I. 腱とは何ですか？
腱は一般に「腱」と呼ばれ.筋肉の続きで.もう一方の端で骨とつながっている。 手の腱は.クリーム色のような白色で光沢があります。 指屈筋腱は断面が楕円形で.指伸筋腱は手の甲より上は楕円形で.指の甲は薄っぺらい形をしている。 全長は20cmを超える。
1.腱の役割
腱の働きは.筋肉の収縮力を骨に伝え.関節の動きを生み出すことである。 腱自体は非弾性で.体内で滑る性質があります。 滑る度合いは部位によって大きく異なり.手首では指屈筋腱が最大で4cm以上滑ることもあるそうです。 斉諧第一病院リハビリテーション医学科 李剛
2.腱の特徴
腱は張力に対して非常に強く.屈筋腱は数十kgの張力に耐えることができる。 腱は切り傷や怪我にとても弱いのです。 腱が緊張しているときにちょっとしたナイフで切っただけで.手のひらの腱が完全に切れてしまうことがあります。
3.腱の損傷
手にはたくさんの腱があり.生活や仕事の中で傷つきやすい。 傷害のメカニズムとしては.ガラスによる傷害が最も多く.次いでナイフによる傷害が多い。 救急の場合.腱を伴う手指の外傷の割合は50％を超え.単純な腱の損傷は約30％を占めています。
臨床的に多い腱の損傷は.以下のような場面で見られます。
典型的な症例タイプ1：患者が感情を抑えきれずに拳でガラスを殴り.腱を損傷した場合。
古典的なケースその2：お酒の席でグラスやボトルを割ってしまい.手の腱を損傷した場合。
このタイプの腱損傷は.腱の完全断裂と不完全断裂があり.神経損傷.血管損傷.骨・関節損傷を伴い.さらに傷口に割れたガラスが入ることもあります。
腱の損傷は.より深刻な傷害の一つである。 しかし.神経血管の損傷はより深刻です。 神経損傷は.手術で修復しても深刻な機能障害を残すことがあります。単純な血管損傷は.出血を起こすことがありますが.手術で修復しても後遺症は残りません。 実際のところ.解剖学的な理由で腱の損傷が激しい場合.神経や血管の損傷を伴うことがほとんどです。 神経や血管を単独で損傷するケースは稀である。
長掌筋を除く各腱には.機能的な役割があります。 腱の損傷後.ほとんどの患者さんが機能低下を経験します。 例えば.特定の指をまっすぐにしたり.曲げたりすることができない.などです。 そのため.腱の断裂は修復する必要があります。
4.腱の探査
外科手術では.探索的な処置が一般的です。 これは.外科医が重要な組織構造の損傷が強く疑われる場合に使用されます。 また.臨床的に腱の損傷が疑われる場合は.皮膚の剥離や縫合に加えて.腱の探査を行います。 腱を使った手術は.麻酔も手術もレベルが高く.数百ドルから2千ドル近くかかることもある。 様々な理由から.腱の探査を希望しない患者さんも少なくありません。
腱は.紐のように.たとえ10分の1しか付いていなくても.指を曲げたり伸ばしたりする原動力となるのです。 腱の不完全損傷は.直接目で見て判断するしかないのです それ以外の検査手段はない。 この損傷で腱の損傷の可能性を疑った専門医は.腕神経叢麻酔下で.デブリードマン後.既存の創傷または拡張創傷から.直視下に腱の損傷の有無と損傷の程度を検査する必要があります。
しかし.探索したすべての症例で腱が損傷したり.腱の修復が必要になったりするわけではありません。 次の2つのケースでは.腱の修復は必ずしも必要ではありません。
(1) 長掌筋腱の単純断裂（すでに機能的に劣化している腱です）。
(2) 伸筋腱の断面が1/3を超えないもの。
腱の損傷から機能回復までの期間は数十日から百日程度であり.患者さんの仕事や生活に多大な負担をかけることになります。
特定の部位の損傷.複数の腱の損傷.鋭くない損傷.腱の欠損など.より深刻な腱の損傷のほとんどは.遅い手術が必要で.手術後もいつまでも機能障害が残ります。
腱の癒着の原因と予防
腱の癒着は.正常かつ不可避な結果です。 腱が治癒するにつれて.損傷箇所は周囲の組織と瘢痕結合を形成し.これを癒着帯と呼びます。 粘着バンドは.体内での腱の（双方向の）滑走を制限するため.機能的なエクササイズで改善するか.完全に引き剥がす必要があります。 手指の重度の腱損傷後に形成される腱の癒着は.通常.機能的なエクササイズを行った後にリリースする必要があります。
