これまでの記事で.アカラシアの管理に関するいくつかの誤解を説明しましたが.この章では.アキレス腱と踵後部の障害に関連するいくつかの障害に焦点を当てます。 アキレス腱痛とアキレス腱や踵後部の障害は.症状の現れ方に類似点がありますが.その管理方法は大きく異なります。 アキレス腱は.アキレス腱と踵後部の広い範囲と機能的要求から.その全長にわたって急性および慢性のさまざまな傷害を受けやすくなっています。 活動的な日常生活の中で.怪我や無理な運動は様々な影響を及ぼし.アキレス腱とその付着部の全長にわたって様々な痛みを伴う症状を引き起こします。 今回はこのような障害を中心に.各種腱炎.アキレス腱付着部病変.アキレス腱後部滑液包炎やハーグランド障害.アキレス腱の変性.急性・慢性断裂などを紹介します。 アキレス腱.アキレス後部.アキレス包後部.アキレス包前部が踵の後面を構成しています。 中足骨筋は大腿骨の外側上顆から起始し.腓腹筋の外側頭のすぐ上に位置しています。 腱がアキレス腱の内側端にあり.アキレス腱の遠位内側に付着しているため.筋の腹は短いです。 踵後嚢は踵後結節の上部にあり.アキレス腱の前縁と踵後結節の上部を潤滑し.クッションの役割を果たします。 馬蹄形に似ており.特にアキレス腱炎とアキレス腱後嚢炎の区別について.後肢の痛みの原因となる。 彼らは.踵後嚢の解剖学的構造とその画像診断技術を客観的に研究した。 アキレス腱の付着部と滑液包にはつながりがあるので.足の専門家でない人が踵後部の痛みに対して.踵後部の部分から副腎皮質ホルモン注射をする場合.アキレス腱を損傷する場合があります。 踵の上に過剰な突出があると.アキレス腱と滑液包の両方がインプリンティングされ.「ハグランド変形」と呼ばれることがあります。 後踵の正常な解剖学的構造は様々で.後鳥の結節や広義の後踵の結節などがある。 踵の形状とアキレス腱付着部の様々な病態との関連はあまり報告されていないようですが.通常.大きな変形は踵後部の痛みやインピンジメント障害との関連が強いとされています。 アキレス腱には.ランニング時に体重の8倍もの力がかかると言われています。 このように機能的に大きな負荷がかかるアキレス腱は.急性炎症.消耗性変性.あるいはさまざまなタイプの断裂を起こしやすい。 アキレス腱に発生する大きなストレスに加え.足首の様々な解剖学的・構造的バリエーションがアキレス腱に（アキレス腱の不利益に）影響を与える可能性があります。 例えば.扁平足の患者さんは.立っているときに過度に前方に回転してしまうため.こうした自然なプロセスを加速させたり悪化させたりして.さまざまなタイプのアキレス腱炎を引き起こす可能性があります。 アキレス腱炎 アキレス腱炎は.非付着性アキレス腱炎と.付着性アキレス腱炎に分けられる。 アキレス腱の疲労性損傷（オーバーユース）の患者は.しばしば腱に生理的治癒能力を超える反復的なストレスを生じさせる可能性のある活動に参加していることがあります。 例えば.クラシックバレリーナが立位でポアントを行う場合.アキレス腱に作用するストレスの大きさは正常でも.頻度が著しく増加するため.疲労（オーバーユース）の可能性が高くなります。 しかし.アキレス腱炎は.疫学.病態.治療法が大きく異なるため.ひとつの兆候と考えることはできません。 したがって.解剖学的.機能的な観点から.著者らはこの疾患を非付着性アキレス腱炎と付着性アキレス腱炎に分類しています。 解剖学的な要因もありますが.足を過度に前方に回転させると.アキレス腱の内側にさらにストレスが作用し.アキレス腱炎を引き起こすことがあります。 このストレスは.例えばランナーに特有のもので.このカテゴリーでは非粘着性アキレス腱炎の発生率が6.5%から18%と高いことが報告されています。 また.バレリーナ.テニスプレーヤー.スカッシュ（ショートテニスラケット・ウォールボール）プレーヤー.サッカープレーヤー.バスケットボールプレーヤーでも同様の症状が報告されており.アキレス腱炎の病態はプロランナーとは異なる可能性があります。 一般に.非粘着性アキレス腱炎は.ジャンプ.重いものを押す.激しい動きなどの高い生体力学的ストレスを繰り返す高レベルのスポーツ選手に多く見られるようで.このタイプのアキレス腱炎を引き起こす可能性があるようです。 一方.付属のアキレス腱炎は.一般的なアマチュアスポーツ選手や.太りすぎで座りっぱなしの患者さんにみられます。 