目的 上腕骨近位部外科頚部2部位の治療における上腕骨近位部髄内ピン使用の有効性と術中・術後の留意点をまとめる。 方法 上腕骨近位部髄内ピンで治療された2部位の外科的頸部の新鮮骨折患者22名を平均13ヶ月間追跡調査した。 患者の平均年齢は57歳であった。 最終フォローアップでは.肩のX線撮影による治癒の評価と.VASスコア.ASESスコア.Constant-Murleyスコア.UCLAスコア.SST質問票による評価を実施した。 結果 22例すべてにおいて術後8週間以内に骨折の初期治癒が認められた。 経過観察期間中.感染症や上腕骨頭壊死など.内固定術に関連した合併症はなかった。 術後の患者さんの平均能動前屈上転角度は147.8°.平均能動側外旋角度は45.5°.平均能動内旋角度はT10であった。 術後疼痛のVASスコアの平均は1.5.ASESスコアの平均は81.2.Constant-Murleyスコアは85.4.UCLAスコアは29.9.SSTスコアは9.5であり.18名が肩機能良好.4名が肩機能不良となった。 すべての患者が手術の結果に満足している。 結論 上腕骨近位端骨折に対する閉腹固定術は，手術適応を厳密に選択し，術中に骨折と内固定を慎重に操作し，術後のリハビリテーションを十分に確保すれば，有効な手術法である． 北京積水潭病院スポーツ傷害科 朱怡銘氏 上腕骨近位部骨折は.臨床現場においてよく見られる骨折であり.全骨折の4～5％を占めると報告されています。 高齢者.特に高齢の女性では.若年層よりも有意に高い発症率を示すことからも明らかなように.加齢に伴い徐々に骨粗鬆症が進行することが多い。 上腕骨近位部骨折の多くは非置換型であり.保存的治療で良好な結果を得ることができる。 しかし.変位が大きい骨折の場合.保存的治療では満足できない場合があります。 上腕骨近位端骨折は.その特徴から.常に臨床的に管理が難しい骨折の一つです。 本研究では.上腕骨近位端骨折の治療に上腕骨近位端髄内ピン（PHN.Synthes社）を使用した臨床経験を報告し.この内固定具の適応と術中・術後に遭遇しうる問題について考察する。 材料と方法 2005年3月から2006年7月までに当科で上腕骨近位部骨折の患者24名に上腕骨近位部髄内ピン（PHN）を用いた治療を行った。 平均年齢は57歳（25-78），男性7名，女性15名で，7名が原発性側索硬化症，残りの15名が非原発性側索硬化症であった． 診断は全例が上腕骨近位部の2分割外科的頸部骨折で，全例が新鮮骨折であり，手術から受傷までの平均日数は10日（4～23日）であった． いずれも閉塞性漸縮術とPHN髄内ピン固定術で手術した。 術後3週間.6週間.3ヶ月.6ヶ月.1年.その後は毎年1回.患者をレビューした。 各審査時に.肩甲骨を回転させた中立位での整形外科写真と.肩甲骨の側面および腋窩のX線写真を撮り.骨折の治癒と内固定位置の確認を行った。 ASES肩機能スケール.UCLAスケール.Constant-Murleyスケール.SSTスケールは.術後6ヶ月以降.毎年の診察時に外科医が記入して.患者さんの肩の機能を評価したものです。 また.患者さんの肩の痛みを評価するために.VASスコア（0～10.0は無痛）を記録しました。 患者の肩の機能はUCLAスコアによって評価され.34点以上が優.29～33点が良.28点以下が劣とされた。 上腕骨近位端骨折に対してSynthes社が導入したPHN（Proximal Humeral Nail）は.従来のネジ状の上腕骨近位端固定釘とは異なり.螺旋状の刃を持つ独自のデザインで.より緩んだ上腕骨近位端とより密着させることができるようになりました。 これにより.より弛緩した上腕骨近位部との接触面積が増え.骨と固定の界面へのストレスが軽減されます。 スパイラルブレードは.髄内ピンのエンドキャップによって.メインネイルの近位端にあるスパイラルブレードを通すための穴に押し込まれ.角度の安定を実現します。 主髄内ピンは直径7.5mm.長さ150mmで.近位側ロック爪には回転刃の他にオプションで直径3.9mmの斜めロック爪があり.遠位側は直径3.9mmのロック爪2本でロックされている。 手術方法 全例に骨間溝による術中麻酔を施した。 麻酔が成功した後.患者を仰臥位にし.患者の頭部を適切に固定した。 術中に患肩の正面と腋窩の透視画像が得られるように.術前に透視用GアームまたはCアームの位置を適切に設定した。 患者の肩峰の前外側で.局所ランゲルラインの方向に.