腱の癒着は腱の治癒過程では避けられないものですが.癒着には軽度のものと重度のものがあります。 腱の癒着は腱の滑走能力を制限するため.術後は腱の癒着による悪影響を軽減するための機能訓練が必要です。 また.腱の修復時に吸収性医療膜を使用することで.物理的な隔離により腱の癒着の程度を軽減することができます。 腱のリリース時に吸収性の膜を使用することで.腱の再付着の可能性を低減することができます。
手指の外傷後の治療
手に外傷を受けたら.圧迫して止血するか.すぐに近くの病院へ行く必要があります。 一次病院では.その場で縫合できる単発の皮膚裂傷を除き.腱損傷やその疑いのある症例はすべて専門病院へ手術のために紹介するのがベストである。 出血の多い患者さんは.圧迫包帯で止血せずに長距離を移動してはいけません。 止血には圧迫包帯が一番ですが.そのポイントは怪我人の痛みを恐れないことです。 手首に紐を巻くことは通常必要ないが.使用する場合は締めないと出血が増えるので.1時間ごとに緩めなければならない。
手の外傷による腱の損傷.むしろ傷を伴う腱の損傷は.すぐに手術する必要があります。 ただし.即時手術といっても.時間をかけて奔走して無用なパニックを起こすということではなく.一般的には受傷後6～8時間以内に行われます。
単純な腱の損傷では.手術後の入院は医療を受けやすくするためで.入院は必要ありません（骨.血管.神経などの組織との複合損傷の場合を除く）。
IV.腱手術後の注意点
1.院内では.術者は手術の前後に必ず破傷風抗毒素の注射をする。 転院した場合は.前病院で注射をしたかどうかを明確にすること。
2.手術前.手術中.手術後に.外科医が患者に抗生物質を投与します。 点滴による抗生物質の投与は手術前からが最適で.手術中も点滴を続けることができます（手術中は点滴が不可欠です）。 通常.術後3日間は点滴を使用し.その後3～5日間は内服に切り替え.傷の大きさや汚れの程度によって調整されます。
3.手術後は必ず1日おきに病院で薬を交換してください。 次回の薬の交換時期の見直しは.今回診察した医師が決めます。 腱損傷手術の場合.手術後半月で抜糸.手術後3～4週間で絆創膏を剥がします。 抜糸の前に.通常2～3回ドレッシングを交換し.その都度ギプスを固定する。 ギプスが非常に不適合であったり.破損している場合は.交換する必要があります。 腱が1本の場合は3週間.複数の場合は4週間後にギプスをはずします。
4.手術後.麻酔薬を注射してから麻酔が回復するまでの時間は最大10時間で.傷口の痛みが始まり.その後筋肉を収縮させることができるのが特徴です。 術後15時間以上意識が戻らない場合は.注意を喚起する必要があります。
5.修復後.手の腱をギプスで保護する。 キャストで固定された部品は.絶対に動かしてはいけません。 ギプスで覆われていない部分は.動くことが推奨されています。
屈筋腱の損傷ではギプスで指を屈曲固定し.背筋腱の損傷では指を伸展固定し.断裂した腱が緊張せずに自然治癒するのを待ちます。
指を曲げて腱がついたかどうかを確認するのは厳禁です 自分でキャストを取り外すのは厳禁です
6.手術後.傷口から少量の血液が滲み出るのは正常な状態です。 ガーゼの上から出血が多く.常に濡れていたり.下に垂れていたりする場合は.すぐに病院へ行くことをお勧めします。
7.手術後に痛みが異常に強く.指先が冷たく.色が濃い場合は.傷や手足の腫れがひどく.創傷被覆材が締め付けられすぎている可能性があります。 病院に行く前にギプスの外側の包帯を緩めておくか.直接病院に行くようにしてください。
8.西洋医学的な考え方からすると.食事の禁忌は特にない。
V. 機能的なエクササイズ
腱の治癒は.腱が機能するようになることとは異なります。 腱が機能するためには.腱が抵抗なく体の中を滑るように動くことが必要です。 腱の治癒過程では.どうしても腱の癒着が起こり.腱の滑走が妨げられる。 ファンクショナルエクササイズは.手の動きによってこの瘢痕化した癒着を緩め.断ち切り.腱の滑走性を回復させ.筋肉の収縮を伝達することを目的としています。