あるいは.付着部位のアキレス腱炎の患者さんの多くは.炎症性の発症／停止を伴う場合があり.後者は若い成人男性に多くみられます。 非粘着性アキレス腱炎 非粘着性アキレス腱炎の病理組織学的分類システムは.様々な疾患の機能的.臨床的.病理学的側面を包含しています。 非付着性アキレス腱炎は.通常.踵骨の4cm近位に位置しますが.アキレス腱の付着部に骨化が見られることが多く.アキレス腱そのものに見られることもあります。 両者の比率は2：1で男性に多く.すべての年齢層で発生する可能性があります。 ランナーには足の前方への過度な回転が多いようで.これがアキレス腱炎の原因になることがあります。 アキレス腱炎発症の最も単純な説明は.アキレス腱に作用する過度の外力を伴う使いすぎによる疲労損傷と考えられます。 ランニング時のアキレス腱への負担は体重の約10倍にもなり.過労を繰り返すだけでもアキレス腱炎になる可能性があります。 活動内容や.アスリートがアマチュアかプロかエリートかに関わらず.通常はトレーニングスタイルを変更することです。 運動の持続時間.強度.頻度など.明らかな変化がある場合もあります。 しかし.このような変化は.ランニングの接触面.地域環境（条件）.運動靴の選択などの変化と組み合わさり.より微妙なものとなることもある。 これらは生理的反応を変化させ.アキレス腱内とその周辺の病的変化の連鎖を引き起こします。 急性期には.痛み.腫れ.発熱.アキレス腱付着部の近位2〜6cmに最大圧痛点を認めます。 典型的な症状は.活動時の痛み.トレーニング後の痛み.そして最終的には動作とは無関係に持続する痛みと.症状の悪化が進行することです。 診断は通常.病歴と身体検査に基づいて非常に明白である。 アキレス腱炎の発生率と.トレーニングやランニングの強度には直接的な関係があるようです。 ある学者は.マラソンの練習をする115人のアスリートを追跡調査し.マラソン大会の18カ月後までのすべての傷害の発生を評価した。 彼らは.怪我とトレーニング.怪我とオーバートレーニングの間に明確な関連性を見出しました。また.トレーニング中にアキレス腱を損傷する患者数が徐々に増加していることも分かりました。 急性期の傍腱膜炎では.アキレス腱の全長にわたってびまん性の膿腫.捻転.圧迫痛がみられ.可動域にわたって痛みが持続し.足底屈から背屈への腱の滑走で痛みが発生することがありました。 親指と人差し指でアキレス腱を徐々に圧迫すると痛みが生じ.腱の上を皮膚を滑らせると.ねじれや摩擦音が十分かつ明瞭に感じられるようになります。 ツボはよく見えるものです。 MRIも利用でき.アキレス腱の傍腱のわずかな肥厚を確認することができます。 アキレス腱炎を伴う傍腱膜炎では.アキレス腱の最大圧痛点が不規則で.びまん性に肥厚し.病変は容易に限局される。 アキレス腱が圧迫される（圧迫される）ことで痛みが強くなります。 この症状は慢性アキレス腱炎と異なり.前者は不規則に限局した部位に痛みとアキレス腱の肥厚を伴う。 アキレス腱が伸びると受動背屈は通常増加し.後方回旋すると確認しやすくなります。 診断にMRIを用いる必要はありませんが.外科的な治療計画を立てる際に有用です。 保存的治療：ほとんどの急性期では.特に画像診断を必要とせず.臨床症状から診断することができます。 運動方法の変更.靴の交換が大きく効果を発揮します。 週当たりの走行距離を減らすだけでなく.坂道を避けてトレーニング間隔を長くすることも重要です。 アキレス腱を伸ばすには.硬いものの上に足を乗せ.30秒間ゆっくりと連続して伸ばすことが必要です。 急性腱板炎（アキレス腱炎の有無にかかわらず）の治療には.0.5インチの踵の挙上.氷.非ステロイド性抗炎症剤の投与が含まれます。 重症の場合は.超音波治療の使用や.ロックソールタイプのウォーキングブーツ（装具）の着用が有効です。 コルチコステロイド注射（副腎皮質ホルモン）は.アキレス腱の擦過傷.断裂.またはその両方を伴う可能性があるため.推奨されません。 急性期の約4～14日後.理学療法やリハビリを開始し.ストレッチや強化運動が可能な状態にする必要があります。 結果が良好であれば.さらに体系的なトレーニングを実施し.サーキットへの復帰に備えることができます。 足部の過度の前方回旋と軽度の矯正不足がある場合.このような患者さんに時折みられる足関節の背屈制限を距骨下関節の前方回旋で補うことができるため.