[要旨】 目的：胸部結節症を合併した肺リンパ脈管筋腫症のCT的特徴について検討する。 方法：開胸生検で確認された胸部結節性疾患を併発した肺リンパ脈管筋腫症の1例のCTおよびHRCT症状をレトロスペクティブに解析し，そのCT特徴を文献にまとめた． 結果：この患者のCTでは.両肺に小さな薄壁の嚢胞性空洞と角結節がびまん性に分布し.両側の肺門および縦隔リンパ節腫脹も認められた。 結論：胸部結節性疾患を伴う肺リンパ脈管筋腫症のCT所見は，単純性肺リンパ脈管筋腫症と単純性胸部結節性疾患の両方のCT特徴を有するが，そのメカニズムはまだ解明されていない． 河南省人民病院放射線科 Lei Zhidan氏
[キーワード】 リンパ脈管筋腫症，肺，結節性疾患，胸部，体層写真，X線コンピュータ
胸部サルコイドーシスを合併した肺リンパ脈管筋腫症のCT所見（1例報告，文献的考察を含む）
LEI Zhidan1.GE Yinghui1.TANG Xueyi2
(河南省人民病院放射線科，呼吸器科，鄭州450003，中国）。
[要旨】 目的 肺リンパ脈管筋腫症合併胸部サルコイドーシスのCT的特徴について検討する。 方法 CTおよびHRCT 肺リンパ脈管筋腫症と胸部サルコイドーシスを合併し.開胸生検で証明された1例の外観をレトロスペクティブに解析した。結果 患者の両側肺にびまん性病変が認められ.そのCT的特徴を文献的考察を交えてまとめた。肺は.CTスキャンで小さな薄壁の嚢胞腔と粟粒結節を伴うびまん性病変を示し.両側の肺門と肺胞のリンパ節に転移が見られた。結論 肺リンパ脈管筋腫症合併胸部サルコイドーシスのCT所見は，同時に単純な肺門と縦隔のCT特徴を有している．肺リンパ脈管筋腫症と胸部サルコイドーシスを合併したCT所見は.単純な肺リンパ脈管筋腫症と単純な胸部サルコイドーシスのCT特徴を同時に有しているが.そのメカニズムは不明である。
[キーワード】 リンパ脈管筋腫症.肺.サルコイドーシス.胸部。
トモグラフィ.X線コンピュータ断層撮影
リンパ脈管筋腫症（PLAM）はまれなびまん性間質性肺疾患であり［1-6］.一方.胸部サルコイドーシスは中国での発生率が低く［7］.両者の合併は極めてまれである。 筆者は.文献上.関連する報告を見たことがない。 肺リンパ脈管筋腫症に胸部サルコイドーシスを合併した患者の臨床データおよび画像データをレトロスペクティブに解析し，肺リンパ脈管筋腫症に胸部サルコイドーシスを合併した場合のCT的特徴を文献的に考察し，本症の理解と診断に役立てた．
1 データと方法
1.1 臨床データ 患者（女性.44歳.穀物倉庫の従業員）は.2ヶ月前に咳.発熱.寝汗を伴わない.約5mlの鮮やかな赤色の喀血を呈し.明らかな理由がなかった。 セフォタキシムナトリウムとレボフロキサシンで治療後，5mlの間欠性喀血を数回起こし，角化型肺結核に対して4剤併用抗結核治療を行ったが効果はなく，当院に紹介され，診察と治療を受けた． 徴候：正常な発育.適度な栄養.表在リンパ節の肥大なし.唇や口のチアノーゼなし.両肺に聞こえるドライストールやウェットストールなし。 肺機能検査：両肺の換気量は正常.拡散機能障害。 気管支鏡検査：刷子には真菌.抗酸菌.腫瘍細胞は見られず.洗浄液の顕微鏡検査では柱状細胞.食細胞が少し見られたが腫瘍細胞は見られず.右肺下葉の気管支生検ではフェロサイトと出血を伴う気管支粘膜の慢性炎症.右下葉の後基節生検では顆粒球性炎症が認められた。
1.2 画像診断胸部X線では.両肺で中肺野と下肺野を中心に質感が増大し.両肺に広く分布するコーン結節を認め.両側の肺胞に著しい肥大はなく.縦隔の拡大もなく.胸郭と心陰影は正常であった。