機能訓練は適切な時期に開始し.開始後は医師のアドバイスに従い.徐々に進めていくことが大切です。 早く始めすぎたり.積極的にやりすぎると.腱の断裂箇所が治っていないため.腱が断裂しやすくなります。 始めるのが遅すぎたり.保守的になりすぎると.腱付着瘢痕帯が硬く大きくなりすぎて.緩められなくなります。 機能的なエクササイズを実現するためには.医療従事者によるマンツーマンの指導と治療.そしていくつかの補完療法を併用するのがベストです。
病院内では.フィジカル・リハビリテーション・ユニットが担当しています。 しかし.実際に全行程を通して身体障害者リハビリテーション病棟で治療を受けている患者さんはごくわずかです。 その主な理由は.腱の損傷後に患者さんが機能的なエクササイズに十分な注意を払わないことです。 この種のケガのリハビリは長期にわたるもので.通常2カ月程度かかるため.ほとんどの患者さんがこの期間を保証することはできません。
機能的なエクササイズの方法。
1.ギブスを外した日から.機能的な運動を始める。
積極的な屈伸運動は.まず2週間行います。 能動的屈伸とは.患肢自身の力を使って屈伸運動をすることを意味します。 力は軽いものから重いものへと変化し.2週間の終わりには最大限の力を発揮できるようになります。 積極的な屈伸の目的は.前腕を強化し.硬くなった関節を動かし.腱断裂の治癒中に形成された癒着を緩めることにあります。 能動的な活動は.他の力ではできない。 また.活動していない時に.他のものと擦れないように指を保護することも大切です。
2.活動開始当初は.指が素直に動かないような状態ですが.根気よく続けていると.日に日に上達していくのがわかります。
屈伸運動をするときは.それぞれの方向に力を入れ.痛みを感じ.その状態を30分以上キープすると.毎日複数のグループで.朝.昼.夜.寝る前の4回以上.1回1時間以上.繰り返し行うことができます。 量より質にこだわる 活動前に15分間.負傷した手をお湯に浸しておくとより効果的です。 火傷しないように注意してください。 活動後は手足が腫れるはずですが.これは正常な状態です。
3.毎日の練習は.まず前日の成果を定着させ.次にさらにその先を目指すこと。
具体的に表現すると.まず前日に克服した痛みに適応し.次に新たな痛みに挑戦することです。 そうすることで.初めて良い結果が得られるのです。 保守的になり過ぎると遅れをとり.積極的になり過ぎると腱を引き抜くことになりかねません。 実際には.通常の方法で行えば.誤って腱を断裂させることは非常に難しいのです。 2週間にわたる積極的な機能訓練は.面倒で苦痛で体力を消耗し.なかなかうまくいかないものです。
4.軽症の場合は.2週間程度の積極的な屈伸運動により.通常50％以上の機能回復が得られます。 ただし.重症の場合は.受動的な機能訓練も必要です。
いわゆる受動的機能訓練とは.外力を用いて受動的に関節を屈曲または伸展させ.手前側の腱の癒着帯を緩めるか断つことである。 例えば.もう片方の手や別の手で.あるいは牽引サポートで。 屈筋腱（手首など）の損傷は.受動的に指関節をまっすぐにして腱を指先方向に引っ張ることで治療しますが.反対方向に引っ張ることは.より強い能動的活動を継続しなければできません。背筋腱の損傷は.受動的に関節を曲げて腱を指先に引くことで治療しますが.反対方向に引くことも能動的活動に依存することになります。
5.受動的機能訓練は.通常7週目から開始します。
受動的な動きを必要とするケースは.より重く.複数の指を使い.指ごとに操作する。 通常.6週間ほどで完治しますが.激しい力で一気に指を曲げたり伸ばしたりすることは厳禁です。 この時.患者は痛みを感じるはずであり.そうでなければ.力が十分でない可能性がある。 使う力は日々進歩しています。 一時的に破断感を感じても.指を反対方向に積極的に動かすことができれば.腱は破断していないが.粘着帯が完全に引っ張られた状態であるといえる。
6.患者さんのために受動的な活動をすることは.疲れる作業であり.患者さんも痛みにより苦痛を感じるかもしれませんが.それを持続させることができればいいのです。
