WeinerとLipscomは1956年に.アキレス腱の閉鎖性断裂の発生率が全身の閉鎖性断裂の中で3番目に高いことを報告しました。 1989年.Jozsaらは.アキレス腱断裂が外科的に治療された腱断裂の40％を占めていることを報告し.それが最初となった。
(i) 病因
アキレス腱の閉鎖性断裂の正確な原因はよく分かっていません。 アキレス腱断裂には様々な要因が影響します。
1.腱変性説：身体の変性.病気や外傷などの要因により.腱内の血液供給が損なわれ.アキレス腱に退行性変化が生じる。 繰り返されるストレスにより.アキレス腱に小さな断裂が生じ.血液供給の低下により効果的に修復されず.ついには断裂してしまうのです。
2.力学的理論では.アキレス腱の断裂は力学的な力が異常に作用することによって起こるとされています。 その他.全身あるいは局所的に使用するホルモン剤は.コラーゲン繊維の発達を悪くし.アキレス腱の強度を低下させ.アキレス腱断裂の危険性を高める可能性があります。
3.キノロン系抗生物質はアキレス腱に毒性があり.アキレス腱炎を起こし.やがてアキレス腱断裂に至ることがある。 ペフロキサシンなどは.コアグリコプロテインの産生を減少させ.腱の構造とその生体力学的特性を変化させ.腱が疲労破裂しやすくなる。
4.その他：強直性脊椎炎.関節リウマチ.痛風などの全身疾患がアキレス腱に炎症を起こし.外力の作用で断裂が起こることがある。 アキレス腱断裂の発生率は血液型O群で高いことが報告されています。
ArnerとLindholmは.間接的なアキレス腱の損傷には3つのタイプがあることを示唆しています。
1.膝を伸ばし.前足で体重を支える。
2.突然の事故による転倒や滑落で.足首を後ろに振り出し.伸ばした状態。
3.飛び上がりや高所からの落下など.足底屈曲した足関節を急に強く背屈させたとき。 直接傷害は間接傷害より少なく.閉鎖的または開放的である。 閉鎖性損傷は.低張力下でアキレス腱を直接打撃した結果であることが多い。 開放性損傷は.アキレス腱に張力がかかった状態で.鋭利なもので切ったり.押しつぶしたりしたときによく起こります。
アキレス腱の慢性断裂は.早期の診断や適切な治療が行われなかった急性の怪我の結果であることがあります。 また.オーバーユース症候群やアキレス腱炎に続く慢性的な炎症の結果である場合もあります。 また.反復的なストレスによってアキレス腱が長くなり.弱くなることで.部分断裂や微小断裂.瘢痕組織が生じることもあります。
Lea.Smith.Shieldsらの報告によると.アキレス腱断裂の部位は筋腱接合部で4％～14％.アキレス腱中央部で72％～73％.踵部付着部付近で14％～24％であったという。
(B) 臨床像と診断
アキレス腱断裂は.主に若年・中年男性に発症します。 アキレス腱断裂のピーク年齢は30～40歳です。 左右の比率は1.2:1で.左側がやや多くなっています。 両性は極めて稀である。
患者さんは通常.運動中に突然かかとに音がしたり.後ろから蹴られたような感じがするなど.外傷の既往があるものです。 受傷直後は.踵の痛み.下肢の脱力感.足を引きずるなどの症状を感じる。 その後.かかとが腫れる。 患者さんによっては.痛みが少なかったり.腫れがなかったりする場合もあります。 患者さんによっては.痛みのない破裂をする場合もあります。 また.アキレス腱が断裂する前に.局所的な痛みやこわばりなどの症状がある患者さんもいます。 鋭利な切り傷の場合.アキレス腱に開放創が見られ.アキレス腱が露出している状態です。
検査では.健常側と比較して.患側足首の足底屈強度が弱く.足首の受動背屈強度が増加することがあります。 アキレス腱断裂部位に陥没が触知され.著しい圧迫痛がある。 受傷が長引き.腫れがひどい場合は.アキレス腱の中断端を触知することは容易ではありません。 足首の屈曲運動では.他の腱の完全性により.足関節はまだ部分的に屈曲することができます。 約2割の患者が見逃され.治療が遅れてしまう。
トンプソンテストが陽性であれば.診断に有用である。 患者を仰向けまたは膝立ちにし.足をベッドの端から垂らし.健側と患側のふくらはぎの腓腹筋の最も伸びた部分のすぐ下をそれぞれ手で圧迫し.健側の足首はすぐに足底屈させ.患側の足首は動かさないようにします。 開放性損傷の患者さんでは.傷口からアキレス腱の断裂を調べることができます。