前後方向に切開する。 切開は通常3～4cm程度で.皮下組織を切除して肩峰の前角を明らかにします。 肩峰の前角から.三角筋を前・中三角筋の間隙に沿って下方に約4cm遠位まで分割します。 肩峰下包と三角筋下包を完全に剥離し.上腕骨頭とその上にあるローテーターカフ組織を露出させ.舌間溝を前方に触診する。 棘上筋腱のコースに沿って後方約1.5cmを切開し.切開部の長さは約1cmとする。 透視下で.上腕骨大結節の内側面を上腕骨頭の関節面外縁との接合部の窪みに開口します。 透視下で骨折部を閉鎖し.体位変換した後.PHN髄内ピンを開口部から遠位髄腔に挿入する。 透視下で髄内ピンの挿入を確認した後.髄内ピンホルダーの照準器で近位回転翼と遠位ロッキング釘の位置を確認しながら挿入する。 骨折を透視検査し.可能であれば近位斜位固定釘を挿入し.固定の信頼性を高める。 髄内ピンのエンドキャップをピンの端からねじ込み.回転翼を圧縮する。 傷口を洗浄し.ドレナージチューブを留置します。 2番のEthibondワイヤーを用いて.棘上筋腱の上で切開を閉じ.後のインピンジメントの兆候を考慮し.棘上筋腱の上にワイヤーの結び目を残さないように注意する。 最後に三角筋をしっかりと再建し.創を閉じます。 術後は頸部と手首のスリングで患肢を保護します。 手術の翌日から理学療法士と一緒に受動的な関節可動域の運動を開始します。 術後6週目にスリングが外され.積極的な関節運動ができるようになります。 術後3ヶ月で.患肢は日常生活動作がほぼ制限なく行えるようになりました。 統計解析：spss11.5ソフトウェアパッケージのpaired t-testを適用し，棘上筋力と患側と健側の外旋筋（棘下筋と小円筋）の平均筋力の差が有意であるかどうかを検証した． また.本パッケージの重回帰分析により.患者の術前・術後因子と肩の機能回復の間に相関があるかどうかを明らかにした。 患者の平均手術時間は84分（60～240分）であった。 術前のヘモグロビンが約10g/dLと低値であったため.1名が術後輸血を必要としたが.その他の患者には術後輸血は必要なかった。 平均フォローアップ期間は13ヶ月（6～24ヶ月）で.全例が術後8週間以内に骨折の初期治癒を確認した。 経過観察期間中.感染症や上腕骨頭壊死など.内固定術に関連した合併症はなかった。 術後疼痛のVASスコアの平均値は1.5（0-5）であった。 患者の平均能動前屈上転角度は147.8°（100°-180°）.平均能動側外旋角度は45.5°（0-80°）.T10レベル（T4-hip）への平均能動内旋角度を示した（図2）。 また.経過観察では.9名の患者さんにおいて.刺入部位に相当する大結節の表面に軽い圧迫痛があり.5名では肩峰インピンジメントサインが検出された。棘上筋力を検出するJOBEサインは6名で陽性.つまり棘上筋力が対側と比較して患側で有意に低下していることが確認された。 棘上筋.棘下筋.小円筋を力測定器で詳細に調べると.肩甲骨面90°前屈位における上肢の平均筋力が健側で14ポンドであるのに対し.患側では9.2ポンドとなり.両者に有意差がみられた。 肩関節が体側にある場合.平均外旋強度は健常側が14.2ポンドであるのに対し.患側は11.6ポンドであり.これも統計的に有意であった。 術後疼痛のVASスコアの平均は1.5（0-5）.ASESスコアの平均は81.2（45.0-98.3）.Constant-Murleyスコアの平均は85.4（42.0-100.0）.UCLAスコアの平均は 肩の機能評価では.2名が優秀.16名が良好.4名が不良と判定された。 一方.フォローアップでは.すべての患者さんが手術の結果に満足していることを表明しています。 患者の最終的な肩の機能に影響を与えたと思われる術前のいくつかの因子と術後経過観察時の所見と患者の最終経過観察時のASESスコアとの間に多重線形回帰分析を行った。 統計結果は以下の通りであった。線形回帰モデルのF値は5.071.p=0.005であり.登録された因子の中に患者の術後ASESスコアに直接影響を与える因子が存在することが示された。 患者の年齢（P = 0.001）.術後の棘上筋の筋力（P = 0.012）.棘下筋と小円筋の筋力の回復（P = 0.0005） と患者の最終ASESスコアには相関があった。また.経過観察期間は患者の術後肩のASESスコアに影響した可能性があった（P = 0.054）． 受傷から手術までの期間.受傷が利き手側かどうか.