サルコイドーシス（結節性疾患）は.多臓器・多系統の病変を有する肉芽腫性疾患である。 肺.両側肺門リンパ節が侵されることが多く.臨床的変化の90％以上が肺であり.次いで皮膚や眼にも病変が見られ.表在リンパ節.肝臓.脾臓.腎臓.骨髄.神経系.心臓など.ほぼ全身の器官が侵される可能性があります。 自己限定性疾患で.予後はほぼ良好であり.自然寛解の傾向があります。
結節性疾患の発生率は世界的にかなり差があり.寒い地域や国で多く.熱帯地方では少ない。 スウェーデンの年間発生率は10万分の64で最も高く.剖検時の実際の有病率は10万分の267-10万分の641になることもある。 他の北欧地域の年間発症率は17.6/10万人〜20万人/10万人である。 米国では.年間の発症率は11/10万〜40/10万で.黒人に多く見られます。 日本では1912年以降.1990年に3,106人の患者が報告され.中国では1958年に最初の患者が報告され.1991年までに全国で400人以上の患者が報告されました。
結節性疾患は.若年層や中年層に多くみられますが.小児や高齢者にも発症する可能性があります。 統計によると.20歳以上40歳未満が55.4％.19歳未満が12.9％.60歳以上が8.3％となっており.20歳未満が最も多く.60歳以上が最も多くなっています。 中国の平均発症年齢は38.5歳で.30〜49歳が55.6％を占めています。 発症率は男女ともほぼ同じで.女性が男性よりやや多く（女性：男性＝7：5）.黒人女性は男性の2倍となっています。
病因と病態
病因・病態：病因は不明である。 感染性因子（バクテリア.ウイルス.マイコプラズマ.真菌類など）が観察され.決定的な結論には至っていません。 遺伝的な要因も研究されていますが.確認されていません。 近年.結節性疾患患者のPCRによる結核菌DNAの陽性率が50％であることから.結節性疾患はMycobacterium bovisによる組織侵入の結果であるとする説があるが.多くの実験ではこの説は確認されていない。 現在.結節性疾患の病態には.細胞性免疫と体液性免疫の機能不全が重要であると考える人が多い。 肺胞では.（ある）結節の原因となる抗原の刺激に反応して.マクロファージ（Am）やT4細胞が活性化される。 活性化されたAmは.強力なリンパカインであるインターロイキン-1（IL-1）を放出し.リンパ球からIL-2の放出を促し.T4細胞を増殖させ.リンパカインに反応してBリンパ球を活性化させるのです。 免疫グロブリンの放出と自己抗体の機能亢進。 活性化されたリンパ球は.単球ケモカイン.白血球阻害因子.マクロファージ遊走阻害因子を放出する。 単球ケモカインによって.末梢血の単球が肺胞間質に定常的に集積し.肺胞内濃度は結核では血液中の約25倍となる。 多くの未知の抗原やメディエーターの存在下で.Tリンパ球.単球.マクロファージが肺胞に浸潤し.結核の初期段階である肺胞炎期を形成します。 病変の進行に伴い.肺胞炎の細胞成分は減少するが.マクロファージ由来の上皮細胞が徐々に増加し.その顆粒腫誘導因子の合成・分泌などに応じて.次第に典型的な非病巣性疾患の顆粒腫が形成されるようになる。 その後.マクロファージが放出するフィブロネクチン（Fn）が多数の線維芽細胞（Fb）を引き寄せて細胞外マトリックスに接着させ.マクロファージが分泌する線維芽細胞増殖因子（GFF）と共に線維芽細胞の数を増加させるという仕組みになっている。 これに伴い.炎症細胞や免疫細胞がさらに減少し.肺の広範な線維化が引き起こされます。
結論として.結節性疾患は.未知の抗原と身体の細胞性・液性免疫機能との相互作用の結果であると言える。 個人差（年齢.性別.人種.遺伝的要因.ホルモン.HLA）や抗体免疫反応の変調により.産生されるプロモーター因子とアンタゴニスト因子のアンバランス状態によって肉芽腫の発生と退縮が決定され.結節性疾患の異なる病態と自然寛解の傾向が示されます。
