開腹胆嚢摘出術の前身である現代の「胆嚢摘出術」は.ドイツの有名な外科医であるlangenbuchが最初の胆嚢摘出術を完成させた1882年には.早くも胆嚢結石の手術法として用いられている歴史のある術式です。しかし.この手術後の結石の再発率が79.88％と高いことから.Langenbuchによる胆嚢摘出術の発明が普及した後は廃れ.その後.開腹胆嚢摘出術は急性敗血症性胆嚢炎や胆嚢摘出.選択的胆嚢摘出のみに行われるようになりました。 近年.低侵襲手術の普及により.特に腹腔鏡や胆道鏡が胆道手術に広く用いられるようになった。1992年.数人の外国人研究者が初めて胆道鏡と腹腔鏡下胆嚢摘出術を組み合わせた34例を報告した1（腹腔鏡下胆嚢摘出術（LCT）.後に中国で普及する「低侵襲胆嚢切除術」と同じ意味合いである）。2002年.中国で画期的な出版物が発表され.胆嚢摘出術の分野で最も使用頻度の高い文献の著者は.中国北京大学第一病院の張宝山教授で.『中国内視鏡雑誌』第8巻第7号の専門家講義に登場しました。Chinese Journal of Endoscopy』第7号の専門家講演では.北京の複数の病院で行われた895例の内視鏡的侵襲的胆道結石除去術の結果に触れ.術後1～6年の結石の再発率は2.7～4.1％と結論づけている。中国では.患者の体内臓器を温存したいという強い心理が一部の臨床専門家に積極的に提唱され.それがブームとなり.患者からの評価も高く.患者の胆道温存に対する熱意も専門家を凌駕するほどになっている。しかし.この種の手術はやはり結石の再発率があるため.1999年にChinese Journal of Surgeryに報告された10年累積再発率は約10％でした3。肝胆道分野の国際的権威ある雑誌Hepatologyの1997年の報告では.胆石除去の患者50人をフォローアップし.全体の再発率は1～5年で約20％でした4。胆嚢摘出術との比較 その理由は.胆嚢結石人口の約20～40％が静止胆嚢結石に分類され.胆嚢結石に関する合併症もなく.生涯無症状の場合もあり.特に治療も必要なく定期的にフォローアップする必要があるためであると考えられる。また.地域によっては.臨床ガイドラインに反して胆嚢切開術を強く希望する患者もいる。したがって.胆石破砕術はまだ議論の余地があり.肝胆膵界のコンセンサスには至っていない。このようなニーズを持つ患者が大病院の肝胆膵外科クリニックに繰り返し受診しているにもかかわらず.中国の現状は.大きな3次病院の肝胆膵外科医の多くが.この種の手術に対して比較的保守的な態度を取っているのが現状である。近年.海外では胆道結石破砕術の報告はほとんどない。しかし.小児の胆嚢結石は成人の胆嚢結石と同一視されないため.海外では例外的に小児の胆嚢結石治療が行われている。胆嚢摘出術は.世界中で毎年行われている膨大な数の胆嚢摘出術に比べ.小規模で行われているニッチな手術であることに変わりはなく.胆嚢摘出術は症候性胆嚢結石の治療における「ゴールドスタンダード」として受け止められている。 技術的な難易度という点では.胆石破砕術は胆嚢三角部の剥離や膀胱管・胆嚢動脈の剥離を必要としないため.適切なハードと技術がある病院であれば行うことができ.一般的には胆嚢摘出術よりも難易度とリスクは低いと言われています。 現在.学術的な議論の焦点は 1. 手術後の結石の再発について。一般に.胆嚢結石の原因は多方面に及び.胆嚢の慢性炎症.胆嚢の収縮機能の低下.胆汁代謝.患者の年齢やホルモンレベルの変化.患者の食事や生活習慣などが大きく関係していると言われています。上記のような胆嚢や体そのものの原因因子を取り除かなければ.再発の可能性は高いままです。現在.胆嚢内の単純性コレステロール結石に対しては.術後にウルソデオキシコール酸を内服することで結石の再発リスクを低減できると考えられている4。 2.胆嚢温存と胆嚢摘出の矛盾点 現在.胆嚢温存プロパガンダでは.胆嚢温存の重要性と胆嚢摘出の危険性がほとんど強調されているが.胆嚢の中には摘出しなければならないものもあることを認識する必要がある。確かに健康で機能的な臓器を摘出することは外科医にとって避けなければならないことであるが.不可逆的な慢性炎症や前癌病変などの器質的病変を有する臓器を温存することも外科医にとって避けようとすることなのである。 以上のような長所と短所について，現在の胆石摘出術に関する文献は，レトロスペクティブな症例研究，記述的研究，シンポジウム，経験の共有などが多く，高い追跡率の中・長期追跡報告がまだ少なく，中国や海外の前向き多施設ランダム化比較臨床試験の主要データもないのが実情である。したがって，これらの疑問に対して納得のいく答えを出すことは困難である。 では，現状で胆道外科医は胆道温存手術を行うべきなのでしょうか。私は，個々の患者の評価に基づき，厳密な科学的態度とオープンマインドで，適応を把握し，徐々に経験を積み重ねていく戦略をとるべきだと考えています。また.学会には.胆石摘出術の適応.手術方法.経過観察基準.統計基準を早急に統一し.大規模症例では10年以上の長期経過観察の実現と説得力のある質の高いRCT研究に努めることを期待します。そして.患者は胆嚢の機能とパターンを一通り評価した上で.胆嚢を温存するか否かを判断する必要がある。小児や若年者では.胆嚢温存が適切であれば.個人的にはより胆嚢摘出手術を希望するが.中高年では.やはり保険診療上.胆嚢摘出を希望する。 以下に記載した適応・禁忌の中には.決定的なものではなく.あくまで参考として個人的な意見を述べたものもあります。胆嚢摘出術には普遍的な適応はなく.胆嚢結石治療のガイドラインやルーチンにまだ含まれていない。