新しいメタアナリシス：急性アキレス腱断裂に対する手術と保存的治療法の比較
研究の背景
急性アキレス腱断裂は.現在最も多く見られるアキレス腱断裂で.その治療は保存的治療と外科的治療に分類されます。 従来の見解では.急性アキレス腱断裂の保存療法は再断裂率が高く.その他の合併症は比較的少ないとされています。急性アキレス腱断裂の手術療法と保存療法に関するメタアナリシスが2件発表されていますが.いずれも同様の見解で.急性アキレス腱断裂の保存療法と手術療法の術後長期成績は同等.再断裂率と感染などの合併症のみが異なるとのことです。
急性アキレス腱断裂に関する無作為化比較試験は.最近になってより多く発表されており.今回発表された論文のデータを米国のAlexabdraらが再編成・分析し.その結果をJBJS USA, 2012.12.5, Issue 94に発表しました。
文献検索戦略：「アキレス腱」［MeSHまたはTW］.「断裂または裂傷」［MeSHまたはTW］.「ランダム」［MeSHまたはTW］.該当数615件 の文献があり.そのうち596件は包括基準を満たさず.残りの19件はテーマが一貫していない.または情報が不完全であるなどの理由で除外され.残りの10件は研究の包括基準を満たしたものである。
研究成果
再破裂率：全10論文で保存療法と手術療法の再破裂率が報告され.メタアナリシスでは保存療法群と手術療法群の絶対リスク差が5.5％となり.手術療法群の再破裂率が小さくなった（p=0.002）.群間異質性の差分分析では.術後に行われた早期リハビリ運動がより有意な異質性因子となり.それによる差分の変化も見られた。 データ解析の調整により.保存的治療群で早期機能訓練を行った場合.手術群と保存的治療群で再破裂率に有意差はなかった（1.7%.p=0.45）。一方.保存的治療群で早期機能訓練を行わなかった場合.手術群と保存的治療群で再破裂率に有意差があり.手術群では再破裂率を大幅に減少することができた（8.8%減.p=0.01）。
その他の合併症：9つの論文で再破裂以外の合併症として，表在性または深在性感染，皮膚または腱壊死，瘢痕癒着，腓骨神経損傷，足関節運動低下，アキレス腱長延長，深部静脈血栓症，肺塞栓症などが報告されたが，メタアナリシス研究では，保存療法群でこれらの頻度が低い（15.8％減少，p＝0.016）とされた．
術後復職までの期間：4つの論文で術後復職までの期間について報告されています。 データ解析の結果.保存的治療群に比べ.外科的治療群の方がより早く職場に復帰できることがわかりました。
足関節の可動性：健常肢と患肢の手術後の足関節の可動性の回復について3つの論文が報告されており.比較のために群間で有意差は認められませんでした。
ふくらはぎ腓腹筋径：手術後の健常肢と患肢の腓腹筋径の比較について3論文が報告されているが.データ解析の結果.群間の有意差は認められなかった。
アキレス腱の筋力：6つの論文で筋力の回復が報告されているが.群間で有意差は見られなかった。
機能予後：4報の論文で術後の機能回復が報告されているが.データ解析の結果.群間差は認められなかった。
結果を分析する。
その結果.保存的治療を行った患者に正式な早期リハビリテーション機能訓練を行った場合.術後のアキレス腱再断裂率は手術治療と有意差がなかったが.早期リハビリテーション機能訓練を行わなかった場合.再断裂率は手術治療群より8.8％高く.合併症率は手術治療群が保存治療群より15.8％高く.術後の職場復帰は手術群より19.16日早かったが 研究者らは.足首の動き.ふくらはぎ腓腹筋径.アキレス腱強度.機能予後に群間で有意差はなかったが.術後復職時間を示す文献基準が一貫していないことから.この有益性を保存療法に対する手術の優位性の理論的裏付けとして用いることはできず.より後期のランダム化試験で明らかにする必要があると結論づけた。
研究の結論
アキレス腱断裂の保存療法は.標準化された早期機能訓練が可能なすべての外傷治療センターでまず検討する必要があります。外傷治療センターが効果的な早期リハビリテーション手段を提供しない場合.保存療法後の過度の再断裂率を避けるために.患者のアキレス腱断裂の外科的治療を推奨しています。
今回のメタアナリシスでは.保存的治療群の患者さんに対して.術後早期のリハビリテーション運動の役割を比較的高いレベルに引き上げ.標準化された早期機能的破裂によって.手術治療群と同等の再破裂の確率を達成できると結論付けている点が従来とは異なっています。 現在.クローブパーク整形外科の掲示板には.急性アキレス腱断裂の保存療法を実体験した医師同志の書き込みが文書化されています。 その投稿には.保存療法と手術療法についての興味深い議論があり.誰でも参加できます。
今回発表された急性アキレス腱断裂の保存療法と手術療法に関するメタアナリシスでも.保存療法の早期標準化されたリハビリ戦略がない外傷センターでは手術療法が有利であると結論付けられていますが.このことは医師が手術療法を選択する根拠にはならないはずです。 医師はあくまでも保存的治療と術後リハビリテーションの骨折戦略を熟知した上で.患者の実際のニーズを考慮して手術か非手術かを選択すべきである。 現在.保存的治療戦略についてはほとんど言及されておらず.翻訳者は.現在の中国の過度に貧しい医療環境が.医師が保存治療を避ける原因になっていると非常に信じたいが.大多数の整形外科医が保存治療を十分に理解していない理由もないとは言えないだろう。
現在の医療のジレンマは大変なものですが.前途は多難であり.皆で力を合わせて頑張りたいものです。