内視鏡的食道静脈瘤結紮術(EVL)は.モグラ結紮術を起源とする弾性ゴム接着剤で静脈瘤を結紮する効果的な治療法である。1980年代半ばに開発され.その簡便性.安全性.単純性.合併症の少なさから徐々に広く受け入れられてきた。 食道静脈瘤の迅速な除去には.結紮術が現在より広く用いられている鏡である。
I.適応と禁忌
(I) 適応
肝硬変による食道静脈瘤からの出血.様々な原因による門脈圧亢進症.出血の可能性のある症例はすべて内視鏡的結紮術の対象である。
(II) 禁忌
1.食道狭窄.食道の歪み.食道憩室。
2.眼底静脈瘤のある出血性患者.門脈圧亢進性胃腸症の出血性患者。
3.凝固障害。
4.食道穿孔の既知または疑いのある患者。
5.循環不安定症の患者。
6.ラテックスアレルギーのある方。
2.術前の準備
1.患者と十分なコミュニケーションをとり.内視鏡的食道静脈結紮術を選択した理由を説明し.結紮時に起こりうる感覚や患者への協力方法を伝え.患者に過度の恐怖や緊張を与えないように患者の意欲を動かす。
2.緊急用にホモ血液を1～2単位用意する。
3.定期的な点滴ルートの確立。
4.麻酔の選択 術前投与：アトロピン0.5mg筋注.ドランチン25～50mg筋注.通常手術5～10分前。 口腔咽頭では粘膜の局所麻酔を行った。
5.胃カメラと陰圧吸引器の選択と準備：
6.患者の体位 患者は頭を軽く曲げて左の体位をとり.手術中に血と口腔咽頭分泌物を保持するために下顎に曲がった円盤を置く。
III.手術の方法と手順
（1）器具
1.結紮器：単発式（Steegman-Goff）と多発式（Wilson-Cook）がある。 HK-21L-1はオリンパスが開発したランシングデバイスで.内視鏡前端に透明キャップを装着し.複数のナイロンループと発射装置で構成されている。 その透明キャップは視野に影響を与えず.操作も比較的簡単である。
結紮器は一般的に4つの部分から構成されています：①外カバーは内視鏡の先端に接続されている.②内側のリングは.鋼線の操作を接続するギャップを持っている小さな円の外側のカバーにスライドさせることができます.③”O “型ゴム結紮リングは.内側のリングにインストールされている.ローディングワイヤコーンは.内側のワイヤに接続されている.④巻き取りワイヤは.140センチメートル径0.75ミリメートルの鋼線であり.両端に1.8ミリメートルの翼があります。 1.8mmの翼は.ワイヤーローディングコーンを介して.内側のリングの遠位端に取り付けられたストレッチ「O」型ゴム結紮リングになり.小さな翼は内側のリングのノッチと内側のリングにしっかりと接続され.その後.内側のリングは.ワイヤーをしっかりと引っ張って.「O」リングアウトまで外側のカバーにスライドされます。
2.内視鏡検査：一般的な電子胃カメラまたは光ファイバー胃カメラを使用できます。 内視鏡のクランプチャンネルは2.8mm以上が望ましく.3.7mmのワーキングチャンネルを持つ治療用内視鏡が推奨される。
(2) 結紮法
1.単皮輪結紮法 これは従来のEVL治療法であり.結紮具には外筒.リトラクターワイヤー.内筒柱.皮輪などが含まれます。手術中.まず食道静脈瘤の分布.潰瘍.びらん.赤色徴候の有無などの食道静脈瘤の性状と表面を確認します。静脈瘤を結紮する必要がある場合は.内筒レンズの先端に外筒を装着し.皮輪とリトラクターワイヤーを取り付けてから.内筒レンズを内視鏡に挿入し.内視鏡治療を行うのが一般的です。 内視鏡検査後.一般的には.食道下端の心窩部から5cm程度の太い静脈瘤を選択し.内視鏡を静脈瘤に押し当て.陰圧吸引装置を作動させて連続吸引を行い.数秒間内視鏡下で静脈瘤が内視鏡のリング内に入り込んでいるのを確認し.視野が赤くなったことから.内視鏡内に静脈瘤が充満していることを確認し.直ちに牽引糸を引き.スキンリングを内視鏡から打ち出し.静脈瘤を吸入した静脈瘤の粘膜根部に結紮する。 すぐに牽引糸を引き.内筒の皮膚輪を押し出し.吸入静脈瘤の粘膜根部に結紮した。陰圧吸引を止め.内視鏡でゆっくりとガスを注入すると.結紮された静脈瘤がポリープの形で確認でき.色は徐々に紫色に変わり.基本的には皮膚輪でしっかりと固定されていた。 内視鏡は内視鏡から引き抜かれ.新しい皮膚リングが装着され.その後.他の静脈瘤を結紮するために外筒から内視鏡が挿入された。 すべての静脈瘤は繰り返し結紮され.一般的には一度に4～12本結紮される
