SPNの質的診断は.10年以上前から画像診断分野の研究テーマとして注目されており.現在も研究が進められている。 スパイラルCTが臨床に応用される以前は.SPN検査は形態学的に解析されることが多く.良好な結果が得られていましたが.手術前に正しく診断されない患者もおり.誤診率や早期肺癌の漏出率が高いのが現状でした。 経皮的肺吸引生検は低侵襲な病理診断を得るのに適した方法であるが.＜2em結節は穿刺が困難である。 正診率は比較的低い。 近年.早期肺がんが注目される中.SPNの鑑別診断の問題を根本的に解決することが急務となっています。 GE社の64列スパイラルCT（Light Speed VCT）の登場により.幅0.625mmの検出器を64列完全等幅で使用し.高速スキャン.短いスキャン間隔.Z軸方向の大きなカバー.小さなラジオメーターと.肺結節の評価に適した診断ツールを手に入れることができたのです。 現在.強化CTの研究者の多くは.SPNを.（i）各種肺がんや肺転移を総称して悪性結節.（ii）良性腫瘍（主に悪性腫瘍）.各種慢性炎症結節.結核球を総称して良性結節.（iii）急性炎症結節（活性炎症結節とも呼ばれ.炎症結節と呼ぶ）に区分しています。 単層動態撮影法の利点は.同一レベルを走査するため.結節の同一レベルの対応領域の強調前後のCT値変化がより正確であるが.欠点は.SPNはアーチファクトが出やすい.パーシャルボリューム効果の影響を受けやすい.レベルが悪い 再現性が悪い。 スパイラルスキャンも使用されており.アーティファクトや病変の見落としの発生を低減または排除できるとされています。 コントラストの量は体重に依存し.体重が増加するにつれて増加させる必要があります。 ダイナミックスキャン.スパイラルスキャンのいずれにおいても.検査を成功させるためには.複数のスキャンで一貫性を持たせることが重要であるため.検査前に息を止める訓練をする必要がある。 通常.吸気または呼気の終わりに落ち着いた呼吸をすることで.息止めをコントロールしやすく.酸素を投与することで息止めを持続させることができる。 CT値の測定方法は主に3つあり.（1）結節の中心レベルの場合.関心領域は1～2mmの縁を除く結節のすべて.または結節の短径の60％以上であること。 (2) 結節の中心レベルの測定では.3～4個の領域値を測定し.平均化する。 (3) 3レベルのCT値の差が10HU以上の場合は中央値とし.3レベルのCT値の差が10HU以内の場合は平均値とし.結節の直径が10mm以下の場合は1または2レベルのみのCT値を測定できることが多いので.2の平均値とする。 病巣内に壊死や石灰化がある場合.関心領域は壊死や石灰化した部分を避ける必要があります。 2.SPNのCT強調特性は.主に強調の大きさ.時間-密度曲線.強調の形態的特徴から解析される。 (1) 強調の大きさ 強調の大きさにより.(1) 強調なし：強調値＜5HU (2) 軽度強調：強調値＜30HU (3) 中度強調：強調値＜50HU (4) 著しく強調：強調値＜70HU に分類される。 ＞SPNの増強の程度は直径ではなく組織型に関係し.増強の大きさはSPNの質的診断の重要な基礎となる。 Swensenらは末梢性肺癌の増強の程度は良性結節より有意に高いと報告し.20HUを下限として悪性結節の増強を判定し.感度100%.特異度76.9%としたが 山下らは.末梢性肺癌の増強値は炎症性結節より低く.良性腫瘍や結核球より高く.20〜60HUの増強値が悪性結節の診断指標になると報告した。 また.末梢性肺がんの組織型によっても増強値に差があり.一般に腺がんは扁平上皮がんや大細胞がんに比べて増強値が高かったが.統計的に有意な差はなかった。 このことから.SPN増強値は組織型だけでなく.他の要因も関係していることが示唆された。 SPN/AO値（SPNのピーク増強と対応する瞬間の大動脈のCT値の比）をSPNの増強の指標とすることで.心拍出量の個人差による誤差を軽減・解消できる。 悪性結節は良性結節に比べ有意に高く.SPN/AO値が6％以上では.悪性結節を強く疑わざるを得ない。 また.SPNの増強の程度を評価する指標として.CTの増強率（プレーンCT値に対する結節の増強値の比）を用いる学者もおり.増強率13.2％を悪性結節の増強値の下限とし.感度87.5％.特異度95.5％としています。 注目すべきは.少数の良性結節は著しく増強されるが.少数の悪性結節は不適切なスキャン技術や血液供給の低下によりCT増強値が20HU未満となることである。