今年は世界がん連合が定めた「疼痛撲滅の年」であり.4月12日から17日まで第15回全国がん啓発週間が開催されます。 今年のテーマは「がん性疼痛治療の標準化.QOLの向上」です。 WHOによると.治療を受けているがん患者の50％はさまざまな程度の痛みを抱えており.進行がん患者の70％はがんの痛みが主症状.30％のがん患者は耐え難い激しい痛みを抱えているとのことです。 中国では.痛みの程度が異なるがん患者のうち.早期が15％～30％.中期が40％～55％.後期が50％～70％で.1/4は痛み止め治療を受けておらず.そのうち20％は中等度の痛みを抱えています。 がん患者の50%は中等度または高度のうつ状態にあり.30%はより深刻な不安を抱え.59%は自殺を考えたことがあるそうです。 著しい心理的障害.さらには自殺願望を引き起こす最も重要な原因は.長く続く耐え難いがんの痛みです。 1980年代以降.世界保健機関（WHO）は.がん性疼痛の治療法として「3段階治療」を提唱しています。2001年.腫瘍学.疼痛.薬物依存の権威ある専門家たちが.中国で初めて「良い疼痛管理」という概念について議論しました。 Good Pain Managementのコンセプトは.3ステップセラピーの発展をまとめたものです。 痛みの強さ.疾患の種類.痛みの病態生理特性に応じて.段階的な薬剤投与から最大限の鎮痛効果と最小限の副作用を得るための薬剤選択.経口投与から非侵襲的投与.スケジュール投与からがん疼痛・慢性疼痛への放出制御薬・徐放薬の使用.個別化投与から個別・複合投与へと.がん疼痛・慢性疼痛治療は大きな進歩を遂げてきました。 現在の治療法では.がん性疼痛患者の70％以上が痛みを緩和することができますが.現在でも世界のがん患者の2/3が中等度以上の痛みを抱えており.1/4が重度の痛みを抱えています。 このような状況は.患者さんやご家族の間に存在する.がん疼痛治療に対する誤解と大きく関係しています。 (a)腫瘍専門医や痛みの専門医を求めない 病院の診療科を間違えて選ぶことが.がん疼痛治療の最初の誤解であり.腫瘍専門医や痛みの専門医を選ぶことが推奨される。 その理由は.腫瘍内科医.特にペインクリニック医は.がん疼痛治療に関する教育を多く受けており.ほとんどの医師がすでに「3段階治療原則」という概念を持っているからです。 しかし.非専門医はがん疼痛管理に関する十分な知識を持っていないため.患者のがん疼痛が標準的かつ効果的にコントロールされないという問題があります。 例えば.「スリーステップアプローチ」によると.重度のがん患者の慢性疼痛にはモルヒネが望ましいとされていますが.非がん専門医は「一度使うとやめられなくなる」ことを恐れて.非オピオイド系薬剤を使い慣れることが多いようです。 しかし.非オンコロジーの医師は.非オピオイド系薬剤の使用に慣れていることが多く.一度使用するとやめられなくなることを恐れています。 (ii) オピオイドの早すぎる使用は中毒につながる オピオイドには主にアスピリン.モルヒネなどがあり.「スリーステップアプローチ」の基本薬物である。 多くの患者さんやそのご家族.そして医療従事者までもが.オピオイドには依存性があるのではと恐れています。 これは非常に誤解であり.医師の指導のもとで定期的に使用すれば.中毒になる確率は1万分の4以下である。 つまり.オピオイド系鎮痛剤の長期使用例1万件に対して.依存症は4件以下ということです。 がん患者におけるオピオイド使用の目的は鎮痛であり.薬剤が強力な鎮痛効果を発揮すると.多幸感（中毒性）作用は後回しにされます。 オピオイドを痛みのない「普通の人」だけが使用すると.血中濃度が急激に上昇し.「多幸感」が生まれ.心理的依存の一種である中毒に至るのである。 がん性疼痛患者の中には.長期間の使用によりオピオイド系鎮痛剤に対する耐性が高まる人がいますが.これは正常な薬理現象であり.依存症ではなく身体依存に属します。 (3) 痛いときだけ飲んで.痛くないときは飲まない また.オピオイド系鎮痛剤への恐怖心から.患者さんやご家族の中には.痛いときは飲んで.痛くないときは飲まないというように.処方通りに薬を飲まない方もいらっしゃいます。 このようなやり方では.効果的な痛みのコントロールができない可能性があります。 抗腫瘍剤治療を行い.病状が改善された場合に限る。 抗腫瘍治療の結果.患者さんの状態が改善されたとき.あるいはがんの痛みがコントロールされていると評価されたときにのみ.薬の服用を中止することができます。 さらに.服薬の中止はゆっくりと行う必要があります。 オピオイド系鎮痛剤の副作用として.吐き気.嘔吐.便秘がよく知られており.患者さんの中には耐えがたく.自ら服用を中止される方もいらっしゃいます。 医療従事者に知らせることが一番で.適切な管理をすれば.ほとんどの患者さんは薬を飲み続けることができます。 ほとんどの医療関係者は.胃腸運動促進薬や下剤を予防的に使用することで.患者が痛みを軽減できることを認識しています。 (iv) がん性疼痛に対するダルコラックスの長期使用 「麻薬の臨床使用に関するガイドライン」では.がん患者の慢性疼痛に対するダルコラックスの使用は推奨されないと明確に強調されています。 これは.ダルコラックスの有効作用時間が非常に短く.副作用も大きいからです。 強力なオピオイドであるモルヒネを例にとると.モルヒネの体内での鎮痛効果は4～6時間持続しますが.ダルコラックスのそれは2～3時間しか持続しません。ダルコラックスの鎮痛効果はモルヒネの1/8に過ぎませんが.副作用は大きいのです。 臨床の現場では.ダルコラックスは短期間の急性痛にしか使用できず.鎮痛剤の長期連用が必要な慢性痛や癌性疼痛には適しません。 軽度の痛み：アスピリンに代表される第一段階のNSAIDs.中等度の痛み：コデインに代表される弱オピオイドとNSAIDsの併用.重度の痛み：モルヒネに代表される強オピオイドとNSAIDsの併用。