自然破裂の70％以上は運動中に起こり.その多くはバドミントン.バスケットボール.サッカー.テニスなどの球技や.ランニングなどの陸上競技の最中に起こります。 病気の説明 アキレス腱は.体の中で最も太く強い腱です。 アキレス腱は長さ約15cmで.下腿三頭筋（ヒラメ筋.腓腹筋の内側頭.外側頭）の腱が癒合して形成されています。 このとき.アキレス腱の腱繊維は90°のねじれを起こします。 アキレス腱の主な機能は.ふくらはぎの屈曲と足首の底屈であり.ふくらはぎの筋肉から足への力伝達のための主要な解剖学的構造物である。 人が直立し.静止し.走り.跳ぶことができるのは.このおかげです。 片側のアキレス腱が断裂した場合は足を引きずり.両方のアキレス腱が断裂した場合は歩行が不可能になります。 古代の「ハムストリング切断」の刑は.囚人のアキレス腱を両側から切断し.歩けなくすることを意味した。 原因 自然破裂は30～50歳の運動選手に多く見られますが.50歳以上の非運動選手や女性にも起こります。 発症率は8.3/10万人/年となる可能性があります。 骨折は主に男性に起こり.男女比は2：1～18：1です。 片方の手足にアキレス腱断裂が起こった場合.もう片方のアキレス腱断裂の可能性は18倍以上にもなります。 自然断裂の原因は多岐にわたり.先天性コラーゲン異常.感染症.リウマチ性免疫疾患.内分泌異常.神経異常.ホルモン異常.加齢によるアキレス腱への血液供給の低下.過度の運動によるアキレス腱の変性.ステロイドやハロペリドールなどのフルオロキノロン系薬剤の使用.熱.腱の石灰化などが挙げられますが.自然断裂はアキレス腱を傷めるだけでなく.腱の変形を引き起こします。 臨床症状 自然破裂の70％以上は運動中に起こり.バドミントン.バスケットボール.サッカー.テニスなどの球技やランニングなどの陸上競技が最も多い。 患者さん自身が.かかとを叩かれた.蹴られたと感じることがありますが.これはアキレス腱が断裂したときの患者さん自身の感覚であって.本物の外傷ではありません。 基本的に大きな痛みはありませんが.すぐに足を引きずり.片足でかかとを上げることができなくなり.その後徐々にかかとの腫れと打撲が出現します。 受傷後の腫脹はアキレス腱断裂による陥没を覆い隠し.中足骨腱と母趾屈筋腱の存在により足関節底屈筋力が部分的に補償されて歩行が可能であり.レントゲン上骨折がないため.患者や一部の施術者は単なる軟部組織の損傷と診断し.治療を遅らせる場合があります。 これは珍しいことではなく.アキレス腱断裂の最大25％が初診で見逃されるとの統計もあります。 同様の誤診を避けるためにも.スポーツ医学の専門クリニックへの受診が不可欠です。 診断の差別化 一般的な画像検査としては.超音波検査やMRIなどがある。 アキレス腱断裂の診断には.現在.超音波診断が最も正確な診断方法です。 超音波でアキレス腱の繊維の連続性を見ることで.アキレス腱の断裂の有無だけでなく.断裂の位置も判断でき.治療方針を決定するのに役立ちます。 診断 アキレス腱断裂の診断は.一般に病歴と臨床検査により臨床的に確立される。 身体検査では.アキレス腱の部位にアキレス腱の完全性の喪失による陥没を触知することができます。 また.足関節の強さは.患者を片足でつま先立ちさせたり.膝を曲げた姿勢でふくらはぎの筋肉を絞ったりして観察することができます。 よくわからない患者さんには.診断の補助として画像診断が行われることもあります。 病気の治療 アキレス腱断裂の発生時期により.急性断裂.亜急性断裂.陳旧性断裂に分類されます。 一般的に.受傷後3週間以内のアキレス腱断裂は急性断裂と言われています。 受傷後3～4週間のアキレス腱断裂は亜急性断裂となります。 アキレス腱断裂から4～6週間後に治療を行わないと.古いアキレス腱断裂と呼ばれることがあります（図1）。 また.最初のアキレス腱断裂の治療（保存療法.手術療法を含む）後の再断裂も.一般に古いアキレス腱断裂とみなされることが多いようです。 これらのアキレス腱断裂の治療には.大きな違いがあります。 これらは別途説明する。 急性アキレス腱断裂 急性アキレス腱断裂には保存的治療と外科的治療があります。 保存的治療 保存的治療としては.足首を極端に底屈させた状態で4週間ほどギプス固定し.アキレス腱が接触して自然治癒するのを待ちます。 この間は.松葉杖をついての歩行が必要で.患肢の体重負荷やふくらはぎの筋収縮は禁物です。