したがって.結節のCT増強値で結節の良性・悪性を決定するのではなく.他の兆候と組み合わせて総合的に解析する必要がある。 (2) 時間濃度曲線 時間濃度曲線は.主に結節の血行動態によって決定される結節の強調値の傾向を反映するものであり.造影剤の量や酸素投与の有無などの要因にも影響されるものである。 肺癌の時間濃度曲線は良性結節とは明らかに異なり.造影剤注入後に結節の増強が漸増し.ピークに達した後.緩やかに減少する放物線パターンを示す。 Swensenらは肺癌の造影剤注入後2分以内に増強値のピークを迎え.その後徐々に減少すると報告しているが.山下らは5分後にピークを迎え.Zhangらは1分がピーク到達時間であると示唆している。 これは.選択された症例の組織型と.造影剤の投与量や速度の違いに関係していると思われる。 肺がんの組織型によって増強のピーク到達時間が異なるため.腺がんや大細胞がんは扁平上皮がんよりも早く増強します。 良性腫瘍や結節は増強しないか.わずかに増強し.ほぼ水平な直線に見える。 炎症性結節は.造影剤注入後.悪性結節よりも高い割合で急激に増強し.ピークに達した後穏やかに減少し.その後元のピーク状態に戻って上昇し.プラトー期となります。 (3) エンハンスメントの形態的特徴 SPNのエンハンスメントパターンは一般に次の5種類に分類される。 (1) 非エンハンスメント：エンハンス値＜5HU (2) 均一エンハンスメント：エンハンス後に肉眼で識別できる濃度ムラがないこと (3)。 (3) 不均一な増強：増強後に病変内に点線状の非増強部分やシート状の増強部分.あるいはより顕著な増強部分が認められること。 (4) 周辺部強化：周辺部は強化されるが.中心部は強化されない。 (5) 包絡線的強度：病変部のエッジのみが包絡線的に強められ.それ以外の部分は強められない。 3cm以下の肺がんは.ほとんどが均一に強化され.少数が不均一に強化されることがありますが.3cm以上の肺がんは.ほとんどが不均一に強化されるか.中心部の壊死により周辺部の強化が見られ.周辺の固体部は非常に不規則です。 強化のパターンは肺がんの組織型によって異なり.腺癌の特徴である周辺部の不均一な強化の筋が見られることがあります。 扁平上皮癌は凝固性壊死を起こしやすく.プレーンスキャンでは識別が困難であり.壊死部には増強がないため末梢に増強があるように見える。 非強化あるいは包絡線状の増強は通常結核腫を示すが.少数の結核腫では中心曲線状の増強や均一な増強が認められることがある。 悪性偽腫瘍は一般に非強調であるが.少数の症例では腫瘍内に密な間質があり.増強時に軽度の増強に見えることがある。 Zhangらが報告した炎症性偽腫瘍7例では，1例が均一増強，2例が不均一増強，4例が末梢増強であり，悪性結節に比べ末梢の増強が不規則であった。 (4) 腫瘍血管徴候 CTと病理学的対照研究により.強調CTの薄層拡大画像は.がんの腫瘍血管の不均質な拡張と肥厚を示すことができ.Zhang Zhenfengらは「不均質血管強化徴候」.Sli Yanqingらは「CT腫瘍血管画像」と呼んでいる。 これは.Zhang Zhenfengらによって「Heterogeneous vascular enhancement sign」と呼ばれています。 CT画像上では.点状または縞状の高濃度（60HU以上）.放射状の血管群.腫瘍周囲の無秩序な血管網として現れ.正常血管とは異なる幅の変化.病巣内の正常血管の延長とは異なる硬い印象があります。 この徴候の発現時期については.前者は造影剤注入後60秒から発現し始め.2分前後で完全に発現するとし.後者は動脈相（20-40秒）に発現するとする見解がある。 この相違の理由は.観察者の視点と造影剤の流量の違いに関係があるのではないかと筆者は考えている。 この徴候は，腺癌に最も多く，次いで細気管支肺胞癌に見られ，他の肺癌や良性病変では稀である。91.3％～100％の診断特異度は高いが，感度や陽性・陰性予測値は大規模サンプルでまだ検証する必要がある。 3.肺機能検査と肺結節の解析 コンピュータ支援診断により.初診時の検査結果を自動的に解析・記録し.再検査時に肺結節の成長率や倍加時間を自動的に算出し.結節の良性・悪性を判断するための客観的な根拠を提供します。 AWワークステーションで深吸気・深呼気終了時の肺のCTスキャンを行うことにより.慢性閉塞性肺疾患患者の肺換気評価において臨床的に重要な.すべての肺機能指標を迅速かつ正確に判定することができます。