関節鏡科学II -肩の傷害
関節鏡検査とは？
関節鏡は.関節の中に光を通す光ファイバーと.関節の中から映像を映し出すレンズが入った「箸」ほどの大きさの管です。 接合部の外側では.ファイバーは光ファイバーケーブルを介して冷光発生装置に接続され.レンズは光電変換素子付きケーブルを介してモニターに接続されています。 このシステムでは.冷光によって関節内部が照らされ.医師はモニターを通して.まるでテレビの生放送を見ているように関節内部の様々な組織を見ることができます。 この冷光.光ファイバーケーブル.レンズ.ケーブル.モニターからなるシステムを関節鏡と呼びます。
関節鏡視下手術では.関節腔に5～10mm程度の小さな切り込みを入れて関節内に挿入し.外科医が関節内の状態をよく見ることができるようにします。 さらに.病巣を特定し.損傷を管理するための追加の器具を挿入するために.別の場所に小さな切開を行います。
関節鏡視下手術はどのように行われるのですか？
手術の前に.外科医または麻酔科医が麻酔薬の選択について説明し.インフォームド・コンセントが必要となります。
麻酔が効いた後.外科医は関節を消毒し.滅菌シートを貼ります。 麻酔が効いて筋肉が緩んだ状態で.外科医がもう一度関節を検査して.さらに診断を確定します。
手術部位が麻痺しているか.眠ってしまっている場合.外科医は関節表面の骨解剖学的ランドマークを用いて.関節鏡手術の正しい位置を選択します。 そして.関節部分に5～10mmの小さな切開を数箇所行い.そこから術者が手術を開始します。 手術では.外科医がモニターで関節を見ながら.病変を特定し.損傷を治療し.修復.あるいは再建します。 関節の中には複数の部屋があるものもあり.精密検査や徹底的な洗浄を行うためには.3回以上の小切開が必要になることもあります。
関節鏡手術が終了したら.数カ所の小さな切開部分を閉じ.ドレッシングで覆います。 切開部分が小さいので.通常1週間程度で治ります。
処置の後.関節の痛みを軽減し.関節の腫れを防ぐために.関節を固定したり.高すぎたり.時には氷嚢を置いたりすることがあります。
関節鏡視下手術のメリットは何ですか？
1.鮮明な可視化 関節鏡は関節内の病変を生理的な状態に近い状態でダイナミックに観察できるため.特定の疾患は関節鏡で診断する必要があります。
2.生理的な組織構造をそのまま保存できるファインサージェリー.関節の外傷を最小限にとどめるターゲットサージェリー。
3.低侵襲手術.小さな皮膚切開で.関節周囲の靭帯.関節包.皮膚神経を損傷から守ることができます。
4.痛みが少なく.皮膚の傷跡が小さく.外観が美しい。
5.手術のダメージが少なく.出血も少なく.患者の痛みも少なく.手術後の回復も早い。
6.手術後の関節機能の回復が早く.地面への移動が早く.合併症が少ない。
7.入院期間が短く.医療費の負担が少ない。 手術後2～3日で起き上がり.体を動かすことができ.早期の仕事再開が可能である。
肩関節の構成
肩関節は6つの関節からなり.肩鎖関節.肩甲上腕関節.胸鎖関節.肋鎖関節.肩甲間胸壁関節に分けられます。 上腕骨頭は大きく球形.関節窩は浅く小さく上腕骨頭の1/3しか包んでおらず.関節包は薄く弛んでいるため.肩関節は体の中で最も可動域の広い関節で.前屈・後伸・外転・内転・外旋・円旋が可能な柔軟性の高い関節です。 しかし.肩関節はこの構造上の特徴から柔軟性は確保されているものの.他の関節に比べて安定性が低く.身体の大きな関節の中では最も安定性に欠ける関節です。 肩関節の前下方脱臼は.肩峰.吻合突起.それに付着する吻合靭帯が上腕骨頭の上方への脱臼を防ぐため.最も多い脱臼形態といえます。 肩関節の前部.後部.上部は.関節包の線維層で筋肉と腱によって治癒され.その堅固さが強化されます。 一方.関節包の前方下部だけは筋肉や腱で補強されておらず.肩関節の弱点とされています。 そのため.外力の作用や転倒時に.上肢を外転させ.外旋させた後に伸展させると.上腕骨頭が関節包の前方下部の弱帯を破って肩甲骨前方に移動し.肩関節前方脱臼を引き起こすことがあります。 そのため.肩が崩れて丸みを帯びた輪郭がなくなり.いわゆる「四十肩」になってしまうのです。
