診断名
原発性骨髄線維症の診断は.他の腫瘍性疾患を有する患者さんでは特に慎重に行う必要があります。 骨髄腫やリンパ腫を含む他の腫瘍でも.腫瘍そのものが原因で骨髄線維症を伴うことがあるからです。 このような場合.骨髄線維症は基礎疾患の治療後に回復することがあります。 同様に.ヒストプラスマ症や結核などの骨髄肉芽腫性疾患も骨髄線維症の原因となることがあります。
BCR/ABL遺伝子再配列検査：慢性顆粒球性白血病の除外のため。
JAK2V617F変異検査：約50～60％の患者さんで陽性。
鑑別診断
慢性顆粒球性白血病
ヘアリーセル白血病
ヒストプラスマ症
骨髄異形成症候群
真性赤血球増加症（Erythrocytosis
原発性血小板血症
結核
治療の原則
原発性骨髄線維症の治療は.主に支持療法になります。 これには.輸血も含まれます。 血小板減少症に対しては.ヒドロキシ尿素を投与することがある。 低リスクの無症候性患者は.無治療で様子を見ることができます。
薬物療法
JAK1・JAK2阻害剤ルキソリチニブ（Jakafi）：COMFORT-1およびCOMFORT-2の試験結果に基づき.2011年11月に骨髄線維症の治療薬として米国食品医薬品局（FDA）から承認された薬剤。
プレCOMFORT-1試験では.中リスク-2または高リスクの骨髄線維症患者を.ルキソリチニブ（15mgまたは20mgを1日2回経口投与）およびプラセボの2群に無作為に割り付けました。 主要評価項目は.CTまたはMRIによる評価で.投与24週目に脾臓体積が35％以上減少した患者の割合とした。 最終的にこの有効性評価項目を達成した患者さんの割合は41.9％であり.プラセボ群の0.7％と比較しています。 [17].
COMFORT-II試験は.原発性および二次性骨髄線維症患者を対象に.ルキソリチニブの有効性と現在最も有効な治療法を比較した無作為化第III相試験です。 主要評価項目は.投与48週目にMRIで評価した脾臓体積が35％減少した患者の割合とした。 その結果.主要評価項目の達成率は28％であり.他の治療群では0％であることが示唆されました。 [18].
さらに追跡調査を行ったところ.ルキソリチニブは骨髄線維症患者の全生存期間を改善することがわかりました。
その他.ヒドロキシウレア.インターフェロン.クラドリビン.ロイコボリンマスターなどが.白血球増多.血小板増多.臓器腫大などのコントロールによく使用されます。 適用に際しては毒性に留意する必要がある。
インターフェロンは.ヒドロキシウレア治療の代わりとして使用することができます。 特に45歳以下の若い患者さんで。 全体の回答率は50％です。 血小板減少症患者における良好な有効性。
強力な化学療法により.病気の寛解を誘導することができます。 しかし.血液学的寛解は得られず.病気の経過を変えることはない。
アンドロゲンやグルココルチコイドは.重度の貧血の治療や症状の改善に使用することができます。 治療効果は約30％です。
サリドマイドとプレドニゾンの併用：サリドマイドの低用量（50mg）とプレドニゾンの併用は.サリドマイドの高用量よりも副作用が少ないです。 しかし.一部の患者さんでは.治療中に白血球数または血小板数が著しく増加し.通常4～8週目に発生し.追加の細胞減量療法が必要となる場合があります。
症候性骨髄線維症患者21名に対する低用量サリドマイドとプレドニゾンの併用療法の臨床効果は62％（13名）でした。赤血球輸血依存症10名.改善7名（70％）.輸血依存しなくなった4名（40％）.血小板減少（血小板数＜100×109/L）8名.50％以上の血小板数上昇6名（75％）が認められました。 21名中4名（19％）が脾臓の大きさが50％以上減少した。
レナリドマイドは.多発性骨髄腫および骨髄異形成症候群の5q-症候群の治療に使用することができます。 本試験では.症候性骨髄線維症患者68名に対してレナリドミドを投与したところ.貧血22％.脾腫33％.血小板減少50％の全奏効率が確認されました。