CT検査はGE社製Light speed Plus 4.0 multilayer spiral CTを用い，層厚7.5mm，Pitch factor 1.5：1，再構成間隔5mm，標準アルゴリズム再構成，行列512×512，胸郭入口から肺底部まで肺窓，縦隔窓で撮影した． 主な特徴は.両肺の角結節のびまん性分布で.気管支束に沿ってランダムに分布し.明らかな嚢胞性空隙はなかった。両側の肺門および縦隔リンパ節の軽度腫脹は.それぞれ2R.4R.5.10Rおよび10L領域に分布していた。
HRCTは層厚1.25mm.層間隔10mmで行われ.大動脈弓のレベルから横隔膜まで骨アルゴリズムで画像再構成し.肺窓で観察された。 主な所見は.両肺にびまん性に分布する小さな薄壁の嚢胞性気腔で.その大きさは3〜10mm.多くは6〜8mm.両肺の胸膜下間質.小葉中隔.気管支血管束周辺にびまん性に分布するほとんどが3mm以下のコーン結節.小葉中隔と気管支血管束の軽度不整肥厚とビーズ状変化でした。
1.3 病理所見 右下肺の開胸生検では.（i）肺組織に複数の上皮小体結節と多核巨細胞が認められ.結節にはカゼ状の壊死物質は認められなかった。 (ii) 肺組織の肺胞壁リンパ管の一部は.増殖した平滑筋に囲まれ.散在していた。 (iii) 免疫組織化学：HMB45 (+), ER (+), PR (+), SMA (+), ヘキサミン銀染色 (-), 抗酸染色 (-). 最終病理診断：肺リンパ脈管筋腫症に胸部結節を併発。
2 ディスカッション
2.1 PLAMの臨床的.病理的.CT的特徴 PLAMは.肺のリンパ組織が異常に増殖する原因不明の女性肺疾患である。 10歳から50歳までの生殖年齢にある女性に起こり.エストロゲン濃度や遺伝的な要因が関係している可能性があり[1-6].さらにTaveira-Dasilvaによる高用量プロゲステロン薬で治療した症例群の報告[1]に示されているように.この症例もまた.エストロゲンの濃度が関係しています。 臨床的には.活動後の呼吸困難.自然気胸の再発.咳.胸痛.痰や血.腹水などが主な症状であることが多いです。 肺の変化の多くは閉塞性換気機能障害と拡散障害による低酸素血症であるが.少数ながら拘束性換気機能障害や混合性換気機能障害が現れることもある[1-4]。 PLAMは結節性硬化症と密接に関連し[1. 2] .しばしば肺外血管平滑筋腫瘍の高発生を伴う [3.4]（Publastine, 1999）。 主な病変は.肺胞・気管支壁.肺血管.リンパ管に未熟な平滑筋細胞が異常増殖し.小気道換気障害を引き起こすとともに.リンパ管の平滑筋増殖やリンパ管の拡張が起こり.一連の二次変化を引き起こします。 細気管支が狭くなることで.たくさんの小さな気嚢が形成されます。 嚢胞型と平滑筋型があることが多い[4. 5]。
PLAMのCT変化は.患者さんの病気の期間と病変の重症度に関係します。 多くの場合.両肺に様々な大きさの.びまん性に分布する薄壁の嚢胞性空洞として現れる [4. 5. 6] 。 間質の肥厚が主に見られ.気胸.胸水.肺外血管平滑筋腫瘍を伴うことがあるが.通常は間質線維化や結節性陰影はない [6] 。 リンパ節腫大の報告もあるが[4].大多数の文献に照らし合わせると.両肺の薄肉嚢胞性空隙のびまん性分布.びまん性間質肥厚.気胸・胸水・肺外血管平滑筋腫瘍の併発が典型的CT特徴であり.間質性線維化.多発肺内結節.節状気管支血管束肥厚（すなわち「木の芽サイン」）は伴わないものと考える。 “陰性”）.両肺にびまん性に分布する大きさの異なる薄壁の嚢胞性空洞が.PLAMの診断の最も重要な根拠となります[6]。