肩関節鏡検査ではどのような処置が可能ですか？
1.診断用肩関節鏡：臨床診断が不明確な肩関節疾患の検査.関節内病変の生検.開腹手術の前に診断確認を行い.病態を視覚的に把握するための検査がこれに該当します。
2. 肩鎖骨インピンジメント.肩鎖骨形成術による減圧術。
3. 肩関節不安定症における関節唇損傷修復術
4. 腱板断裂.腱板修復術
5. 上腕二頭筋腱の炎症.切断された上腕二頭筋腱の再固定化。
6.関節包の解放。
7. 関節内骨折の整復と内固定。
肩関節の疾患
(肩鎖骨インピンジメント
肩の上部外側には.肩峰.吻側突起.吻側肩靭帯からなる吻側肩甲骨が存在します。 上腕骨頭の外側には.前方から後方に向かって肩甲下筋.棘上筋.棘下筋.小円筋の4つの腱からなるキャップ状の構造物があり.ローテーターカフと呼ばれています。 吻側肩甲骨弓と腱板の間は滑液包で満たされており.吻側上腕靭帯によって.肩峰前縁.吻側肩甲骨靭帯および上腕骨頭の間の肩峰下腔と.吻側突起と結節の間の肩甲下腔に分けられる。
肩峰下腔には棘上筋腱があり.内側から外側に向かって「棘上筋出口」とも呼ばれる。 正常な状態では.動作中に腱板や滑液包などの構造物と吻側大腿弓が接触することがない。 上腕骨頭が肩峰アーチを構成する肩峰前縁と肩峰靭帯に衝突すると.滑液包と棘上筋腱が損傷し.肩峰下インピンジメントとなります。
統計によると.肩峰下インピンジメントは.従来の「五十肩」という言葉をはるかにしのぐ.中高年の肩の痛みの原因の一つとなっています。
症状：肩に痛みがあり.肩から首や上腕・前腕に放散することもある.夜間に痛みを訴える.痛みで目が覚める.睡眠が妨げられる。 患者さんは.痛みのある場所を正確に特定することが困難です。 患者さんは.肩が完全に外転できないため.手を頭の上に上げることが困難であると訴えることが多いようです。
身体所見：能動的または受動的な肩の外転が著しく制限され.ある程度の肩の内旋を伴うことがある。 肩の外転.外旋.内旋の筋力は基本的に正常である。
症状誘発テスト：Neer徴候.Hawkins徴候陽性.肩峰下閉鎖で消失する。
X線：肩関節のオルソパントモグラム：基本的に正常.上腕骨大結節の密度上昇.骨硬化症の発現等の可能性あり。 棘上筋の出口X線写真：肩峰の過形成骨を示すことがある。
MRIまたは超音波検査：肩峰と腱板の損傷の有無を評価するため。
診断：症状.身体所見.画像診断を組み合わせれば.診断は難しくない。 重要なのは.この診断を検討する前に.その症状についての予備知識が得られていることです。 肩峰下インピンジメントが明らかな患者さんでは.腱板損傷の可能性を除外し.腱板損傷が機能に影響する場合は.損傷した腱板の治療に重点を置くことが重要です。
治療：肩峰下インピンジメントは.まず閉鎖を試みます。 局所閉鎖のポイントは.「肩峰下の空間」に正確に薬剤を注入することです。 肩峰下骨と肩峰下インピンジメントの痛みの程度には必然的な関連性はないため.肩峰下インピンジメントの治療の目的は痛みを和らげることであることを明確にする必要があるのです。 より低侵襲で回復が早く.満足度の高い施術が可能です。
(ii) 腱板断裂
腱板は上腕骨頭に付着する4つの腱群からなり.上腕骨頭の安定性を維持する役割を担っています。 腱板断裂は.転倒.上肢の歪み.急激な労作などの急性外傷によって起こるものと.反復的な負荷によって腱板実質断裂が起こるものがあります。 中高年の肩こり患者に多いのは.腱板の変性や脆弱化によって起こる腱板断裂です。
症状について
1. 再発性または持続性の肩の痛み.特に頭上の動作で発生する。
2. 夜間の痛み.特に患側で眠れないこと。
3. 筋力の低下.特に上腕を持ち上げようとしたときの筋力の低下
4. 肩を動かすと関節の中で音が鳴ることがある。
5.関節の可動性が制限されることがある。
6.利き手の肩に発生することが多い（左手を使い慣れた人は左肩に.右手を使い慣れた人は右肩に発生しやすい）。