病理：結節性疾患における肉芽腫は.組織切片上.多核マクロファージとリンパ球に囲まれた皮膚芽細胞の集合体であり.カゼの病変は見られない（図2-11-1）。 マクロファージの小胞体には.楕円形のシャウマン小体.二重焦点結晶.アステロイド小体などのインクルージョンが見られる。 肺結核の初期病変は.単球.マクロファージ.リンパ球の浸潤を伴う広範囲な肺胞炎で.肺胞壁と間質が侵される。 肺胞炎も肉芽腫も自然に消退することがあります。 しかし.慢性期になると.肉芽腫の周囲の線維芽細胞が膠原化してガラス状になり.非特異的な線維化となってしまう。 肉芽腫の組織形態学的外観は特徴的ではなく.マイコバクテリアや真菌感染症.異物や外傷に対する組織反応として.あるいはベリリウム病.III期梅毒.リンパ腫.外因性アレルギー性肺炎などで見られることがあり.鑑別が必要である。 しかし.複数の臓器に見られる同じ組織学的病変と臨床データを組み合わせることで.本疾患の診断に至ることがあります。
臨床的な症状
結節性疾患の臨床症状は.発症の緊急性や罹患した臓器の数によって異なる。 胸腔内結節性疾患の初期には.明らかな症状や徴候がないことが多いのです。 時に少量の痰を伴う咳.時に少量の喀血があり.倦怠感.発熱.寝汗.食欲不振.体重減少が見られることがあります。 病変が広範囲に及ぶと.胸の圧迫感.息切れ.さらにはチアノーゼが起こることもあります。 肺炎.肺気腫.気管支拡張症.肺性心疾患などの併発により悪化することがあります。 他の臓器も結節性疾患に罹患している場合.それに対応する徴候や症状が現れることがあります。 最も一般的なのは結節性紅斑で.顔.首.肩.四肢に多くみられます。 また.ペルニオ病.斑点状皮疹.丘疹があります。 皮下結節が見られることもあります。 頭皮に浸潤すると.脱毛の原因になります。 約30％の患者さんに皮膚障害が発生する可能性があります。 眼球障害は約15％の症例で発生し.虹彩毛様体炎.急性ぶどう膜炎.角結膜炎が含まれることがあります。 眼痛.目のかすみ.毛細血管混濁が見られることがあります。 一部の患者では.肝腫大および／または脾腫大がみられ.軽度のビリルビン増加およびアルカリホスファターゼ上昇が認められる.または肝障害を伴う場合がある。 縦隔や表在リンパ節に浸潤・腫大することが多い。 関節.骨.筋肉が侵されると.多発性関節炎を起こし.レントゲンで手足の短骨に小さな嚢胞状の骨欠損（骨嚢胞）が多数認められることがあります。 筋肉肉芽腫は.局所の腫れや痛みを引き起こします。 約50％の症例で神経系が侵され.症状は様々です。 脳神経麻痺.神経筋症.脳内占拠性病変.髄膜炎などの臨床症状が現れることがある。 心筋が侵されると不整脈.さらには心不全を起こすこともあり.約5％の症例で心臓が侵されます。 また.心嚢液の貯留が見られることもあります。 結節性疾患は.カルシウムの代謝を妨げ.血液や尿中のカルシウムを増加させ.腎臓のカルシウム沈着や腎臓結石を引き起こすことがあります。 下垂体に病変があると尿路結石を起こし.下視索に病変がある場合は乳頭過多や血清ラクトトロピンの上昇を起こすことがあります。 耳下腺.扁桃腺.喉頭.甲状腺.副腎.膵臓.胃.生殖器系への浸潤は徴候や症状を引き起こすことがありますが.頻度は低くなります。
結節性疾患は.一つの臓器が侵されることもあれば.同時に複数の臓器が侵されることもあります。
臨床検査
I. 血液検査