2.マルチリング連続結紮法 トロッカーへのシングルリング結紮器の挿入.ミラーの繰り返し挿入.スキンリングの装着を簡略化するため.米国では内視鏡結紮用の外筒を必要とせず.一度に5～8本の静脈瘤を連続結紮でき.中心結紮も可能なマルチリング連続結紮器が導入されている。
結紮箇所は.結紮された複数のポリープ状静脈瘤が食道内腔を閉塞し.嚥下障害を起こさないように.同じ高さには選択しない。
結紮中または結紮後に.牽引ノブの横にある特殊なチャンネルからクランプチャンネルに生理食塩水を注入し.鏡の表面を洗浄して.活発な出血があるかどうか.結紮部位が理想的かどうかなどを調べることができます。
(3) 操作ステップ
1.多発性結紮
(1) まず.内視鏡を挿入して静脈瘤の程度を確認し.活発な出血があるかどうかを判断し.結紮部位を選択します。 当初は静脈瘤.静脈瘤.食道心窩部接合部付近の出血が目立つ部位をできるだけ選択する。
(2)結紮具を装着し.内視鏡をまっすぐにし.操作ノブ回転子を生検孔に挿入し.操作回転子の回転軸に牽引ワイヤーを締め付ける。
(3) 結紮した内視鏡を静かに挿入し.結紮する静脈瘤に内視鏡の前端を合わせ.結紮する静脈で内輪を隙間がないように締めます。
(4)吸引装置を起動し.陰圧が内輪に吸引され.視野が赤くなります。
(5)ローテーターを回転させると.「O」字型のゴムリングが内輪から外れ.結紮した静脈の根元に固定され.カチッと音がして結紮が成功し.ガスの注入により陰圧が解除され.結紮した静脈が内視鏡チューブの口から外れます。
（6）次の静脈結紮に進む前に出血がないことを確認する。
2.標準的な結紮方法：歯状線から5cm以内.平均4～6点で末梢結紮を行う。 標準結紮法では1～2週間の間隔をあけて2回目の結紮を行うことができる。
3.集中結紮法：歯状線端から順次上方へ.できるだけ多くの箇所で結紮し.各静脈瘤を4～6箇所で結紮し.平均14～20箇所で結紮する。 この方法は.血流を素早く遮断し.静脈瘤を閉塞.消失させ.かさぶたを比較的早く除去します。個々の静脈瘤が結紮され.そのかさぶたが掻き取られても.他の結紮された静脈の球根があり.出血は起こりません。 集中結紮術では大きな瘢痕形成や食道狭窄は起こらない。 術後の再出血は標準結紮術に比べ有意に少ない。 集中結紮法は.熟練した技術で優しく手術する必要があり.術後は厳格な食事管理.2週間の輸液と残渣のない半流動物.ゲンタマイシンとビタミンB2混合物の経口投与.逆流を抑えるための酸形成剤の静脈内投与が必要である。
2つの方法の比較報告：治療終了1ヶ月後.胃カメラを見直したところ.集中結紮群は静脈瘤が完全に消失（9/9）.標準結紮群は3例完全に消失（3/9）
4.透明キャップナイロンリング結紮法 透明キャップを内視鏡の前面に押し付け.ナイロンリングをキャップに送り.キャップの上部がキャップのつばに届くようにナイロンサークルを開いて静脈瘤をキャップに吸引し.リングを締め.キャップを外して連結棒をキャップに押し付ける。 吸引を解除し.連結棒を押して結紮された球状静脈瘤のある透明なキャップを押し出し.結紮する標的静脈を何度も選択する。
IV.術中事故の処置
内視鏡的食道静脈瘤結紮術は非常に安全な手術法ですが.臨床数が多いため.稀に術中事故が発生することがあります。 このような術中事故は.外套の装着によるものと.伸縮性のある輪ゴムや結紮具によるものに大別される。
(1)食道静脈瘤出血 外筒の装着は内視鏡的食道静脈瘤結紮術全体の一部であるため.単環式結紮器を使用する場合.輪ゴムの装着には食道からのチューブの挿入を繰り返す必要がある。 結紮前の外筒装着中に突然大量の出血が起こり.外筒から大量の血液が噴出し.その後無気肺吸引が起こり.視認性が悪く結紮ができなかったという報告があり.適時に対処しなければ悲惨な結果を招いたであろう。 このような予期せぬ事態は.口腔咽頭コートチューブが食道中央部に挿入された際に静脈瘤を圧迫し.静脈還流が阻害され.高圧静脈の圧力がさらに上昇し.静脈瘤の破裂につながり.挿管の過程で出血を起こすことがある。
治療法：
1.外側のジャケットチューブは.輪状軟骨の咽頭に達するまで外側に引き出されます。 カテーテルによる静脈瘤圧の閉塞を軽減できる。 通常は7～8cm引き出せば十分である。
2.正確な出血点を見つけることは非常に困難であるため.この時点で.すぐに盲目結紮.食道胃接合部からの結紮方法.上向きの盲目結紮.一般的に粘膜の圧縮の締め付け.または血管血流閉塞のいくつかのために.2〜3部のしっかりとした結紮限り.出血が迅速に停止する傾向がある.明るい赤から光に食道液は.視野もより明確であるため.さらなる結紮治療をすることができます。
3.
