経済の発展に伴い.高齢化社会が急速に進展し.骨粗鬆症や重篤な合併症を持つ高齢者間部骨折の患者数も著しく増加しています。
転子間骨折に対する股関節パワースクリューやガンマネイルなどの内固定材の臨床使用は大きな成果を上げていますが.進行した転子間骨折の患者さんには理想的ではなく.内固定後に合併症で亡くなる患者さんもまだいらっしゃいます。
そこで.筆者らは2006年10月より.より多くの70歳以上の高齢者に人工股関節置換術を行い.2000年以降の70歳以上の高齢者で両手術を行った179名の追跡調査を行い.以下のように報告・総括しています。
1.臨床データ
1.1 一般データ このグループでは.男性43例.女性136例.70～95歳で.2000年～2006年10月までに89例が股関節内固定術を受け.2006年以降は.明らかな合併症がなく.人工股関節置換術を拒否して股関節内固定術を受けた9例以外の90例が股関節置換術を受けており.そのうち15例が股関節全置換術.残りの1例が人工股関節置換術を受けている。 66人が股関節全置換術を受け.66人が人工大腿骨頭置換術を受けた。
負傷から手術までの期間は1日から18日であった。 骨折の種類はEvansの分類によると.I型8例.II型10例.III型79例.IV型82例であった。 これら179例のすべてにさまざまな程度の骨粗鬆症があり.そのうち156例は重度であった。
併存疾患は.高血圧98例.呼吸器疾患35例.腎不全15例.脳血管障害後遺症68例.冠状動脈硬化性心疾患58例.老人性痴呆5例.糖尿病32例.2疾患以上同時55例であった。 骨折前の15例は.脳血管障害の後遺症で正常な歩行ができず.他人に支えられていた。 全例が新鮮な骨折であった。
1.2 術前準備は入院後ルーチンに行われたが.一般的な術前準備よりも充実しており.2008年5月以降は両下肢の血管の超音波検査が行われるようになった。 全例に腰椎麻酔.硬膜外麻酔.腰椎と硬膜の併用麻酔を行った。
81例中62例において.後外側アプローチで外側結節を切断し.大腿骨頚部で関節包を切断.大腿骨棘を温存して大腿骨頚部に通常の骨切りを行い.大腿骨頭を除去してから患足底面を天井にして下肢を十分内旋し.大小転子を大腿骨棘に置き.髄膜ファイルを用いて髄膜を拡張し各骨折部にワイヤを交差させました。 十分に洗浄した後.ガーゼでワイヤーを乾燥させ.適切なプロテーゼを装着する。
そして.ワイヤーをしっかりと結びました。 前外側群では19例で方法は同じで.手術方法だけが異なっていた。人工股関節全置換術の15例は健康状態が良く.生存期間が長いと考えられたため.寛骨臼を修復し.対応する人工寛骨臼を設置することにした。 骨セメントタイプは75例.生物学的タイプは6例であった。 内固定群では.72例がDHSネイル.26例がGAMMAネイルで治療された。 全例.手術室でCアームX線装置による透視下牽引で治療した。
2.実績
2.1 一般的な条件の比較：人工関節置換術群の手術時間は58分から135分であり.平均75分であった。 術中出血量は350ML～680ML.平均480ML.輸血量は0ML～600ML.平均250ML.81例に合併症があった。 一方.固定群の手術時間は63分から130分で.平均80分であった。
術中出血量は380MLから820MLで平均500ML，輸血量は0MLから600MLで平均240MLであった．98例中79例に様々な程度の合併症があったが，19例には合併症が認められなかった． 1例は下肢静脈血栓症による肺塞栓形成のため術中に死亡した。
2.2 術後合併症と有効性の比較 人工関節置換術群は術後1日目から機能的運動を開始し，5日間は地上での活動，入院期間は15日から28日，平均18日，下肢静脈血栓症は15例であった． 早期発見と適時の治療により回復し.離床しても再発は見られなかった。術後の精神異常を併発した症例は5例で.4例は治療により回復したが.1例は2回の脱臼が発生し.患者の家族が治療を断念し死亡した。
また.2回の脱臼で家族が治療を断念し.患者が死亡した例もある。 内部固定を行った患者は.術後1日でベッド上で機能的な運動ができるようになった。 体重を支えるためにベッドから出る時期は.術後2,5ヶ月から24ヶ月でした。 入院期間は18日から35日で.平均25日であった。 下肢静脈血栓症32例，突然の肺塞栓症12例，死亡7例，術後の長期臥床による2年以内の死亡6例であった． 術後肺感染症6例.精神異常を伴う脳血管障害8例であった。
手術後に股関節が動かなくなり.X線検査で大腿骨頭を固定している主爪が長すぎて股関節に入り込んでいることが判明し.1ヶ月の保存療法を経て人工股関節に置換した症例があります。 3ヶ月後のレントゲンでは.大腿骨頚部のステム角が大きくなり骨折が異常治癒したものが15例.骨折が治癒せず大腿骨頚部のステム角が大きくなり大腿骨頭が切断されたものが15例であった。
残りの8例では.長期間寝たきりになり.2年以内に死亡しています。 黄公義らの方法によると.人工関節置換術群の優秀率は97.5％.不良率は2.5％で.3年以上経過した35例では明らかなゆるみや違和感を認めなかったという。 一方.内固定術群の優秀率は65,3％にとどまり.その差は34,7％であり.両者に有意差があった。