活動期の進行に伴い.白血球減少.貧血.血沈上昇がみられることがあります。 血清グロブリンは約1/2の患者で部分的に上昇し.IgGの上昇が多く.次いでIgMの上昇が少なくなっています。 血漿アルブミンが減少する。 血中カルシウムが増加.血清尿酸が増加.血清アルカリフォスファターゼが増加。 血清アンジオテンシン変換酵素（SACE）活性は急性期に上昇し（正常値17.6-34u/ml）.診断上有用である。 血清インターロイキン-2受容体（IL-2R）および可溶性インターロイキン-2受容体（sIL -2R）が上昇し.結節性疾患の診断においてより重要である。 a1-アンチトリプシン.リゾチーム.ß2-ミクログロブリン（ß2-MG）.血清アデノシン脱水素酵素（ADA）.フィブロネクチン（Fn）も上昇し.臨床的に有益な情報となる場合があります。
ツベルクリン反応
結節のある患者の約2/3は.ツベルクリン100uによる皮膚テストに反応しないか.非常に弱い反応である。
クヴェイム抗原検査
急性結節患者のリンパ節または脾臓組織の1:10生理食塩水懸濁液を抗原として使用します。 10日後.注射部位に紫色の丘疹が現れ.4～6週間後に3～8mmに広がり.肉芽腫を形成し.陽性反応となる。 陽性反応の皮膚を切除して組織診断を行うが.陽性率は約75～85％である。 2～5％の偽陽性反応があります。 標準抗原がないため.用途が限定され.近年は徐々に廃止されつつある。
生検
皮膚病変.リンパ節.前斜角筋の脂肪パッド.筋肉を採取して病理検査を行うことで診断が可能です。 異なる部位から採取した複数の組織生検により.診断の陽性率を高めることができます。
V. 気管支肺胞洗浄液の検査
結核患者の気管支肺胞洗浄液（BALF）検査では.肺胞炎期にTリンパ球を中心としたリンパ球や多形核白血球が有意に増加し.CD4+/CD8+比が有意に増加することが確認された。 BALFではIgG.IgAが上昇し.特にIgG1.IgG3が上昇する。 全肺エフェクター細胞に占めるリンパ球の割合が28％以上の場合.病巣は活性化していると報告されています。
VI. 経繊維気管支鏡下肺生検(TBLB)
結節性疾患におけるTBLBの陽性率は63％-97％となり.0期では非常に低い陽性率.I期では50％以上の陽性率.II期.III期では高い陽性率を示します。
VII.X線検査
結節性疾患では胸部X線の異常が主な所見となることが多く.90％以上の患者さんに胸部X線の変化が認められます。 1961年.Scanddingは結節性疾患を4つのステージ（ステージ1～4）に分け.最近では5つのステージ（ステージ0.1～4）に分けている。 現在でもシルツバッハステージの方が一般的で.中国でもこの分類が使われている。
ステージ0 肺のレントゲンが陰性で.肺に異常がない。
ステージI 両側の肺門リンパ節および／または縦隔リンパ節の腫脹.多くの場合.右の傍気管リンパ節の腫脹を伴い.症例の約51％を占める。
Stage II 肺門リンパ節の腫脹と肺浸潤を伴う。 肺病変は左右に広く対称的に分布し.1〜3mmの結節状.点状.凝集性の陰影として現れる。 少数のケースでは.片方の肺や特定の肺セグメントに分布していることもあります。 病変は1年以上かけて徐々に吸収されるか.約25％の症例で間質性肺線維症に発展します。
III期 肺門リンパ節腫脹を伴わない肺の浸潤や線維化は.約15％の症例にのみ認められる。
上記のステージ表示は.結節性疾患の発症における連続的なパターンを示すものではなく.ステージIIIは必ずしもステージIIに続くものではありません。
VIII.胸部コンピュータ断層撮影（CT）検査
胸部単純X線写真による結節性疾患の正しい診断は50％に過ぎず.胸部単純X線写真が正常な人でも9.6％が結節性疾患のために肺生検を受けると言われています。 そのため.近年では結節性疾患の診断にCTが広く利用されています。 結節性疾患の種類.間質性肺病変の範囲.リンパ節腫脹をより正確に推定することができます。 特に.間質性肺病変の診断には.層厚1～2mmの高分解能薄層CTがより正確な診断が可能です。