3.出血が多くて手術ができない場合や.盲目的結紮に失敗した場合.あるいはすぐに循環が不安定になった場合は.直ちに手術を中止し.外筒を押し出し.3重腔の囊胞を留置して圧迫止血し.循環が安定してから結紮を行い.とりあえず出血を抑える。
（2）食道粘膜・粘膜下層の損傷.食道穿孔 外筒を留置する際.内視鏡と外筒の間に隙間ができ.この隙間に食道粘膜・粘膜下層の組織がヘルニアを起こして圧迫され.損傷する。 通常.外筒の内径は16mm.一般的に使用されている内視鏡の直径は9.8〜12.6mmであり.この隙間の大きさは4.4〜7.2mmである。 また.手術中に患者の首が伸びすぎたり.ねじれたりすることで.食道内に入れた外筒が食道内で強く滑り.傷がつくことも原因の一つです。
治療：
1.一旦.粘膜下食道.あるいは食道穿孔があると.外筒を挿入し続けたり前進させたりすることに抵抗があり.挿入が困難となり.咽頭痛や胸痛を訴えるようになる。 このような場合は.外筒の挿入を速やかに中止し.内視鏡検査を行い.直視下で食道内に仮性気管が形成されていれば.食道や粘膜下に損傷があることが確認されるので.内視鏡的結紮治療を中止する。
2.必要に応じて造影剤を用いた食道造影を行い.粘膜下損傷の有無.縦隔への造影剤浸潤の有無.頸部皮下組織の縦隔気腫や気腹の有無をさらに確認する。
3.絶食.点滴.抗生剤治療.厳重な観察。
4.必要に応じて胸部科を受診し.適時適切な治療を行う。
（3）内視鏡の抜去 内視鏡の抜去とは.結紮が一箇所で終了し.内視鏡とリトラクターワイヤーが結紮した腫瘤の基部に食い込んだ状態で内視鏡を引き抜くことである。 胃カメラを外筒から抜去する際.リトラクターワイヤーやインナースリーブが食道内に残っていることが多く.ある程度の張力がかかっているため.激しく引きずられると結紮したばかりの腫瘤が引きちぎられ.出血を起こしやすくなります。
処置：内視鏡を再度食道内に送り込み.ガイドワイヤーを金属の周囲に引きずり.ガイドワイヤーを引きずりながら.簡単に内筒を外筒にリセットし.直視下で胃カメラを静かに回転させ.ガイドワイヤーを慎重に引きずりながら.内筒とガイドワイヤーを結紮された瘤から緩め.結紮具と胃カメラを完全に発射することができます。
（4）結紮リングの緩み 結紮中に結紮リングが緩み.結紮部位を離れて食道内腔に浮遊し.結紮塊が消失したり.陰圧吸引後に粘膜組織から血液が流出し.元々明瞭な視野が急にぼやけて赤い部分ができることがある。
処置：単環式結紮器を使用する場合は.速やかに胃カメラを引き抜き.輪ゴムをかけた新しいインナースリーブに交換して再結紮する。 元の結紮部位の下端または側端で.元の結紮部位から1～2cmの位置で.決定的な吸引結紮を行う。2～3カ所で結紮が成功すれば.近くの新しい結紮瘤のために.元の緩い結紮部位の粘膜が過度に圧迫されたり.結紮具の両端の血管が再び閉塞したりするために.出血がすぐに抑えられることが多い。 視野は.ぼやけた赤い状態から.くっきりとした鮮明な状態に変化する。 元の剥離部位で吸引結紮を繰り返すことは不可能であり.側方断裂や出血を引き起こす可能性がある。
4.マルチリング結紮器のゴムリングは透明キャップに固定されているため.時に「疲労」が起こり.結紮リングが緩むことがあります。
（5）ゴム輪の自動落下 結紮を行う際.胃カメラがまだ結紮予約部位に到達していないか.結紮部位に到達していても吸引塊がまだ形成されておらず.ゴム輪が自動的に食道管腔内で跳ねたり落下したり.小さな塊の上部を覆ってしまい.結紮に失敗する。
治療法と予防法：
1.輪ゴムは伸縮性の良いものを選び.緩くて内筒に密着しないものは使用しない。
