15例.女性3例で.平均年齢は20～60歳.平均年齢は33.2歳で.合計26例の手術を行った（複数回手術した症例もある）。その内訳は.原発性脳肝障害8例.急性硬膜下血腫・脳挫傷9例.びまん性軸索損傷1例.罹病期間24年1例であった。 原発性脳肝障害8例.脳挫傷を伴う急性硬膜下血腫9例.びまん性軸索損傷1例で.いずれも片麻痺を呈し.罹病期間は24～60ヵ月であった。 いずれも片麻痺で.痙縮は安定しており.重度の筋力低下.腱の固定拘縮.不可逆的な骨や関節の変形はなく.四肢の痙縮の程度はAshworthのジストニアのスコアで3以上であった。
2.手術アプローチ：選択的脛骨神経.筋皮神経.正中神経.尺骨神経微小縮小術：全身麻酔を用いた。 脛骨神経の手術は.N横筋に垂直なN窩部の「銃剣」切開で行い.筋皮神経.正中神経.尺骨神経は.上腕二頭筋腹内側面の中央と上3分の1の接合部の垂直小切開で行った。 顕微鏡による末梢神経幹とその枝の観察。
患者の痙縮に応じて.対応する筋肉を支配する神経枝を手術顕微鏡下で明らかにし.神経筋電気生理学的刺激装置で0.05～0.1mAの電流で神経枝を刺激した。筋収縮を観察して閾値を確認・記録し.閾値と痙縮に応じて神経束を1/3～2/3で切断した。 切断した部分の上下の神経をそれぞれ刺激して筋収縮を観察し.切断した神経部分の割合を決める。 切断した神経束の長さ10mmの部分は.将来の神経再生を防ぐために切除した。
腰仙髄神経後根選択的部分切除術（SPR）：全身麻酔を用いる。 L3-S1椎体板を露出し.跳躍制限的椎弓切除術を施行。 硬膜を切断後.手術顕微鏡下で片側のL2.L3.L5.S1脊髄神経の後根を発見し.各後根を4-8束に分け.神経筋電気生理学的刺激装置で刺激し.後根束の閾値を確認・記録した。
閾値と痙縮に応じて後根を部分的に切断し.切断比率は.L2 15%～30%, L3 20%～30%, L3 20%～20%, L3 20%～20%, L3 20%～20%. 30％.L3 20％～35％.L5 35％～50％.S1 40％～55％であった。 将来の神経再生を防ぐため.切断した後根束の長さ10mmの部分を切除した。
結果
異なる痙縮状態に応じて選択的部分切除を行い.腰仙部のSPRは片側18例.脛骨神経.筋皮神経.正中神経.尺骨神経の片側微小切除8例をまず治療し.その後状況に応じて末梢神経の微小切除を選択した。
術後は全例が正式なリハビリ訓練を遵守し.術後すぐに痙縮は緩和した。早期患者の98％が緩和し.95％の患者のQOLが改善した。
考察
重症脳外傷による四肢の痙縮は年々増加傾向にあり.リハビリ訓練や薬物療法の効果は期待外れのことが多い。 痙縮が腱拘縮や骨関節変形に至った場合.外科的介入は変形を矯正する整形外科手術しかなく.痙縮を根本的に解決することはできないが.対症療法にとどまり.症状の再発は避けられないことが多い。
特に.長期の痙縮が腱拘縮や骨・関節の変形につながる前に.外科的方法を用いて痙縮を根本的に緩和し.患者がリハビリ訓練から最大限の利益を得られるようにする方法は.深く研究する価値のあるテーマです。
19世紀末には早くもSherringtonが初めて筋緊張と痙縮の本質的な関連について詳しく説明し.痙縮を緩和するための神経外科的手法の応用の基礎を築いた。 痙縮の神経外科的治療は.さまざまな部位で起立性調節反射ループを遮断したり.脊髄運動ニューロンの抑制機能を高めて患部の筋肉の興奮性を低下させたりすることによって行われる。 痙縮治療の原則は.包括的な臨床評価.手術適応の厳格な管理.痙縮の緩和と変形の矯正によるリハビリテーションの条件整備である。
現在.海外ではSPRや選択的四肢末梢神経部分切断術が広く行われており.長期経過観察においてもその有効性は正確であるが.中国では痙縮に対する脳神経外科治療は普及していない。 近年.中国では脳性麻痺の四肢痙縮の治療に関する報告は増えているが.脳外傷後の四肢痙縮の脳外科的治療に関する報告は少ない。
Yu Yanbingらは.非脳性麻痺病因の痙縮に対して顕微鏡下脳外科手術を356症例に行い.そのうち90症例が脳外傷によるもので.症例の病態の違いにより選択的末梢神経部分切断術を行い.全例平均28ヶ月の経過観察を行い.経過観察期間中の痙縮緩和率は90.7％.運動機能改善率は87.6％であった。 これらの症例は知能が正常であり.長期にわたる正式なリハビリ訓練を継続することにより.術後の運動機能回復が期待できる。 この症例群も良好な結果が得られた。
手術の選択：SPRは.股関節.膝関節.足関節などの下肢や.肩関節.肘関節.手関節.指関節などの上肢の多関節に痙縮がある患者に適している。
末梢神経微小縮小術では.脛骨神経（足関節けいれんに対して）.坐骨神経（膝関節けいれんに対して）.咬合神経（股関節内転けいれんに対して）.筋皮神経（肘関節けいれんに対して）.正中神経・尺骨神経（手首・指関節けいれんに対して）.腕神経叢神経（肩関節内転けいれんに対して）などを使用し.切開創が小さい.出血が少ない.正確な効果が得られる.合併症が少ないなどの利点があり.単一の症状で様々な疾患に悩まされている方に特に適しています。 特に.症状や徴候が単一で限定的な患者に適している。
手術のタイミングですが.重度の四肢痙縮を引き起こす頭蓋大脳外傷の多くは.一次脳幹損傷.脳挫傷.びまん性軸索損傷などの重傷であるため.四肢痙縮の手術治療は.大前提である一次脳損傷が安定してから考えなければなりません。
これらの患者の痙縮は.比較的早期の段階では不安定であり.脳損傷の改善や正式なリハビリ訓練の早期開始により.徐々に増加したり.徐々に減少したりする可能性があることを指摘することは重要です。したがって.手術の決断を下す前に.もう一つの必要な前提条件は.痙縮の状態が安定していることです。 末梢神経切断率 この症例群では.受傷後の経過観察期間は2年以上であった。