骨髄線維症の治療には.新しい薬剤が研究されています。 ファルネシルトランスフェラーゼ阻害剤.チロシンキナーゼ阻害剤.血管内皮増殖因子阻害剤.ヤヌスキナーゼ2（JAK2）阻害剤などである。
サリドマイドとレナリドマイドは骨髄線維症患者の貧血を緩和することができますが.末梢神経障害と骨髄抑制の副作用があるため.その使用は制限されています。 新世代の免疫調節剤であるポマリドマイドは.毒性を軽減し.抗腫瘍効果および免疫調節効果を増強する。
ポマリドマイドは.骨髄線維症に関連する貧血の治療に有効です。第 II 相多施設共同無作為化二重盲検試験は.ポマリドマイド 2mg/d とプラセボ.ポマリドマイド 2mg/d と松脂.ポマリドマイド 0.5mg/d と松脂.およびプレドニゾンとプラセボの 4 群から構成されています。 ポマリドマイドを28日間連続投与し.合計12コースの治療を行いました。 骨髄線維症に伴う貧血患者84名を無作為に抽出し.20名が有効性を示し.そのうち15名は輸血依存度がなくなりました。 有効率は4群でそれぞれ23％.16％.36％.19％であった。 有効性は持続的であった（範囲：3.2～16.9カ月）。 グレード3以上の毒性はまれで.好中球減少症（9%.16%.5%.5%）.血小板減少症（14%.16%.9%.5%）.血栓症（9%.5%.0%.0%）などであった。
骨髄線維症患者では.Akt/mTOR経路も活性化しています。第Ⅰ/Ⅱ相臨床試験では.原発性および二次性骨髄線維症のリスクが高いまたは中程度の患者39人の治療にmTOR阻害剤エベロリムスが使用されました。 10 mg/d までの用量で用量制限毒性は認められなかった。 最も一般的な毒性反応は.グレード1～2の口腔粘膜炎でした。 脾臓の縮小は急速かつ持続的であり.22％の患者は50％以上.44％の患者は30％以上の縮小を示した。
全身症状の完全寛解は69％.そう痒症の完全寛解は80％で達成されました。 臨床効果は.JAK2 V617F変異の量.CD34+細胞.サイトカインレベルとの関連はなかった。 その代わりに.mTORの作用標的として知られているCCDN1 mRNAとリン酸化p70s6kレベル.およびWT1遺伝子レベルが有効性と相関している可能性があります。
同種造血幹細胞移植術
同種造血幹細胞移植は.原発性骨髄線維症に対する根治的治療法である。 骨髄線維症は同種移植後に退縮することがあり.移植後の持続的寛解が報告されています。 しかし.ヘモグロビン＜10g/dl.核型異常.骨硬化症.高齢は移植の予後不良因子である。 HLA適合の同胞をドナーとする移植は.1年死亡率が30％である。 最近の研究では.非清澄化骨髄移植が早期死亡率を低下させ.その結果.全生存期間を改善する可能性があることが示されています。
脾臓摘出術
脾臓摘出術は.門脈圧亢進症.輸血依存性進行性貧血.ヒドロキシウレア療法が無効な場合の症候性脾腫の治療に用いることができます。 また.重度の血小板減少症には脾臓摘出術が行われます。 しかし.その効果は持続しない。 骨髄線維症の患者さんは.脾臓摘出術後の合併症（感染症.出血.血栓症など）の発生率が著しく高くなります。 死亡率は9～38％と幅があります。 また.脾臓摘出後に著しい肝肥大と血小板減少が起こることがあります。
脾臓摘出術後のAMLの転換率は.脾臓摘出術を受けなかった患者の27％に比べ.最大55％まで上昇することが報告されている。 脾臓摘出術は.骨髄線維症からAMLへの転換の独立した危険因子である。
放射線治療
放射線治療は.症候性髄外造血の治療に使用することができます。 また.腫瘍や骨軟骨炎による痛みの治療にも使用されます。 脾臓への照射は.脾腫や脾臓梗塞に対して治療効果があるが.効果は短い（有効期間の中央値は6ヶ月）[35]。 脾臓照射後.25％の患者が持続的な同種細胞減少を経験する可能性がある。 さらに.脾臓領域への放射線治療後の脾臓摘出術は.腹腔内出血のリスクが非常に高くなります。 そのため.脾臓領域の放射線治療は.手術の適応がない患者さんにのみ行われます。