2.ゴムバンドをインナースリーブ上に配置し.ゴムバンドは.インナースリーブの下端から0.3〜0.4ミリメートル離れている必要があり.自動バウンスの端に近すぎる。
V. 術後の治療
1.術後は血圧.脈拍.全身状態を厳密にチェックする。
2.食事による結紮リングの脱落を防ぐため.24時間絶食する。 絶食期間中.患者に水分を与えるべきである。24時間後.患者に液体ジュースを与えることができ.72時間後.患者に半液体を与えることができ.1週間後.患者に普通の食べ物を与えることができる。
4.内視鏡検査では.局所組織の変化が観察された：過去に結紮治療を受けていない患者では.結紮された腫瘤の直径は約8～10mmで.暗赤色を呈し.根元には輪ゴムが見え.約10分でチアノーゼが始まり.約4～8日で壊死が始まり.その後壊死した組織は剥がれ落ち.輪ゴムも外れ.結紮された腫瘤の根元には直径10～12mm.深さ1～2mmの白色の円形または楕円形の浅い潰瘍が残った。 楕円形の浅い潰瘍は2-3週間上皮組織で覆われていた。
5.結紮後.静脈瘤が消失するまで12～14日間安静にしてから2回目の結紮を行う。 一般的には.除痛後3～4ヶ月後に1回目の見直しを行い.静脈瘤が再発した場合は.再度除痛するまで結紮を行う必要があります。
注意事項
1.結紮は十分に吸引する必要があり.吸引不足によるコイルの早期脱落を避ける。
2.食道静脈結紮後の食道狭窄を避けるために.複数の結紮点が平面上にならないように螺旋状に結紮点を適用することが提唱されている。
3.2回目の結紮は前回の結紮から1.5cm以上離す。
5.止血のための内視鏡的緊急結紮は視野が悪く.常に新鮮な血液が流入するため視界がぼやけることが多い。 この時.新鮮な血液が常に流入している限り.しばしば視界がぼやける。 この時.出血している静脈の輪郭が大まかに観察できる限り.結紮を行うか.胃食道接合部から頭側端の異なる面までの静脈を順番に結紮し.一般に3～4箇所の結紮で直ちに止血することができる。 止血後.洗浄・吸引して視野をはっきりさせ.静脈瘤の状態を観察し.結紮を続けるかどうかを決める。
7.急性出血の場合は.複数の結紮具を使用し.一度に連続して結紮を行う必要があり.単一の結紮具を使用することは.手術時間を延長し.患者の吐き気を増加させ.出血を悪化させる可能性があります。 したがって.急性出血を効果的にコントロールすることが死亡率を低下させ.生存期間を延長させる鍵となる。 Lay csらは.内視鏡的結紮療法と心配糖体コントロール研究は.最初の出血の割合を減少させるだけでなく.いくつかの明白なポイントを持っていることを報告した：（1）内視鏡治療は.抗禁忌を持っていない.（2）治療の期間は短く.患者が受け入れることができる.（3）治療の無期限の薬を服用する必要はありません。 したがって.中国の一部の学者は.結紮治療を肝硬変における食道静脈瘤出血の第一選択予防の主要な治療手段とすべきであると考えている。 一次予防の患者に対しては.長期的なモニタリングと治療を継続すべきである。 EVLの長期的な有効性については.臨床の場でさらに検討する必要がある。
食道静脈結紮術が硬化療法より優れているかどうかは議論がある。 ランダム化比較試験の結果では.結紮術と硬化療法は出血をコントロールする効果は同等であるが.結紮術の方が合併症が少ないこと.再出血のリスクを減らし.出血による死亡を減少させ.生存率を向上させるという点では.どちらの方法も有効であることが示されている。 結紮術後に残った細い静脈瘤の再結紮は困難ですが.この時.少量の硬化療法を行うことで.静脈瘤を消失させることができます。 2と有効性を向上させるために使用します。 一方.内視鏡機器の限界のために.結紮治療はまだ眼底静脈瘤の盲点である。