患者の性別.術後経過観察時の大結節表面の圧迫痛の有無.術後受傷側の肩峰インピンジメントの兆候の有無と患者の最終肩ASESスコアには相関がなかった（p>0.05）。 考察 上腕骨近位端骨折の著しい転位は.これまで治療が困難な傷害であったが.その理由として.1）上腕骨近位端骨折の75％は60歳以上の高齢者に発生し.男性よりも女性に多いことが一般的に考えられている。 これらの患者さんは.骨粗鬆症が極めて強く.多くの全身疾患を併発していることが多いため.外科的固定術の難易度が高くなっています。 従来から使用されている一般的なプレートでは.極度の骨粗鬆症の場合.強固な固定が困難であり.良好な機能を得ることが難しい。 2) 上腕骨近位部の局所解剖は比較的複雑であり.骨折の管理に重点を置いて解剖学的特徴を無視した手術を行うと.インピンジメント症候群や腱板損傷など他の問題を起こし.肩関節機能に大きな影響を与える。 3) 上腕骨頭への血液供給が極めて少なく.外傷により容易に減少しうること。 4) 術後のリハビリテーションは比較的長い時間を要しますが.患者の肩の機能を回復させるために不可欠なものです。 このような患者さんの手術の目的は.上腕骨近位部の解剖学的形態を再建し.良好な固定を行い.早期に肩の機能的運動を開始できるようにすることです。 上腕骨近位部骨折の特徴を考慮すると.この部位に髄内ピン固定を用いることには独自の利点があります。 第一に.PHNはより小さな切開創から挿入できるため.広範囲な軟部組織の剥離や骨折端の血流障害を回避でき.骨折治癒率が向上します。第二に.特定のタイプの上腕骨近位端骨折では.PHN固定により十分な初期安定性が得られ.肩の早期運動開始を可能にします。 の応力がかかるため.他の偏心固定方法よりも生体力学的に有利である。 第四に.PHNは角度安定化設計により.術後の内固定具のゆるみを回避しやすく.また.独自の近位回転翼設計により固定具と骨の接触面積が増えるため.骨粗鬆症患者への使用に適しています。 Hessmann, M. H.らは.2部位の外科的頚部骨折の固定において.PHN.Philosプレート.従来のT-プレートのバイオメカニクス的強度を比較する研究を発表しています。 著者らは.上腕骨近位部の死体標本24体を収集し.そのすべてに術頸部を骨切りし.術頸部内側に長さ8mmの骨欠損を有する2分割の術頸部骨折モデルを作成し.不安定な骨折モデルを作製しました。 これらの試験片に軸方向とねじり方向の荷重を加え.異なる固定材料の機械的特性を試験した。 その結果，PHNとPhiosプレートは軸方向とねじり方向の両方の荷重に対して従来のTプレートより強く，PHNは3つの中で最も強いが，Phiosプレートとの統計的な差はないことがわかった． 破壊テストでは，すべてのPhilosプレートが軸方向荷重を受け，最終的にプレートが座屈し破損した。一方，PHN固定の破損は遠位ロック釘または主釘遠位の上腕骨茎骨折で発生した。 この研究グループから.PHNは不安定な2部位の外科的頚部骨折に対して非常に信頼性の高い固定を実現できることがわかります。 適応の選択：現在.PHNによる内固定術の手術適応として.2部位の外科的頸部骨折の患者を選択しています。 エントリーポイントより大結節側に骨折線がある場合.大結節に大きな変位がない限り.大結節と主骨の間の軟部組織のヒンジはそのまま残るはずなので.そのような場合にはEthibondワイヤーやチタンケーブルを使って大結節を強化固定すれば.肩関節の早期機能発揮を開始するための初期安定性は十分に得られると考えます。 上腕骨近位部が髄内ピンの刺入部より先で皮質的に無傷でない場合.回転刃による単面固定だけでは上腕骨頭へのグリップが非常に小さく.術後早期の安定性が十分ではありません。 上腕骨近位端骨折の治療に髄内ピンを使用することについては.文献上ある程度のコンセンサスが得られています。Linは.髄内固定を維持するためには近位輪の完全性が不可欠と考え.この輪は上腕骨頭と外側大結節の皮質の連続により形成されると結論付けています。 J. Bernardらは.Polarus髄内ピンで治療した上腕骨近位部骨折11例をまとめ.そのうち4例は2部位の外科的頚部骨折.残りの7例は3部位の大結節＋外科的頚部骨折であったことを明らかにしました。 2部骨折の患者は全員術後に内固定不全の問題がなかったが，3部骨折の患者では7人中5人が術後6カ月以内に内固定不全を起こし，再手術を要した． そのため.3分割.