若年成人の大腿骨頚部高齢骨折の臨床管理は困難である。 年齢的要因から人工関節置換術は明らかに不適切であり.切開や中空ネジによる内固定などの方法はこの疾患の治療には適さない。 骨折の治癒を促進し.大腿骨頭壊死の発生を遅らせ.股関節の機能を回復させることが重要です。
1998年より.腸骨フラップ縫合による大腿骨頭虚血壊死症の治療をもとに.若年成人の大腿骨頚部高齢骨折87例に対し.腸骨フラップ縫合による多爪内固定と大腿骨外側血管束移植または腸骨プレート同時遊離を組み合わせて.大腿骨頚部の再建に応用しています。
I. 臨床データ
1998年3月から2008年6月までに.若年成人の古い大腿骨頸部骨折の計87例が入院し.そのうち64例は完全なフォローアップデータを有していた。 男性49人.女性15人で.右が34人.左が30人でした。
30歳未満26例.31歳以上40歳未満20例.41歳以上50歳未満11例.51歳以上7例で.最年少は16歳.最年長は56歳.平均年齢は33.1歳であった。 負傷原因：高所からの落下による負傷15件.交通事故による負傷49件。
原処置：単純牽引12例.経皮的閉塞中空圧迫釘固定14例.両頭圧迫釘固定10例.誤診2例（骨折後34日まで1例.骨折後45日まで1例）.3重翼釘固定2例.ステープル固定13例.スカレン釘固定7例.易骨折性釘固定4例。
受傷から手術までの期間は34日～24ヶ月で.平均8.7ヶ月でした。
身体所見では，2cm以下の短縮肢が23例，2〜3cmの短縮肢が14例，3cm以上の短縮肢が27例であり，X線検査では大腿骨転子部に広範囲の骨粗鬆症を認め，骨折端に明らかな骨屑の成長は認められなかった。骨折端の骨吸収は15例と程度の差があり，8例で局所的硬化と嚢胞性変化を大腿骨頭部に認めた．
II.治療
大腿骨頚部骨折が治癒せず.患肢が3cm以上短縮している場合は.顆上骨牽引を行います。 患者さんは仰向けの状態で.患部の股関節を薄い枕で高くして寝かせます。
(皮膚と表層深層筋膜を順に切開し.前上腸骨棘の約2.5cm下に外側大腿皮神経を見つけ.遠位と近位を遊離して内側に保持し保護する)。
縫工筋の先端を持つ中程度の大きさの腸骨フラップを切除し.湿潤ガーゼで包みます。 縫工筋と広筋膜張筋の隙間に沿って鈍的剥離を行い.外側大腿動脈の上行・横行・下行枝を分離.その性器枝と終末枝を結紮します。
大腿直筋と大殿筋の筋溝に沿った鈍的剥離により股関節包を露出し.「T」字型の切開で包の前方部分を切除し.大腿骨頚部の骨折端と頭頚部を露出し.骨折端の血栓と埋没軟組織を取り除き.直視下で大転子頂点下1cm.3cm.4cmにそれぞれCアーム・Gアーム監視下で解剖的に再ポジショニングを行います。 Cアーム/Gアーム監視下で頭頸部と平行に3本のガイドピンを穿孔する。
中空圧縮釘を固定し（この術式の初期には.固定に骨丸ピンやスキヤキ釘が用いられた）.中空釘の位置が良好で.正軸透視で骨折端が十分に整列した後.骨折端の前に適当な骨溝を切り.腸骨フラップを骨溝に嵌めるように縫合し.骨フラップを骨溝に埋め込んで大腿骨頭に打ち込み.腸骨の海綿骨を適当な骨粒に切り出し骨フラップの周りに圧充填.再吸収性ネジを1個大腿骨頚部に垂直な方向で設置します。 フラップは軸方向に固定されています。
頭蓋頸部接合部から頭頂部まで2本（V字型）または1本の骨トンネルをあけ.自家製の血管用ヘラを用いて軟骨面下に外回転大腿動脈終末枝の血管束を留置する。 直視下で股関節を動かし.骨フラップが固定されていること.外棘大腿血管束の引っ張りや張り.歪みがないことを確認した後.再度切開部を洗浄して完全に止血し.ガーゼ器具を数えた後.陰圧ドレナージチューブを入れ.一層ずつ縫合して滅菌ドレッシングで覆います。