整形外科治療が有効であると思われます。 おそらく臨床医が意識すべき最も重要な問題は.オーバートレーニングの回避.予防.水泳やサイクリングを含むクロストレーニング.そしてすべてのリハビリテーション運動であろう。 アキレス腱に緊張が見られる場合は.アキレス腱のストレッチに加え.受動的ストレッチを維持・増強するためにナイトスプリントが推奨されます。 慢性的に持続する腱膜傍炎には.滅菌生理食塩水3mlを腱鞘に注入してみてください。 アキレス腱から病的な癒着した傍腱膜組織を切り離すテアリング療法は.約30％の患者さんで成功しています。 12～24週間続く慢性または難治性の症例は外科的に治療されます。 外科的治療：通常の保存的治療に反応しない患者さんには.外科的治療を考慮する必要があります。病変があり肥厚した腱膜傍組織を厚く切除します。 術後は10日間固定し.その後は体重をかけ.リハビリテーションを行うことができます。 手術後（靴を履いての歩行や移動が可能）.早い段階から可動域内での運動や緩やかな体重負荷が開始されます。 リハビリテーションは.急性断裂の後と同様に.徐々にスポーツに復帰することに重点を置いています。 注意点としては.慢性のアキレス腱炎になると.思ったほど回復が早まらないことがあります。 癒着性アキレス腱炎 踵後部の痛み。 癒着性アキレス腱炎の病理組織学的変化には.擦過変性.踵後部の結節の嚢胞性変化.アキレス腱遠位部の骨化などが含まれる。 患者さんはかかとの痛みを訴え.長時間立っていたり.歩いたり.上り坂（坂道）を走ったり.硬い路面を走ったりした後に悪化します。 X線検査では.アキレス腱付着部の最下端に部分骨化が見られ.踵の骨の上に突出した棘が確認されました。 手術解剖学的な見地から.アキレス腱付着部は骨棘を挿入せず.踵の骨の後壁に付着していることを発見したのである。 MRIや超音波などの画像検査は.広範な変性の可能性を考慮し.これらの患者が再建手術に耐えられる場合を除き.一般にほとんど必要ありません。 興味深いのは.骨棘があっても踵に症状が出ない患者さんがいることで.慢性炎症は痛みを伴うはずだということが示唆されています。 したがって.骨棘があるだけで診断が十分に示唆されるわけではありません。 ほとんどの患者さんには.手術以外の初期治療が効果的です。 このタイプのアキレス腱炎の患者さんの多くは.座り仕事かアマチュアスポーツ選手で.運動量の多い方や競技スポーツをされている方は.手術以外の治療をより一貫して行う必要があります。 アスリートの場合は.トレーニングの変更.アイシング.NSAIDs.ヒールレイズ.ストレッチ.筋力トレーニングなどが効果的です。 その他.靴のかかと（ボリューム）を広げたり深くしたりする簡単な方法も有効ですし.アスリートの場合はシリコン系のアッパーやインソールを使って圧力を分散させることもあります。 あらゆる種類のインソールで.アキレス腱の付着部に対する圧力を軽減する必要があります。 靴の中に毛皮でできた5〜8cmのかかと昇降パッドを入れ.かかとを高くし.靴から離れやすくしています。 最近の事例では.筆者はランニングシューズのソールにくさび形のパッドを追加しています。 馬蹄形の昇降パッドが最も効果的で.靴の中やかかとの裏側で使用することができます。 これらの変更が有効でない場合は.アキレス腱のストレッチ運動を強化し.ナイトスプリントで足を最大背屈に固定することができます。 病気が長引き.治療が困難な場合は.短下肢歩行ギプスや歩行靴を6週間ほど使用することもあります。 症状が持続し.手術以外の治療法がすべて失敗した場合は.手術療法が検討されます。 手術後.傷口が完全に治癒し.皮膚の位置が整うまで体重をかけることはできません。2週間後には.ほとんどの患者さんが短下肢ギプスや取り外し可能なウォーキングシューズで足をわずかに馬蹄形に固定し.完全に体重をかけることができます。 制動時間はアキレス腱の剥離の程度によりますが.通常4週間から8週間です。 段階的な治療とリハビリの期間を経て.筋力の向上と腫れや炎症の軽減を目指します。 炎症性付着部位のアキレス腱炎の場合.特に大きな骨棘を除去した後は.元に戻るまで12ヶ月ほどかかることがあります。 血清反応陰性脊椎関節症の患者さんや付着器病患者さんの治療では.完全に機能を回復するまでに長い時間がかかることがあるので.このことを念頭に置いておくことが重要です。