X線撮影：X線撮影の意義は2つあります。併発した骨折を特定できることと.側面画像に診断の助けとなる間接的な徴候があることです。 例えば.踵の前三角の境目がきれいになく.輪郭が歪んでいたり.あるいは失われていたりするのです。
超音波：安価.迅速.再現性.非侵襲性という利点がある。 術者がアキレス腱断裂の間隔を判断するのに役立ち.足首の屈曲したアキレス腱断裂の間隔が小さい場合.手術以外の治療を選択する根拠となります。 しかし.超音波検査は検査者にある程度の熟練が必要で.アキレス腱の全断裂か部分断裂かを見分けることは容易ではありません。
MRI：軟部組織の解像度が高いが.高価であり.通常.ルーチン検査としては使用されない。
(iii) 治療
急性閉鎖性破裂の場合.非外科的治療か外科的治療かは.長年論争が続いています。 一般的には.プロのスポーツ選手.若年者.機能的要求の高い高齢者.アキレス腱断裂が1週間以上経過した患者には.手術を行うべきであるとされています。 再破裂率が低く.腱の長さをより正確に復元できるという利点があります。 腱を手術で修復することで.腱にある程度早い段階でストレスがかかるため.コラーゲン線維の再構築が促進され.より早く筋力を回復し.筋萎縮を防ぐことができます。 また.早期にリハビリを行うことで.受傷後の腱を正常に近い状態で機能させることができます。 一方.手術をしない治療法は.高齢者や機能的要求が高くない人.手術を希望しない人に適しています。 非外科的手術の利点は.外科的合併症がないこと.入院の必要がないこと.費用がかからないこと.手術に比べて全回復時間が短いこと.機能的転帰が認められることである。 しかし.手術以外の治療では.腱の正確な配列.線維性治癒.腱の伸張が保たれず.結果として弱くなってしまいます。 再破裂率が高い。
1.非外科的治療
非外科的治療の主な原則は.ギプスやスプリントで足と足首を足底屈位に固定することです。 Taylorは.軽度の膝関節屈曲（20～30°）と足首の受動的な足底屈位で膝上ギプスを使用し.4週間後に足首の足底屈位または部分体重負荷のための中立位を減らすために膝下ギプスに交換し.8週間後に取り外しのできる装具またはギプスで取り外しを推奨しています。 8週間後にギプスを外し.取り外し可能な装具または2～2.5cmのヒールパッド付きの石膏ギプスに変更します。
2.外科的治療
アキレス腱の外科的修復は.大きく3つに分類されます。
(1)直接縫合。 新鮮な閉鎖傷害または開放傷害に。 切開または経皮的閉鎖縫合。 アキレス腱の欠損が大きすぎて直接縫合できない場合は.アキレス腱近位部をV字型に伸展させた後に縫合する方法が有効である。
(2) 縫合後.筋膜や腱の修復を行う。例えば.腓腹筋の筋膜の反転による補強や中足骨の腱による補強などである。 古いアキレス腱断裂の修復に。
(3) 筋膜.腱.その他の生体材料による置換補強。 アキレス腱の欠損が大きい患者さんに適しています。 例えば.広筋膜.腓腹筋フラップ.短腓骨筋腱.長趾屈筋腱.長趾屈筋腱.同種アキレス腱などを用いたアキレス腱の再建が挙げられます。 また.カーボンファイバー.Marlesメッシュ.Dacronグラフトなどの生合成材料もアキレス腱の修復に使用されていることが報告されています。
手術後の機能的な運動は.アキレス腱の修復の質と固定の強さによって異なります。 AkesonとRaschは結合組織治癒の「Wolffの法則」という概念を提唱し.結合組織はストレスが加えられた方向に治癒するというものであった。 Amielらは.このストレスの減少が線維芽細胞の同化作用の低下と異化作用の増加を引き起こし.その結果.コラーゲン産生が減少し.腱が弱くなると指摘しています。 この変化がどの程度起こるかは.ストレス軽減の持続時間によって異なります。 他の研究では.生まれたばかりの腱に機械的ストレスを与えると.原線維から成熟したコラーゲンへの重合が促進されることが示されています。 そのため.アキレス腱の機能を回復させ.関節の硬直や筋肉の萎縮を防ぐために.術後早期の活動が重要です。 しかし.アキレス腱の縫合後.すぐに積極的な全可動域の運動や体重の負担を開始できる手術方法はありません。 早期の活動開始はアキレス腱の再破裂の危険性があり.術後は賢明なリハビリテーションプログラムが必要です（表）。