7.突然の出来事で悪化したり.引き金になることがある。
危険因子。
1. 水泳（平泳ぎを除く）.野球.テニス.天井画.塗装.建設作業.黒板書きなど.頭上での反復運動。
2. 重いものを運ぶ.例えば手荷物運搬人.ポーターなど。
3. 外傷（例：転倒.肩への衝撃など
4.腱板への血液供給の減少を伴う.加齢による変性。
5. 鎖骨と肩峰の間の腱板スペースが狭くなっていること。
6. 肩関節の不安定性
診断：病歴にある訴えに加えて.医師は入念な身体検査から一般的な診断を下すことができます。X線検査は.腫瘍の存在.肩峰下腔の狭窄.その他の骨性病変を確認するのに役立ちます。 腱板完全断裂の場合は.MRIや超音波検査で比較的正確に診断できますが.腱板部分断裂の場合は.確定診断のためにMRI撮影が必要な場合があります。
治療法：腱板断裂は.完全断裂と不完全断裂（部分断裂）に分けられます。 断裂の種類にかかわらず.安静.消炎鎮痛剤の投与.リハビリテーション運動.原因となる危険因子の除去などの保存的治療を開始する必要があります。 局所閉鎖は痛みの軽減に役立ちますが.繰り返し使用すると腱板がもろくなり.断裂を悪化させることがあるので.使用しないようにしてください。
保存的治療が効かない場合は.手術が必要となり.その場合は.手術が行われます。
1) 肩峰下形成術で肩峰下を広げるなど.危険因子を除去する。
2）部分断裂の削り取りまたは縫合
3）全断裂の縫合（関節鏡視下手術または小切開法）
予後：正しい治療を行えば.90％以上の患者さんで痛みの軽減が期待できますが.肩の可動性や筋力を回復させるには.より長いリハビリテーションが必要です。
(肩関節の脱臼
肩関節脱臼は.紀元前3000年頃にはエジプトの墓の壁画に描かれていた非常に古い傷害であり.西洋医学の先駆者として有名なヒポクラテスが考案した再ポジショニング法は.今でも広く臨床で使われている。
肩の脱臼は.脱臼の方向によって前方脱臼.後方脱臼.下方脱臼に分けられますが.そのうち前方脱臼は95％以上.後方脱臼は約4％.下方脱臼はわずか0.5％です。 統計によると.肩の脱臼は20～30歳の若い男性.61～80歳の高齢の女性に多くみられます。
肩関節の脱臼は.上腕骨頭から関節包が剥離するか.肩甲骨の関節唇に付着している関節包が剥離するかのどちらかになります。 損傷した組織の自己修復を十分に行うため.従来は再ポジショニング後.3～6週間.肩関節内側位で固定する保存的治療が行われてきました。
しかし.スポーツ医学.整形外科.救急医学の医師も.一般の人も.肩関節が最初に脱臼した後.軽い外力で再脱臼を繰り返し.患者の生活に深刻な影響を与える再発性肩関節脱臼/癖性肩関節脱臼のケースを見たことがあるはずです。 患者さんの中には.脱臼に対する強い恐怖と心配のために.適切な活動をすることを恐れている人さえいます。 バスで手すりを引くときに気を抜くと脱臼することがある」と訴える人もいる。
若年者の肩関節脱臼は.いかに効果的な固定を行っても.再発率が高いことが研究されています。 25歳未満の患者さんが初めて肩の脱臼をした場合.60％～94％の確率で再脱臼することが報告されています。 若年層では100％再脱臼が起こるとさえ言われています。
その結果.若い患者さん.特にスポーツを楽しんでいる人やプロのアスリートは.保存療法を試みるよりも.肩関節脱臼の初診時に外科的治療を検討すべきだという意見が増えています。
外科的治療の目的は.主に剥離した被膜と臼蓋を縫合することである。 手術には開腹手術と関節鏡手術がありますが.関節鏡手術は侵襲が少なく.術後の回復も早く.機能的にも満足のいくものです。 しかし.慢性的に肩関節脱臼を繰り返す患者さんでは.開腹手術であれ関節鏡視下手術であれ.手術後に一定の割合で再脱臼することがあります。 したがって.若年者の肩関節脱臼はできるだけ早期に治療し.関節鏡視下手術で損傷組織を修復し.再脱臼を回避することを提唱しています。 再発性肩関節脱臼／習慣性肩関節脱臼の場合.保存的治療が奏功しない場合は.関節鏡視下手術または開腹手術が推奨されます。