孤立性肺結節の管理戦略（NCCN 2015肺がん検診＋フライシュナー学会） 2015-08-21 Oncology News 低線量スパイラルCT検診の普及に伴い.孤立性肺結節の発見率が大幅に上昇している。 肺結節の良性・悪性をどう見極めるか.良性結節を考慮した経過観察期間の選択は.現在臨床医が直面している茨の道である。 肺結節の管理にはいくつかの重要な基準があるが.そのいずれについてもコンセンサスは得られていない。 今回は.肺がん検診のNCCN 2015v1ガイドラインと.孤立性肺結節の管理に関するフライシュナー学会の戦略について解説します。 I. NCCNガイドラインとフライシュナー協会におけるスクリーニング集団の選択 両ガイドラインは.高リスク群に対してルーチンのスクリーニングを推奨している。 高リスク群は.55-74歳で.年間30箱以上喫煙し.現在喫煙しているか.15年以上禁煙していない人と定義されています。 15年以上禁煙しており.他に危険因子がない人には.定期的な検診は勧められないというのが.異なるガイドラインの一致した意見です。 年間30箱以上喫煙し.55歳以上で腫瘍の家族歴がある人を対象とした検診により.肺がん病巣を早期に発見することができます。 II.孤立性肺結節の管理戦略。 2.1 Fleischnerの管理原則 2.1.1 固形肺結節の管理原則：直径4mm以下の固形結節.低リスク群.経過観察不要.高リスク群.12ヶ月目に経過観察.経過観察の結果.結節が安定していればそれ以上の経過観察不要。 直径4-6mmの固形結節は.低リスクの人は12ヶ月目に.高リスクの人は6-12ヶ月目に.結節が安定している場合は18-24ヶ月目に再度フォローアップする必要があります。 6～8mmの固形肺結節については.低リスク群に変化がなければ6～12カ月.18～24カ月.高リスク群に変化がなければ3～6カ月.18～24カ月で経過観察する。 直径8mmを超える結節については.危険因子にかかわらず.3.9.24ヶ月目に強化CT.PET/CT.または穿刺を実施する。 また.以下の点にも注意が必要である：(i)腫瘍の既往がある患者については.フォローアップ期間を短くすること。 (ii) 肺がん発生率が1％未満で放射線感受性の高い35歳以下の人へのCTフォローアップの適用には注意が必要である。 (炎症性病変が考えられる場合は.抗炎症剤治療後の経過観察を短縮すること。 小病変内の石灰化は.ほとんどが良性病変を示唆するものである。 8mm以上の病変は悪性の可能性が10～20％あり.積極的な治療が必要です。 2.1.2 非固形肺結節の管理原則：直径5mm以下の純粋な挽き物密度の結節は.フォローアップの必要 はない。 この推奨の理由は.これらの結節は非定型腺腫性過形成の傾向があり.結節の大きさが安定しており.通常数年間変化がないためである。 直径5mmを超える純粋なground glass結節の場合.3ヶ月に1回.または結節に変化がない場合は.少なくとも3年間.1年に1回CTを見直すことが推奨されます。 非固形結節の場合.固形成分が5mmを超える場合は3ヶ月間隔でCTを行い.結節に変化がない場合は生検または外科的切除を行うことが推奨されます。 固形成分が5mm未満の場合は3ヶ月後のCTを推奨し.結節に変化がない場合は年1回.少なくとも3年間はCTを繰り返します。 10mmを超える固形結節にはPET-CTを検討する。 初診時に3ヶ月を推奨する主な理由は.(i)純粋なすりガラス状の結節も部分的に固まった結節も.短期間の経過観察で消失する可能性があること。 (ii) また.短期間の経過観察により.急速に拡大する結節を早期に発見し.早期に適切な管理を行うことができます。 2.2 肺癌の管理の原則 NCCN 2015v2 スクリーニングガイドライン 2.2.1 固形または部分固形結節の管理の原則：直径6mm未満の結節については.2年間.毎年LDCTを実施する。 直径6-8mmの結節の場合.3ヶ月後に再度LDCTを行い.結節の大きさに変化がなければ6ヶ月後に再度LDCTを行い.それでも変化がなければ12ヶ月後に再度LDCTを行い.その後2年間毎年繰り返しLDCTを行う。 結節径8mm以上.低レベルで肺癌が疑われる場合はPET/CTを考慮し.結節径6～8mmに準じたフォローアップを行う。 高度の肺がん.生検または外科的切除。 上記のいずれの場合も.経過観察中に結節の成長が確認された場合には.外科的切除が推奨されます。 2.2.2 非固形結節の管理原則：結節径5mm未満.12ヵ月後に再CT.結節径に変化なし.2年間は毎年LDCTを行う。 直径5-10mm.6ヶ月後にCTレビュー.変化なし.2年間は毎年LDCTを実施。 >直径10mm以上.3-6ヶ月後にLDCTを再検査.安定した場合.6-12ヶ月後にLDCTを再検査.または生検.外科的切除を行う。 上記のすべての症例において，経過観察中に結節が増大したり，非固形結節から固形結節に変化した場合には，外科的切除を行うべきであるが，直径5mm未満のものについては，3～6ヶ月後にLDCTによる動的検討を考慮してもよい。 NCCNガイドラインとFleischnerガイドラインの類似点と相違点は.主にNLST試験によるもので.データは主にE-ELCAP試験とNELSON試験によるものである。 LDCT検診が適応となる対象集団は学会によって非常に類似しているが.陽性結果のフォローアップには多くの違いがある。 Fleischnerガイドラインでは.5mmを超える孤立した純粋なground glass shadowについては.検出後3ヶ月で経過観察を行い.その後少なくとも3年間は毎年CTレビューを実施することが推奨されている。フライシュナー.NCCNガイドラインは.より大きな部分固形肺結節のCTフォローアップの推奨において.基本的に類似している。 しかし.スクリーニングリスクの問題に関しては.両者には依然として賛否両論がある。 異なるガイドラインは.孤立性肺結節の管理について.臨床医に信頼できるエビデンスに基づく証拠を提供しているが.異なるガイドラインは異なるエビデンスに基づく医学的証拠を参照しているため.合意に達することは困難である。 今後.より高度な臨床エビデンスにより.これらのガイドラインが改良され.孤立性肺結節の診断と管理が精度の高い時代に入ることが期待されます。