その後.4週間ほど装具固定を行い.十分な治癒を目指します。 手術療法では.一般的にアキレス腱の両側を縫合し.完全にしっかりと接触するように固定し.その後.アキレス腱が十分に治癒するように4～6週間.ギプスで固定することが必要です。 保存療法と外科療法のどちらにもメリットとデメリットがあります。 保存的治療の利点は.手術を避けることができることです。 しかし.石膏固定時にふくらはぎの筋収縮を完全に禁止することは困難です。 松葉杖をついて歩くときや.立ち上がるときに誤って筋肉を収縮させてしまい.アキレス腱の治癒が不十分になり.治療成績が悪くなることがあるのです。 保存療法を行った場合.アキレス腱の非結合や再破裂の可能性は12.6％と高く.手術療法の場合は2％程度と言われています。 アキレス腱が治らなかったり.再断裂したりすると.急性断裂とは比べものにならないほど古傷として扱われ.手術の合併症も飛躍的に増えることになります。 外科的治療のメリットは.効果が高く.術後は通常の歩行や適度な運動への復帰が可能なことです。 しかし.アキレス腱への局所的な血液供給が乏しいため.治癒しない.あるいは治癒が遅れる可能性や局所感染の可能性が7.5％と高く.場合によってはアキレス腱の感染や壊死に至ることもあります。 手術療法 手術による合併症の可能性はあるものの.その後の跛行によるQOLの低下を受け入れられない場合.保存療法ではアキレス腱の非癒合や再破裂の可能性が高く.その結果.手術の難易度や合併症が増えることから.できるだけ早く外科的縫合を行うという見解が一般的である。 急性アキレス腱断裂の手術は受傷後6時間以内がベストですが.臨床の現場では稀です。 その後.時間の経過とともに.アキレス腱の断裂部分が引っ込んで変性し.最終的には直接縫合できなくなります。 一般に.アキレス腱の急性断裂では受傷後3週間までは直接縫合することが可能です。 受傷後3週間以上経過した患者さんでは.アキレス腱の変性や後退により直接縫合ができない場合があり.腱の裏返しによる間接縫合や他の外科的処置が必要になる場合があります。 また.これらの患者さんは傷の治りが悪く.術後の機能回復が遅れがちです。 保存的治療 古くからのアキレス腱断裂の治療は.保存的治療と外科的治療のどちらかになります。 高齢者の場合.足を引きずる生活を受け入れられるのであれば.保存的な治療を行い.装具を装着して機能を改善することも可能です。 しかし.若い患者さんの多くは.一生足を引きずるという結果を受け入れることができないため.外科的な治療が行われることがあります。 古いアキレス腱断裂に対する手術療法には様々なものがあり.大きく分けて.①アキレス腱断裂の組織を利用する：ふくらはぎの筋肉（アキレス腱断裂の近位端）を回して断裂を補う.②筋肉を分割して引き下げ.断裂部分を吻合する（V-Y型修復）などがあります。 しかし.これらの方法は侵襲性が高く.難易度が高く.長期に渡るため.それに伴い合併症も増加し.補償できる距離が短く.欠損を修復するために利用できる組織が薄く.小さいという問題があります。 2.腱移植：アキレス腱の両端間の欠損を.周囲などの正常な腱組織を用いて補う方法で.手術の難易度や時間.合併症を最小限に抑えることができます。 移植片は.欠損部の長さに応じて選択することができ.欠損部に十分な腱組織が存在することを確認することができます。 文献によると.このタイプのアプローチの臨床結果は.タイプ1よりも優れていることが分かっています。 このカテゴリーで使用される腱移植片は4つに分類される。1）アキレス腱に隣接する腱：これには1）足の母指球の長屈筋腱.2）短腓骨筋腱が含まれる。 これらの腱は.組織親和性が良く.治癒が早いものが選ばれています。 しかし.腱の回収の際には.さらに創傷が必要となり.神経血管の損傷が加わります。 また.前者は足首や母趾の動きが悪くなり.わずかな動きの低下にもかかわらず機能が著しく制限されることになり.後者は筋力の低下や高速動作時のアキレス腱への血液供給が損なわれることになります。 2) 遊離自家腱：主な腱は半腱様腱または大腿骨薄筋腱である。 この2つの腱はACL再建に広く用いられており.非常に安全な腱回収術を行うために十分な腱組織を提供することが可能です。 しかし.腱の回収の際に追加の切開が必要となり.伏在神経を損傷する可能性があります。 術後には.膝の筋肉の内旋と屈曲の減少につながることがあります。