下肢の急性動脈塞栓症の最も効果的な治療法は.動脈を切開してFogartyカテーテルで塞栓を除去することであるが.残存血栓の存在や移動.あるいは動脈硬化性狭窄と閉塞の複合による不完全な灌流回復により.塞栓除去の結果はあまり満足のいくものではない。 しかし.残存血栓の存在や.移動あるいは動脈硬化性狭窄と閉塞の複合による不完全な灌流回復は.血栓除去の結果を満足のいくものにはしない。 ハイブリダイゼーションアプローチは.手術と内腔インターベンションの利点を組み合わせ.従来の治療法の限界を打破するものである。
【キーワード】ハイブリッド手術；急性下肢動脈塞栓症；塞栓のための動脈剥離；内腔インターベンション；血栓溶解療法。
急性下肢動脈塞栓症に対するハイブリッド治療戦略
王冰.李健林.王悦.崔文軍.趙磊.李楊
【要旨】急性下肢動脈塞栓症に対する最も効果的な治療法とは？急性下肢動脈塞栓症に対する最も効率的な治療は.Fogartyバルーンカテーテルを用いた手術的血栓塞栓除去術であるが.灌流回復が不完全であるため.血栓塞栓症になりやすい。灌流の回復は不完全であり.残存血栓の存在や伝播.あるいはその下にある動脈硬化性狭窄の存在により.臨床転帰は不良となる。ハイブリッド治療戦略はこの問題の解決策となりうる。外科手術と血管内治療の組み合わせは.従来のアプローチに特徴的であった限界を克服する可能性がある。この総説は，急性下肢動脈塞栓症に対する一般的なハイブリッド治療法についてまとめたものである。
急性動脈塞栓症とは.四肢の動脈が塞栓物の脱落や局所的な血栓形成によって急性に閉塞することであり.一般的な塞栓源は心臓由来（心房細動.心筋梗塞.リウマチ性心疾患.人工心疾患.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.人工心肺.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞.心筋梗塞）である。 リウマチ性心疾患.人工心臓弁.細菌性心内膜炎.心房粘液性動脈瘤）.血管由来（アテローム性動脈硬化症.動脈瘤.人工血管内血栓症.動脈内操作.動脈内異物）である。 リウマチ性血管疾患や心房細動による急性動脈塞栓症は近年徐々に減少しているが.動脈硬化やより複雑な疾患パターンに基づく塞栓症は徐々に患者数が増加している。 本稿では.複雑な下肢急性動脈塞栓症の治療戦略について概説する。
1 急性動脈塞栓症の治療
1.1 動脈の外科的剥離による塞栓の除去
初期の急性動脈塞栓症の治療には.主に3つのアプローチがある：(1)塞栓と血栓の除去を試みる.(2)血栓と塞栓を可能な限り除去する.ただし血栓除去専用の器具を使用しない.(3)切断。 真に効果的な治療法は.1960年代にThomas J. Fogartyによって「Fogarty」血栓除去カテーテルが発明されたときに出現した [1] 。 その後長年にわたり.外科的血栓除去術は急性動脈塞栓症の最も効果的な治療法と考えられてきた。
1.2腔内血栓溶解療法
1970年に.より侵襲性の低いアプローチである動脈内血栓溶解療法[2]が登場した。動脈カテーテルによる直接血栓溶解療法は.病的血栓を溶解することができる線溶酵素の活性化に基づいている。 血栓溶解薬のカテーテル内注入は.線溶酵素の局所濃度を高め.血栓溶解の可能性を向上させるだけでなく.血栓の局所線溶が循環する拮抗薬によって中和されるのを防ぐため.より少ない投与量で効果的な血栓溶解を達成することができる。
2 急性下肢動脈塞栓症に対するハイブリッド手術
手術手技はここ数年でかなり向上し.周術期モニタリングも強化されたが.血栓除去術の成績はまだあまり満足のいくものではなく.Braithwaiteらの報告では30日死亡率は42％[3].利用可能なデータでは5年生存率はわずか17～44％[4-5]である。 これは.不完全な灌流回復（例えば.血栓溶解カテーテルが到達できない終末血管内の血栓.残存血栓の存在と変位.共存するアテローム性動脈硬化性疾患.あるいは血栓溶解カテーテルの通過によって引き起こされる血管損傷）に関連している可能性がある。 侵襲の少ない内腔血栓溶解療法には理論的に多くの利点があるにもかかわらず.外科的血管形成術に対する優位性を証明するデータは不十分であり [6] .2000年に発表されたデータでは.内腔血栓溶解療法と外科的治療との間に切断率および死亡率に有意差は認められなかった [7] 。
急性動脈塞栓症に対しては.塞栓を除去するために切開フォガティカテーテルを使用し（図1）.血栓を可能な限り除去し.血液の良好な噴出と逆流を可能にするために.さまざまな種類のカテーテルを用いて塞栓をカスケードや逆行性に除去する。 (図2）。 術中動脈造影を行い（図3）.血管の状態を評価し.未除去血栓の有無.位置.局所の解剖学的要因を観察する。 残存血栓がある場合は.X線透視下で超選択的フォガティカテーテルを用いて血栓を除去することができる（フォガティカテーテルは先端に湾曲がないため.このような超選択的動脈血栓除去には高度な操作技術と血管の解剖学的要因に精通している必要があり.さらなる経験と練習が必要である.図4）。 超選択的ガイドワイヤーカテーテル法を用いて遠位端と近位端を造影し.必要に応じてバルーン拡張術および／またはステント留置術を行う（図5）。