IX. 67ガリウム(67Ga)肺活量スキャン
肉芽腫性活性マクロファージの67Ga取り込みが有意に増加する。 肺の結節性疾患や肺門リンパ節の肉芽腫性病変が67Gaで明らかになることがあり.診断の補助になるが特異的ではない。
診断と鑑別。
診断：結節性疾患の診断は.他の肉芽腫性疾患を除き.臨床症状や組織生検により決定されます。 診断基準は以下のようにまとめられる：(i) 胸部画像で肺内格子状.結節状.シート状陰影を伴う.または伴わない両側の肺門および縦隔リンパ節の対称的な腫大 (ii) 組織生検で確認された抗酸染色陰性の非ケース性壊死性肉芽腫 (iii) SACE または SL 活動の増加 (iv) 血清またはBALF中の高いsIL-2R (v) 古いツベルクリン（OT）またはPPD検査陽性。 または弱陽性.（6）BALF中のリンパ球が10％以上.CD4＋／CD8＋比≧3.（7）高カルシウム血症.（8）Kveimテスト陽性.（9）結核や他の肉芽腫性疾患を除く。 上記9つの条件のうち.①②③は第一条件.その他は第二条件となります。
鑑別診断
以下の疾患との鑑別が必要である。
肝門部リンパ節の結核
患者は20歳以下の若年者が多く.毒性症状は少ないことが多く.ツベルクリン反応はほとんどが陽性で.肝門部リンパ節腫大は通常片側性で.時に石灰化することもあります。 肺の原発病変が見られることもあります。
II. リンパ腫
一般的な全身症状としては.発熱.衰弱.貧血.胸膜浸潤.胸腔内リンパ節の非対称性腫大があり.しばしば上縦隔.剣状突起下.縦隔リンパ節が侵されることがあります。 縦隔圧迫は上大静脈閉塞症候群を引き起こす可能性があります。 これは.他の検査や生検で鑑別することができます。
肺門への転移性腫瘍
肺癌と肺門リンパ節に転移する肺外癌は.どちらも対応する症状や徴候があり.原発部位を疑う更なる検査が鑑別に役立つ場合があります。
その他のサルコイドーシス
外来性の肺胞炎.ベリリウム病.珪肺症.感染性.化学的要因などによる肉芽腫は.結節性疾患と区別し.臨床データおよび関連検査と合わせて総合的に分析し判断する必要があります。
治療を行う。
ほとんどの患者さんは自然治癒するため.安定した無症状の患者さんには治療の必要はありません。 眼球結節性疾患.神経系への結節性浸潤.皮膚や心筋への浸潤.血中・尿中カルシウムの持続的増加.SACE値の著しい上昇など.II期またはIII期の結節性疾患と胸郭外結節性疾患の明らかな症状がある患者には.ホルモン療法を行うことが可能です。 プレドニゾンは1日30～60mgを経口投与（または分割投与）し.4週間後に15～30mg/日に漸減し.5～10mg/日の維持量で1年以上使用することが一般的です。 グルココルチコイドの長期使用は.ホルモンの副作用を注意深く観察し.クロロキン.メトトレキサート.アザチオプリン等による治療を行う必要があります。
ビタミンDなど.血中または尿中のカルシウムを増加させる可能性のある薬剤は.禁忌事項として記載されています。
予後の予防。
結節性疾患の状態に関するもの。 予後は.急性期に治療または自然寛解した症例では良好で.多臓器浸潤.機能障害.広範囲の肺線維化.急性感染症などを伴う慢性進行例では悪化する。 死因は肺性心疾患や心筋・脳への侵襲によるものが多い。 平均すると.5年後の追跡調査時に34％が完全に回復し.30％が改善.20％が不変.8％が悪化し死亡したと報告されています。
常識的な防止策
この病気は.ほとんどの場合.治療するか自然寛解しますが.回復には数年かかることが多いのです。 その部分のダメージが悪化しないように.目や皮膚.関節を保護することが大切です。呼吸器感染症の予防は.肺のダメージを軽減することができます。