2.2 胸部結節性疾患の臨床的.病理的.CT的特徴 結節性疾患は多臓器の肉芽腫性疾患で.胸部結節と90%以上を占め[8].その発生率は女性で高い[9]。 結節性疾患の病因は.遺伝的感受性に基づくところが大きく [10.11].環境要因の影響を受け.一連の異常な免疫反応を引き起こすとされている。 病変の初期は無症状であることが多く.病変が進行すると40%から60%が呼吸器症状を呈し.主に乾いた咳.徐々に進行する呼吸困難.時に血痰を伴うことがあります。 自覚症状がないことも多く.ベルクロのストールスペクトルの約20％は粗く陰性です。 結節性疾患の典型的な病理は.上皮細胞.マクロファージ.多核巨細胞からなる非化石性壊死性肉芽組織である。 臨床検査が特異的で有効でないことが多いため.通常.結節性肉芽組織の生検によって診断が確定される[7-12]。
主な特徴は.(1)肺門リンパ節および縦隔リンパ節の腫脹 [8. 12] で.5.4R.10R.10L 領域に多く.両側の肺門リンパ節は対称的に腫脹することが多いです。 まず.結節は肺の結節性疾患の最も一般的な徴候であり [7. 8] .直径 2-10 mm.シャープな縁取りで.ほとんどがリンパ管周辺.すなわち胸膜下.葉間.葉内隔壁.気管支血管束のリンパ管周辺に分布しています。 小さな結節が互いに融合して大きな結節を形成し.その周囲に多数の小さな結節が分布することを「結節性銀河サイン」と呼び.胸膜下や小葉内結節が小さなビーズ状の変化を形成することがある。 2番目に多い徴候は肺内硝子体陰影で [7. 8] .これは間質および肺胞壁の肥厚とマクロファージ.多核巨細胞.液体または非晶質による空隙の部分充填の結果である。他の肺内変化には腫瘤.間質肥厚および間質線維症が含まれる。 (iii) 胸膜結節性疾患の主な症状は胸水と気胸であるが[13].特異性に乏しいため診断が容易でない。
2.3 胸部結節性肺リンパ脈管筋腫症併発の病態とCT的特徴 以上の考察から.PLAMと胸部結節症はともに女性に発症しやすく.本症例も中年女性であることから.両疾患併発の危険因子の一つであると思われる。 家族歴はなかったが.結節性疾患の発生には環境因子や自己免疫因子が関係しており[10.11].患者の抗核抗体陽性は結節性疾患の発生が自己免疫因子に関係している可能性を示唆している。 しかし.胸部結節性疾患を合併した肺リンパ脈管筋腫症の病態を解明するためには.多数の症例におけるエストロゲン値.自己免疫.遺伝学に関するさらなる研究が必要である。
この患者のCTとHRCTでは.PLAM単独の最も重要な徴候である両肺の小さな薄肉嚢胞性空隙のびまん性分布に加えて.肺.肺窩.縦隔の胸部結節性疾患.すなわち両肺のコーン結節のびまん性分布.多くは胸膜下間質.小葉中隔.気管支血管束周囲.小葉中隔と気管支血管束が認められる これら3つのCT所見は.結節性疾患における肺の変化を示す最も重要なHRCTサインである[7]。この患者の肺門および縦隔リンパ節腫脹のCT所見は軽度で.中心壊死や石灰化はなく.2R.4R.5.10Rおよび10L領域に典型的に分布し.これは文献 [8] と一致する。 肺リンパ脈管筋腫症は.肺内結節性陰影.地中ガラス陰影.リンパ節腫大の兆候を伴うことが文献 [4] で報告されているが.筆者は多数の文献 [1_ 6, 14] を検討した結果.結節性陰影は肥厚間葉の軸像かもしれない.地中ガラス陰影は間質平滑筋細胞の過形成間質肥厚.小気道の狭窄に伴う空隙への不十分な灌流の結果.および血尿のために肺の構造変化が生じたかもしれないと判断した リンパ節の腫大は古い炎症性疾患と関係があるかもしれませんが.その分布が胸部の結節性疾患の典型的な表示と一致しない場合.結節性疾患と診断される可能性は低くなります。 したがって.文献に照らして.筆者は.単純なPLAMも単純な胸部結節症も.肺のびまん性分布にある薄壁の嚢胞性空洞と結節.およびCT上の対称的な肺門および縦隔リンパ節腫脹の両方を特徴とすることはできないと結論づけた。 本症例では.典型的なCT所見である薄肉嚢胞性空洞.結節.リンパ節変化が共存しており.PLAMと胸部結節症の併存を示すことから.肺リンパ脈管筋腫症に胸部結節症を併発したものと診断された。
