概要
原発性骨髄線維症は.造血幹細胞のクローン性障害である[ 1, 2, 3, 4 ]。 慢性顆粒球性白血病（CML）.真性赤血球増加症.原発性血小板減少症と並んで.骨髄増殖性新生物である[ 5 ]。
本疾患は.貧血.骨髄の線維性組織過形成.髄外造血を特徴とする。 末梢血に涙滴状の赤血球が認められ.肝脾腫を認める。
門脈圧亢進症は.患者さんの約7%に発症すると言われています。 原因としては.脾臓の著しい肥大による門脈血流の増加や.細い門脈の血栓性閉塞による肝内梗塞が考えられる。 それに伴い.静脈瘤出血や腹水が発生することがあります。 肝門脈の血栓症がある可能性があります。 症候性門脈圧亢進症は.門脈シャントを伴う.または伴わない脾臓摘出術によって管理することができます。
脾臓梗塞は.急性または亜急性の左上腹部痛を呈し.左肩に放散することがあり.吐き気や発熱を伴うこともあります。 症状は自己限定的で.数日間続くことがあります。 治療は主に鎮痛剤と対症療法です。
髄外造血はあらゆる臓器を侵す可能性があります。 症状は.臓器や病変部位によって異なります。 消化管からの出血.脊髄圧迫.痙攣.喀血および/または胸水が起こることがあります。
また.原発性骨髄線維症の患者さんは.感染性の合併症を発症することもあります。
また.骨棘や肥大性骨関節症を発症することもあります。 また.骨膜炎を発症し.大きな痛みや不快感を生じることがあります。 対症療法として.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やオピオイド鎮痛薬が必要となる場合があります。 尿酸値が高い患者さんでは.痛風や尿酸結石ができることがあります。 尿酸値を効果的にコントロールするためにアロプリノールを投与する必要があります。
症状
原発性骨髄線維症患者の4分の1は無症状であり.身体検査で大きな脾臓や血球数の異常が見られることがあります。 患者の症状は一般的に.貧血.脾腫.代謝亢進状態.髄外造血.出血.骨格変化.門脈圧亢進.関連する免疫異常と関連しています。
貧血は.効果的でない造血.赤血球形成不全.多脾症の結果である可能性があります。 貧血は.疲れやすい.脱力感.息苦しさ.動悸などの原因になります。
脾腫があると.早期の満腹感や左上腹部の違和感を感じることがあります。 左上腹部や左肩の激しい痛みは.脾臓梗塞.胸膜周囲炎.腹膜下血腫が原因であることがあります。 時には.大腸の圧迫による下痢を呈することがある。
代謝亢進状態は.体重減少.寝汗.低体温を引き起こす可能性があります。 痛風や尿酸腎臓結石ができることがあります。
原発性骨髄線維症患者の4分の1は出血症状を呈する可能性があります。 重症度は.皮膚の点状出血から生命を脅かす消化管出血まで.さまざまです。 血小板機能不全.後天性第V因子欠乏症.血小板減少症.播種性血管内凝固症候群（DIC）.食道静脈瘤.消化性潰瘍などが.出血の原因として考えられる。
髄外造血による症状は.消化管出血.脊髄圧迫.痙攣.血尿.腹水.心嚢液貯留.胸水貯留.喀血.呼吸不全など.関与する臓器によって様々です。
門脈圧亢進症は脾門脈の血流を著しく増加させ.肝血管のコンプライアンスを低下させる可能性がある。 腹水.食道胃底静脈瘤.消化管出血.肝性脳症があらわれることがある。 また.肝門脈血栓症も起こりうる合併症である。
また.原発性骨髄線維症の患者さんでは.骨硬化症が進行し.関節や骨に強い痛みを生じる可能性があります。
原発性骨髄線維症の患者さんの半数は体液性免疫の異常を有しています。 多くの自己抗体や循環型免疫複合体が検出され.アミロイドーシスも報告されています。 感染部位としては.免疫不全による肺が最も多い。
フィジカルサイン
脾腫は.原発性骨髄線維症患者の90%に認められます。 脾臓の大きさの程度は様々で.35％の患者さんが巨大脾臓を有しています。
原発性骨髄線維症患者の60-70%に肝腫大が認められ.60%に蒼白が認められます。 その他の陽性所見としては.点状出血や点状出血（20%）.リンパ節の腫大（10-20%）.門脈圧亢進の兆候（10%）などが考えられます。
ラボラトリーテスト
全血球計算（CBC）と末梢血塗抹標本：末梢血に涙滴状の赤血球が見られます。 時に大きな血小板や巨核球の破片も見られます。
貧血の原因としては.血液希釈.赤血球産生不全.脾臓肥大を伴う脾臓機能低下などが挙げられます。 摂取量の増加により.貧血につながる葉酸欠乏症が発生することがあります。
白血球減少は患者の1/4に.白血球増加は患者の1/3に見られます。 末梢血中に原始細胞やペルガー・ヒュッテ細胞が見られることがある。
DICは患者の15％に発生し.多くの場合無症状ですが.血小板や凝固因子が減少し.フィブリン分解産物が増加し.DICは手術中の過剰出血につながる可能性があります。 そのため.術前にDIC検査を実施することが不可欠です。
イメージング
骨のX線写真では.骨密度の不均質な増加を示す。
超音波検査またはCTスキャンで肝臓や脾臓の肥大が見られる。
骨髄吸引・生検
原発性骨髄線維症の診断には.骨髄吸引や生検が行われます。
組織学的検査
骨髄吸引による乾性吸引は.50％の患者さんで見られます。 診断の確定には.骨髄生検が必要です。 生検標本では.巨核球の増加を伴う活発な骨髄過形成が認められる。
また.網状赤血球の増加も診断上重要である。 レチクリンは偏在している。 巨核球は塊状であったり.異形成であったりすることがあります。 骨髄洞が拡張し.血管内造血が見られることが多い。
肝生検の検体は通常.正常な組織像か最小限の門脈線維症を示します。 門脈血栓性病変が生じることがある。 また.肝静脈血栓症が発生することもあります。
遺伝子・分子検査
染色体異常は50-60％の患者さんに見られることがあります。 染色体核型異常は.予後不良を示唆する。 骨髄細胞遺伝学.蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）.ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査は.慢性顆粒球性白血病.骨髄異形成症候群.その他の慢性骨髄性疾患の除外に役立つことがあります。 しかし.原発性骨髄線維症の患者さんでは.骨髄が「ドライ」であることが多く.これらの検査に十分な検体を得ることが困難です。