Zaracaらは.血栓除去後のルーチンの術中血管造影は.選択的血管造影よりも血管障害をより多く同定し.より多くの補助的内腔インターベンション（すなわちハイブリダイゼーション）を必要とすることを示した。 術中血管造影は.補助的内腔インターベンションの必要性を同定するだけでなく.血管形成術やステント留置術のような治療の指針にもなる。
2.2外科的＋血栓溶解療法（急性下肢動脈塞栓症に対するII型ハイブリッドアプローチ）
外科的塞栓術の際に血栓溶解剤を適切に使用することで.塞栓した動脈に残存する血栓を溶解することができる。 Parentらは.術中画像診断後にN動脈に血栓が残存している患者に動脈内フィブリノゲン活性化剤を注入し.再画像診断を30分遅らせた後.88％の患者で血栓溶解に成功したことを示した[13]。
多くの著者は.血栓溶解薬の術中動脈内注入が出血のリスクを増加させることを懸念している。 実際.動脈カテーテルを用いた血栓溶解薬の局所注入では.フィブリノゲン活性化因子や線溶酵素が循環系に入ることはほとんどなく.たとえ限られた量が循環系に入ったとしても.循環している拮抗薬によって速やかに中和され.全身に影響を及ぼすことはない。 多施設共同無作為化盲検プラセボ対照試験により.術中血栓溶解療法は安全であり.出血関連合併症を増加させないことが確認され.動脈内血栓溶解薬の単回投与あるいは2回投与でも不十分なことが多いため.難治性血栓が残存し.四肢に塞栓が転位した多血管の急性塞栓症に対しては.大量血栓溶解療法の使用が推奨された。 患者はプラセボを投与された患者よりも術後生存率が高かった[14]。
血栓溶解療法の選択は.病変の位置.解剖学的要因.閉塞期間.患者の危険因子（併存疾患）.手技に伴う危険性など.多くの要因に依存する[15-17]。 大腿骨に流出する塞栓の大部分は.塞栓形成の元の臓器に長い間留まっていた古い血栓である。このような塞栓は.塞栓部位に最近形成された血栓ほど血栓溶解酵素に対して感受性が高くない。 血栓溶解療法に伴う禁忌を十分に考慮しなければならない。
2.3 血栓溶解＋内腔インターベンション（下肢の急性動脈塞栓症に対するIII型アプローチの併用）
現在の血栓溶解カテーテルによる血栓溶解法には.さまざまな特異的線溶薬とさまざまな局所注入法（パルスジェット.血栓内大量薬剤法）がある。 急性動脈塞栓症に対する最良の治療は血栓溶解療法であり.特にガイドワイヤーを閉塞部にうまく留置できる場合に有効である [18] 。 ガイドワイヤーが閉塞部位を通過しない場合は.血栓溶解療法の期間を挟むことがあり.血栓溶解療法の期間後にガイドワイヤーが通過しない場合は.転帰が比較的不良であることを示している [19-20] 。 血栓溶解カテーテルの留置に成功しても.血栓溶解療法中は血管造影を繰り返し行い.血管の配列や病変部位を明確にする必要がある。 血管造影で動脈制限性障害（動脈硬化性狭窄や内膜障害）が基礎にある場合.急性動脈塞栓症や重度の四肢虚血を引き起こすことは稀であるが.これらの要因は血栓症を増加させる可能性があるため.対処する必要がある。
機械的血栓除去装置では.ベンチュリー効果のある生理食塩水を噴霧して血栓を局所的に連続的に攪拌し（「水の渦」と考えられる）.血栓を選択的に捕捉.溶解.排出する。 除去の効果は血栓の性質に大きく依存し（新鮮な血栓は古い血栓よりも効果が高い）.血栓を除去するために外部吸引装置または高速回転インペラーが追加され.回転および水圧再循環装置により.管腔内治療のための血栓溶解薬の注入までの時間が短縮されるため.出血関連の合併症が減少するが.その使用はまだ限定的であり.細い血管に限られている[21-23]。 経皮経管血栓除去術は.陰圧シリンジに接続された太径のカテーテルを使用して.血管から血栓を除去する方法である [24] 。Wagnerらによる経皮経管血栓除去術では.86％の患者が血行再建と灌流が行われた [25] 。 経皮的吸引血栓除去術は典型的な血栓溶解療法の補助的治療法であり.また外科的に除去しきれなかった終末血栓に対する救済的治療法としても用いられる。
機械的血栓除去術と経皮的血栓除去術は.動脈内血栓溶解療法の短期および長期の有効性を改善することができ.2つの重要な臨床的転帰を達成するのに役立つ：灌流の回復を促進するための不溶性物質の除去または血栓の押し出しのための血栓溶解療法と.血栓溶解プロセスまたは操作によって引き起こされた血管損傷の修正のための血栓溶解療法の併用である。
結論：術中血管造影は開腹血管手術の治療の指針となり，その手術基準の多くの側面を促進し改善することができる。 それに対応して，開腹手術は多くの内腔インターベンションの実施を容易にすることができる。 急性アテローム塞栓症を最適な方法で治療するためには，開腹手術と内腔インターベンションの両方の手技に精通していることがますます重要になってきている。
現在.急性アテローム塞栓症患者に対する治療法には.開腹手術と内腔インターベンションの両方.すなわちハイブリッド手術療法が含まれるべきであり.技術の向上により治療はますます容易かつ安全になってきている。 特定の臨床状況に対して.利用可能な様々な治療戦略は.以前は血管閉塞に関連していた罹患率や死亡率を減少させる可能性を秘めている。
急性下肢動脈塞栓症の患者にとって最良の転帰は.疾患の迅速な認識と.切断とその後の再灌流障害のリスクを最小化するための迅速かつ標準化された治療であるべきである。
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