以上より.胸部結節性疾患を合併した肺リンパ脈管筋腫症は.PLAM単独と胸部結節性疾患単独の両方の特徴を有する極めて稀な胸部疾患であり.その診断は困難であるが.患者の臨床的特徴や画像診断を慎重に分析することにより.診断を示唆することは可能であると考えられる。 しかし.その病態は完全には解明されていない。
[参考文献］
[1] Taveira-Dasilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, et al.リンパ脈管筋腫症患者における肺機能の低下 プロゲステロン[J]。胸部, 2004, 126(6):1867
[結節性硬化症患者の肺リンパ脈管筋腫症[J]．放射線医学.2005年.23(7):525
[3] Ponce DJ, Barbagelata LA, Romero SE, et al. Renal angiomyolipomatosis and pulmonary lymphangiomyomatosis[J]（ 腎血管筋脂肪腫症および肺リンパ管腫症）. Actas Urologicas Espanolas, 2006, 30(4):386
[4] Li CHP, Zhou HZ. 肺リンパ脈管筋腫症のCT所見. 実用放射線技師会誌.2005年.21(12): 1272
[5] Avila NA, Chen CC, Chu SC, et al. 肺リンパ脈管筋腫症：換気-灌流シンチグラフィー.胸部X線撮影.および胸部X線撮影の相関性 肺機能検査付きCT[J]。放射線医学, 2000, 214(2):441
[6] Han Hongmin, Xing Ning, Zhang Jinshan. 肺リンパ脈管筋腫症のHRCT症状. 中国医学画像技術, 2006,22(8):1189
[7] Ma Jun, Zhu Xiaohua, Sun Xiwen, et al. 結節性疾患における肺の変化を示すCT徴候の解析 [J］ 中国放射線医学雑誌.2006年.40(9): 923
[8] Xiao ZP, Li XU. 胸部結節性疾患の診断におけるHRCTの価値[J］ 中国臨床医学画像学会誌.2005年.16(11):611
[9] Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. ATS/ ERS/WASOG statement on sarcoidosis, American thoracic society/ European respiratory society/ world サルコイドーシス血管拡散性肺疾患.1999.16(2): 149
[10] Grunewald J, Eklund A, Olerup O. Human leukocyte antigen class I alleles and
Am J Respir Crit Care Med, 2004, 169(6): 696
[11] Idali F,Wiken M,Wahlstrom J,et al. HLA-DRB 1 * 0301肺サルコイドーシス患者の肺におけるThl反応の減少。 Eur Respir J, 2006, 27(3) ): 451
[12] Li X Q, Ma D Q. 胸部結節性疾患における肺門・縦隔リンパ節腫脹のCT所見に関する研究 [J］ 中国医用画像技術.2000.16(11):769
[13] Sun Y C, Yao W Z, Shen N, et al. 結節性疾患における胸膜病変の解析と文献的考察[日]. 中国結核呼吸器学会誌.2006年.29(4):243
[14] Lei ZD, Wang SQ. 特発性間質性肺炎のHRCT診断. 診断と治療の実際,2006,20(3):198