(b) 骨吸収による患肢の短縮が著しい古い大腿骨頚部骨折の場合.上記の手技に基づき.別の遊離腸骨フラップを採取し.術前のX線計測と術中に見た大腿骨頚部短縮長.股関節転位角に応じて.大腿骨頚部の断面に適した丸い楔状骨板にトリミングし.表面の骨膜と皮質層を閉塞し.1.5mmカーフ針で開けた3～10個の小孔で大腿骨頚部に充填させる。 大腿骨頸部の骨折端は.5mmのキルシュナー針で3～10個の小孔を開けて短縮変形を矯正し.直視下で解剖学的に位置を変え.中空圧縮釘で固定します。
大腿四頭筋収縮運動やCPMマシンによる補助運動は.手術翌日からベッド上で行うことができます。10～24週間後には.体重をかけずに両松葉杖を使用してベッド上で歩行できるようになり.手術後3ヶ月間は月1回.その後は3ヶ月毎にX線検査を実施します。 漢方の三段階に沿って.術後2週間以内に自家製の三気の骨髄を投与し.血行を活性化して瘀血を取り除き.腫れと痛みを軽減し.2週間後に自家製の特殊骨髄と大腿骨頭壊死の治療薬を投与して骨折の治癒を促進し大腿骨頭壊死の軽減を図りました。
結果
62例が治癒し，臨床的治癒期間は3～10カ月，平均7.5カ月であった。 大腿骨頚部吸収を認めた15名の臨床的治癒期間は術後6～10ヶ月であり.有意な大腿骨頚部吸収を認めない患者より3～4ヶ月長かった。
また.術後早期の体重負荷により大腿骨頚部骨折端が上方に変位し.内固定が緩み.人工関節置換術を施行した症例が2例ありました。
最終審査時に大腿骨頭部に高密度と低密度の混在が認められたが.寛骨臼と大腿骨頭の関節面はまだ滑らかで.痛みや機能制限などの明らかな症状はなかった11例.大腿骨頸部が短縮し.大腿骨頭が崩壊・変形し.関節腔が狭く.明らかに機能が制限されていた10例（うち7例は40歳以上）.大腿骨頸部の骨吸収が術後正常に戻った12例であった。 全例で最終フォローアップ時にHarrisスケールによる効果判定を行い.平均85.2点を得た。
ディスカッション
現在.大腿骨頚部骨折の治療は発展し進歩していますが.新鮮な大腿骨頚部骨折の非結合の割合は依然として高いままです。 大腿骨頭への特殊な血液供給と骨折変位による早期損傷に加え.牽引のみでは骨折の安定性を保つことが難しく.不正確な再ポジショニングや骨折端の回転に対抗するための不十分な内固定により.骨折端の不安定性が生じます。
また.局所血流障害を悪化させ続けると.大腿骨頚部骨折の非結合や骨頭壊死を伴う頚部吸収の発生率が著しく上昇します。 また.受傷後の症状や曖昧なレントゲン写真による誤診.診断の専門性の低さなども.この疾患を治療できない原因となっているケースもあるようです。
若年・中年層では.人工関節の寿命や再置換の問題に直面するため.多くの学者が自身の股関節を温存する研究に回帰しています。
私たちのグループの経験から.この手術は50歳未満で.大腿骨頭がまだ壊死していない.あるいはFicatステージIIIA以下であり.他に明らかな手術の禁忌がない場合に適していると言えます。 治療期間中は.以下のことに注意する必要があります。
(1)術前に十分な牽引を行い.骨折端の重なり変位を矯正し.大腿骨頚部の短縮と吸収の程度を正確に評価しやすくします。 患者さんの体調や骨折端の短縮度合いにもよりますが.最大牽引重量は15KGまで.牽引期間は1ヶ月まで可能です。
(2) 回旋した大腿骨の外側血管束の術中分離は.血管束が所定の位置に再成長する可能性を高めるために.できるだけ多くの.できるだけ細い末端血管を遊離させて行うこと。
(3）短縮した大腿骨頚部を再建するために腸骨プレートをトリミングする際には.プレート表面の骨膜や皮質骨を除去するように注意し.トリミング後にカーフィング針で3～10個の小孔を開ける。骨フラップの移植には圧縮骨移植と顆粒骨移植を併用し.トラベキュラーのクリープ時間を短縮して骨折の治癒を促すことが臨床上観察されている。
(4) 内固定は本手術の難所であり.2人の助手が緊密に連携し.まずKirschnerピンによる仮固定で再ポジショニングを維持し.再ポジショニング後の骨折端の安定性により.内固定釘の本数を決める。尾根部に骨粗しょう症が多いため.釘端にスペーサを付加して固定の信頼性を高めることが可能である。