あるいは4分割の骨折に髄内固定を使用することは.高い失敗率を伴うと結論付けています。 術中の技術的ポイント：1）三角筋の保護：三角筋は肩関節の最も重要な力筋であり.その機能は良好な肩関節機能を維持するために不可欠である。 手術では一般的に.肩峰前角から三角筋前部と中部の隙間を.肩峰前角の下約4cmまで鈍的に切り離す方法を選択します。 手術中に三角筋がさらに下方に分裂して腋窩神経を損傷するのを防ぐため.分離した三角筋の隙間の下縁に固定縫合糸を貼るのが一般的である。 例えばEthibondワイヤーやチタンケーブルで大結節を補強するなど.手術中に上腕骨近位部の露出を増やす必要がある場合は.三角筋前部および中部線維の前縁および側縁に沿って肩峰の外側起始部を切断することが可能です。 骨折が固定された後.三角筋を非常に丁寧に再建していきます。 術中に三角筋の隙間を切り離しただけの場合は.切り離した隙間を再建時に閉じる必要があり.術中に三角筋の起始部を切断した場合は.三角筋の起始部を肩峰にドリルで線を引いて交差させ.しっかりと再建することが必要である。 2）髄内針の刺入部：髄内針の刺入部の正確な選択と慎重な取り扱いは.手術の成功のための重要なステップの一つである。 現在の文献の多くは.髄内針の刺入部は大結節と上腕骨頭の関節面の間のくぼみに位置し.刺入部はやや内側にあることが好ましく.決して外側にあるべきでないことを示唆しています。 エントリーポイントが外側にありすぎると.エントリーポイントより先の大結節の皮質保存が少なくなり.髄鞘を開く際に大結節が裂けやすくなり.固定の安定性に影響します。 また.過度な側方からの進入は.再ポジショニング後に術頚部の反転変形を引き起こし.患者の術後機能に影響を与える可能性があります。 多くの外科的頚部骨折では.上腕骨頭が倒立しているため.大結節が肩峰下方向に回転し.内側に向いた良いアクセスポイントを特定することが困難です。 このような場合.肩峰による障害を避けるために.上腕骨頭の外側面の正しい開髄点ができるだけ外側かつ前方になるように.肩関節を極端に内側かつ後方に伸ばす必要があることが多い。 上腕骨頭の反転により.これだけではうまく開歯点を特定できない場合は.上腕骨頭の反転変形を修正し.開歯を促す正しい入口を明らかにするために.折り返し端から骨膜ストライカーやシングルフックで一時的にこじることが必要です（図4）。 パラレリング髄内固定の問題点として考えられるのは.棘上筋腱を介して内固定を行うため.腱板損傷による肩関節の疼痛症状や腱板腱炎.内固定を行ったことによる二次的な肩峰下インピンジメントを引き起こす可能性があることである。 インピンジを避けるために.髄内ピンの尾側端は少なくとも周囲の関節面と同じ高さに.あるいは上腕骨頭の関節面より下に埋没して配置されるべきだと考えています。 PHN髄内ピンはチタン製であるため.通常は術前に「長期間固定されること」「取り外しは推奨しないこと」を患者さんに伝え.ピンを深く挿入する必要がないようにしています。 また.固定前に棘上筋の方向に腱繊維を分割すること.固定後に切断した棘上筋腱を丁寧に修復することが重要であることを強調します。 このように慎重に管理しても.経過観察時に髄内針の刺入部付近の大結節表面に軽度の圧迫痛があった患者は9名で.そのうち5名は程度の差こそあれ肩鎖関節のインピンジメントがあり.6名は患側の棘上筋の筋力低下を示唆するJOBEサインが陽性であったことがわかった。 全患者の棘上筋，棘下筋，小円筋の平均値は健常側より悪く，その差は有意であった． これらの結果を分析すると.その理由は多面的である可能性があります。 まず.この患者群の追跡期間は平均57週.最短25週とまだ十分とは言えず.術後のリハビリ期間が長くなれば.多くの患者で腱板の筋力がさらに回復する可能性があります。 また.このグループの15例は非優位側病変であり.優性側病変の症例数よりかなり多い。 そのため.最終的な腱板の強度は.通常.非利き手側と利き手側の強度を比較することで確認するケースが多く.後者より若干弱くなることが多いようです。 しかし.パラレリング上腕骨髄内ピンによる疼痛性肩関節の弱さは.この内固定デザインの固有の弱点であり.多くの文献で指摘されています。John Cratesによって上腕骨茎状突起骨折に対してパラレリング髄内ピンによる治療を行った73例の報告があり.術後平均12ヶ月の追跡調査では7例で肩痛が確認されています。