受動的な活動は能動的な活動の代替にはならない。 片側傷害の患者さんには.すべての機能的なエクササイズを.3ヶ月間行う必要があります。
活動前に手をお湯に浸すとより効果的です。 活動後に負傷した手の腫れが大きくなるのは正常なことです。 牽引装具を使用することで.受動的な動作に伴う負担を軽減することができます。 ただし.量ではなく質が重要であること.痛みや負担のない活動は効果がないことを改めて強調する必要があります
7.骨・関節などの組織損傷を伴う場合.アプローチはほぼ同じですが.具体的なタイミングや注意点については.個別に判断する必要があります。 重症でない場合は.機能訓練で十分な効果が得られるので.治療はそこで終了しますが.重症の場合は.後の外科的治療である腱のリリースが避けられないのです。 腱の解放のタイミングは.通常.最初の手術から6ヵ月後くらいです。
テンドン・リリース
腱のリリースは.腱とそのチャンネル間の癒着を完全に断つ手術です。 腱のリリースは.指の屈曲と伸展の可動性と指の屈曲と伸展の強さを改善します。 腱と周辺組織の間に付着帯が存在し.腱の滑走を制限し.指を曲げたり伸ばしたりする力を減退させる。 付着帯は損傷部だけでなく.腱の長さ全体に存在する場合もあります。 そのため.通常.手術の切開部分は.前回の手術で残った瘢痕線よりも長くなります。 関与する腱が少ないほど.修復手術後の機能訓練は十分であり.リリース後の結果も良好です。
腱のリリースを行う前に.外来外科医は術前評価を行い.腱のリリースが患者の手の機能を改善できるかどうか.局所条件がリリース処置に適しているかどうかを判断します。 腱引き手術は入院して行う必要があり.術後24～48時間は.新たな癒着が形成されないよう.医師の監督のもとで負傷した手の完全な屈曲と伸展を開始する必要があります。
(i) 腱付着部解除術後の機能訓練について
外科医の指導と支援のもと.術後24時間から48時間が最初の活動期間となります。 1日2～3回.指を2～3回曲げたり伸ばしたりすれば十分です。 ファンクショナルエクササイズも原則は同じで.量ではなく質です。 しかし.それは簡単なことのように思えますが.要は激痛を克服すること.次に恐怖心（出血.傷口の破裂.腱の断裂など）を取り除くことなのです。
(ii) 腱膜リリース手術後の注意点
1.痛みを克服して屈伸運動を行うのは.患者さん本人の力でなければならず.他人が代われるものではありません。
2.エクササイズの質が保証されるのであれば.最初の数日間は勝手にエクササイズの回数を増やす必要はない。 そうしないと.傷の負担が大きくなったり.腫れがひどくなったりして.練習にならないからです。
3.確かに.動き始めたばかりの頃は.まだ傷口がよく伸びていないので.活動中に出血したり.その後腫れが強くなったりするのは当たり前です。
4.痛みを恐れて積極的に練習できない場合.3日後に新たな癒着が生じ.再び形成されます。
(iii) 腱膜リリース手術のリスク
1.手術後の屈伸運動で腱の再破裂が発生! その確率は1％未満です。 この場合.再度腱を縫合し.6ヶ月後にリリースする必要があります。 その根本的な原因は.前回の腱断裂の後.断裂箇所がうまく治らないことです。
2.腱切り手術の代わりに腱縫合手術が行われることが多い：腱を切るつもりが.手術中に腱が全く伸びていない.または伸びきっていないことがわかり.再縫合する必要がある場合。 そして.半年後に緩める。
術者は.腱の緩みをそのまま続けるか.ほぼ治癒したところで再縫合するか.ジレンマに陥ることが多いのですが.術後の活動中に破裂することを懸念しているのです。
3.手術中に誤って神経束を損傷し.指にしびれが生じる。
4.活動中に縫合糸が破裂し.再縫合する必要がある。
5.活動時の傷口の出血や活動後の腫れが大きくなり.術後の傷の治りが悪くなること。
(iv) 腱膜リリースに適さない状態
1.子供や高齢者.体の弱い患者さんや痛みを極端に嫌う患者さんは.手術後の活動で痛みを克服することができないことが多い。
2.局所の皮膚・軟部組織の状態が非常に悪い患者さん。 例えば.術後の圧挫による広範囲な局所複合損傷など。
3.何らかの理由で関節が硬くなっている患者さん。