(5) 術後は「丁字」靴を履き.10～24週まで下肢を牽引して維持し.骨折の治癒状況に応じて.ベッドから出る時期を決め.骨折端の安定性に影響が出ないよう.初期には松葉杖の助けを借りて体重をかけて歩かないようにします。
(6) 経験上.大腿骨は股関節の重要な外旋部であり.大腿骨で骨弁を切断すると股関節の機能に大きな影響を与える。骨弁の血液供給は.腸骨骨弁の血管圧迫.歪み.痙攣.閉塞が多発し.影響を受けている。 縫工筋への血液供給は細分化されており.7本の動脈が異なる平面から筋腹に入り.縫工筋は先端が長く移植しやすく.ドナー部は表層でアクセスしやすい。 移植された骨片は血液供給が良いだけでなく.骨膜があり.一定の支持と骨形成の効果を併せもっている。
大腿骨頚部骨折に対する内固定術は.トリプルウィングネリング.マルチプルスティレットピン.ホローネリングなど.文献上多くの方法が報告されています。 3枚翼の釘は.骨折端のせん断力をなくし.大腿骨頭の回転を防ぐことができますが.術中の挿入では.術後の圧迫効果を維持・持続することができず.さらに釘本体が厚く.打ち込む際に股関節への瞬間的な圧迫が大きくなり.大腿骨頭の残存血流へのダメージも大きくなります。
複数のStapleを用いた内固定は.シンプルで柔軟性があり.大腿骨頭へのダメージも少なく.生体力学的にも妥当なレイアウトですが.釘の緩みと滑落が最も頻度の高い合併症です。 この2つの固定法は.古い大腿骨頚部骨折.特に骨折端の骨吸収がある症例では難しく.必然的に安静が長引き.術後のケアも難しくなります。
初期には複数のSearle pinとscalene nailで固定していましたが.scalene nailはSearle pinに比べて滑り止め効果は高いものの.抜けにくく.折れやすいという欠点があります。
中空釘は.回転防止とせん断応力の軽減の特徴があり.ステープルやスカレンネイルの欠点を効果的に回避できます。特に中空釘は.前端に海綿骨糸があるため.固定が強固で.骨粗鬆症を伴う老骨骨折に優れた効果を発揮します。
大腿骨頸部を前方にグルーブした後.内固定するスペースが狭すぎることを懸念する学者もいますが.大腿骨頸部径が大きく.再ポジショニング後の骨折端の安定性が悪いケースでは.骨折端の安定性を得るために.特定の状況に応じて固定用釘を増やすことが適切である場合があります。
術後22ヶ月経過しても骨折が治らず.大腿骨頸部が4cm短縮した症例があり.大腿骨頸部の再建後.3本の釘ではしっかり固定しにくく.隆起部の骨粗しょう症が目立つため.もう1本釘を追加して釘先端にスペーサーを使用しました。 術後20ヶ月の時点で.CTにより骨折端の治癒は良好で.大腿骨頭にはまだ明らかな壊死の兆候は見られず.患部股関節の機能的ハリススコアは92であった。
経験上.大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭の正常な骨修復反応は.大腿骨頭壊死の場合とは異なっています。 違いは主にCTでの表現にあり.両者とも高密度・低密度の混在として見られるが.前者はほとんどが広範囲に及ぶ点状変化で.周囲には境界のはっきりした超高密度陰影の輪があり.通常数年間大きな変化はなく.明らかな臨床的違和感を持たないことが多い.後者はほとんどが斑状で境界がはっきりしない高密度・低密度混在陰影で.より最近の画像変化が見られ.痛みやしこりなどの臨床症状があることが多い.とのことです。 今回引用した2例目では.8年経過しても明らかな違和感がなく.大腿骨頭も無傷で.CTで見ても大腿骨頭の海綿体構造に大きな変化はない。
今後.この手術法の経験を積みながら.骨折の安定性の向上.骨折治癒の促進.術後早期の機能発揮など.新たな改善点を目指して.さらに改良を加えていきます。 いずれの場合も観察を継続することが望ましく.長期的にどのように病状が進展するかについて正確な判断を下すことは困難です。