3.ディスカッション
3.1 大腿骨転子の解剖学的特性と固定材料の要件 通常.人間の大腿骨近位部は.特定の機能状態に適応した最適な構造を持つ機械材料である。 大腿骨近位部は.頸部ステム角の存在により.ペンダントビームのような形状をしています。 しかし.大腿骨棘の構造が特殊なため.梁の下側に斜めの支持棒を取り付け.トラス状の上弦と下弦を形成しており.大腿骨棘とそれに平行な主圧梁はトラスの斜め棒に相当する。
大腿骨近位部が受ける曲げやせん断応力は.荷重負荷時に「斜材」が支えることで大幅に軽減され.大腿骨近位部本来のトラス状の構造は転子間骨折で破壊されるので.この構造は懸垂梁より合理的であることは間違いありません。
臨床的に設計された内固定では.大腿骨転子間の正常な力学的形状を完全に実現することはできず.大腿骨上端にかかるせん断応力を完全に除去できないため.骨折固定後に大腿骨頭が切断されることになります。
3.2 転子間骨折に対する人工股関節置換術の治療の難しさは.主に大腿骨棘と大転子の破壊.正常な解剖学的印の消失.大腿骨近位部の有効な支持構造の欠如によるため.股関節の設計に長尺ステム型の人工大腿骨ステムが存在することである。 移植された人工関節の安定性を高めること。 さらに.骨折した大腰筋に付着する大転子や腸腰筋に付着する小転子をワイヤーで縛ることで.各筋肉の筋力を正常に保ち.股関節の安定性を確保することができます。
手術中に大転子・大腿骨棘骨折の整復・固定が困難な場合は.まず大腿骨の髄腔の中心を決め.髄腔を拡張し.骨セメントを髄腔に流し込んでからワイヤーで通し.大腿骨茎部を打ち込むと.骨ブロックが骨セメントで安定し.骨折ブロックがワイヤー縛りで仮固定でき.3ヶ月後には骨折が治ることもあるそうです。
3.3 高齢者の大腿骨転子間骨折の特徴分析 高血圧.糖尿病.脳血管障害.下肢静脈塞栓症.肺性心疾患など.様々な慢性疾患を伴うことがほとんどである。 そして.骨折後は患肢や全身の活動が明らかに低下.あるいは不活発になります。 生命は動くことにあり.高齢者が運動をせず.3ヶ月以上寝たきりになると骨折の合併症が起こりやすくなります。 最もわかりやすいのは.下肢の深部静脈血栓症の形成と.肺塞栓症によって外れた下肢静脈血栓症の形成と死亡の可能性である。
褥瘡.肺感染症.尿路感染症は.不適切なケアで発生し.いずれも死に至るほど深刻な事態を招きます。 活動量を減らして長期間ベッドで安静にしていると.血流が悪くなり.脳血栓を起こすことがあります。 そのため.これまで保存的治療では.この骨折の死亡率は非常に高かったのです。 また.現在の内固定術は合併症が多いとされています。
現在の人工股関節置換術の技術や.人工大腿骨茎を長くするための各メーカーの特殊な材料はより成熟しています。 70歳以上の高齢者.特に複数の病気がある人や長くは生きられないと思われる人には.骨折後の合併症を防ぐために早寝早起きの活動や様々な機能訓練を行うことが可能です。 この部分の骨折を治療するために.すべての人が人工関節置換術を受けることができます。
3.4 高齢者における人工股関節置換術の留意点 高齢者は.手術の禁忌に含まれる様々な併存疾患を抱えていることが多く.非常にリスクが高いため.医事紛争になりやすい。しかし.高齢者の場合.外科的内固定術も人工関節置換術も手術リスクは同じで.この患者にとっての主リスクは手術中の麻酔である。
患者の手術リスクを推定し.周術期の死亡の原因となる危険因子を十分に把握する必要がある。 万が一の事故に迅速に対応できるよう.術前に十分な調査を行う。
主な施策は以下の通りです。
1.術前検査を十分に行い.通常の内科的機能検査に加え.両下肢の超音波検査を行い.下肢静脈の血栓や脱落の有無を確認し.適切な処置を行うこと。
2.術中麻酔は.肺感染症の予防と管理の強化に留意し.できるだけ全身麻酔を使用する。
3.高齢者は代償能力が低く.手術前のヘモグロビンが低い人が多い。ヘモグロビンは酸素を運搬して二酸化炭素を排出する機能だけでなく.窒素酸化物を生成し.人体組織への酸素運搬や血管を拡張して血圧を維持する役割も担っている。 したがって.手術前にヘモグロビンを90g/l以上に上げることが重要である。 術中.補充する血液の量は出血量と同じであることが望ましい。
4.可能な限り長尺化したステムプロテーゼを術中に適用し.バイオタイプは柱状長尺型が望ましい。
5.手術中は.大小の膨らみをワイヤーで縛って一時的に安定させることで.筋緊張の維持に役立つとともに.早期にベッドから移動することで患者の痛みを大幅に軽減し.早期の機能的運動を可能にします。
6.股関節骨折の術後精神障害に対する認識を高め.迅速な治療を行うべきである。 高齢者の大腿骨転子間骨折の術後早期合併症は頻度が高く.重症例では生命を脅かすこともあり.真剣に対処しなければならない。
概要：高齢者の股関節部大腿骨間部骨折において.早期の就寝活動を可能にするために.合併症や死亡率の発生を抑制する。 人工関節置換術は.健康状態が悪く.長くは生きられないと予想され.明らかに骨粗鬆症である患者さんすべてに行うべきものです。