高尿酸血症は年齢や生活習慣と密接に関係する病気で.痛風発作を引き起こすだけでなく.高血圧.冠動脈疾患.メタボリック症候群.糖尿病などの慢性疾患と相互作用し.腎不全の原因となることもあります。 高尿酸血症は.健康的な生活習慣を維持し.必要に応じて尿酸降下剤を適切に使用することで治療する必要があります。
I. 高尿酸血症とは何ですか？
尿酸は体内のプリン体代謝の産物である。 プリンとピリミジンは.生命の遺伝物質であるDNA（デオキシリボ核酸）とRNA（リボ核酸）を合成するための重要な原料である。 通常.人体における尿酸の1日の生産と排泄は基本的に動的平衡にあり.体内の尿酸の総量は約1200mg.1日の尿酸の新規生産量は約750mg.排泄量は約800-1000mg.腸管と胆管からの排泄が30%.腎臓からの排泄が70%となっています。 尿酸は糸球体でろ過されると.約90％が尿細管で再吸収され.尿中に6〜12％しか排泄されない。 そのため.血中の尿酸の生成量の増加および／または排泄量の減少は.血中尿酸値の上昇を招き.痛風関節炎.痛風.痛風性腎症を引き起こす可能性がある。 中国河南省新郷中央病院循環器科 邢永生
高尿酸血症はどのような要因で起こるのですか？
様々な原因による二次的な尿酸排泄量の低下が.高尿酸血症発症の最も重要な原因である。 加齢に伴う腎機能の生理的低下.高血圧.糖尿病.動脈硬化.メタボリックシンドローム.心不全などの疾患が重なると.腎動脈硬化.腎内微小循環不全.糸球体濾過量の減少.尿細管での尿酸分泌機能の低下により.尿酸排泄障害や高尿酸血症.利尿剤の使用.アスピリン大量投与.抗結核薬（ピラジナマイド.エタンブトール）.膵臓酵素製剤の使用.が起こります。 利尿剤.大量のアスピリン.抗結核薬（ピラジナミド.エタンブトール）.膵臓酵素製剤.レボドパ.ニセルゴリン.ニコチン酸.スルホニル尿素血糖降下剤.免疫抑制剤シクロスポリンA.キノロン系の使用は高尿酸血症の発生率を高めるだけでなく痛風の急性発作を誘発することがあります。
また.外因性のプリン体の過剰摂取（プリン体を多く含む食品.アルコールなどの摂取）も高尿酸血症や痛風発症の重要な原因である。
痛風の臨床症状にはどのようなものがありますか？
痛風は急性に発症することが多く.親指と中足趾節関節の第一関節に激しい痛みを伴うのが特徴です。 また.足首.手.手首.膝.肘.足の小関節が侵されることもあります。 患部の関節に発赤.腫脹.熱感.疼痛.運動制限があり.多くは単関節で発症しますが.繰り返し発症すると多関節に及ぶこともあります。
高齢者では.急性痛風関節炎は少なく.痛みも軽い場合があります。主に手の小関節を侵す亜急性あるいは慢性多発性関節炎として多くみられ.関節炎や変形性関節症と誤診される患者さんもいます。 利尿剤や非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）の長期使用により腎機能が低下した高尿酸血症の患者さんは.急性痛風関節炎の発作歴がなくても早期に痛風結石沈着症を発症する可能性があると言われています。
IV.高尿酸血症はどのように診断するのですか？
血中尿酸値の正常値：男性で150～350µmol/L（2.5～6mg/dl）。
女性では100～300μmol/L（1.7～5mg/dl）です。
血中尿酸値が男性で420μmol/L（7mg/dl）.女性で360μmol/L（6mg/dl）を超えると.高尿酸血症と診断されます。
尿酸の分泌低下と産生過剰に分類される。 クレアチニンクリアランスが60ml/min以上で.尿酸排泄量が普通食で800mg/24h未満.プリン体除去食で600mg/24h未満の場合は分泌低下と定義でき.逆に過剰分泌と診断することも可能です。 患者さんの中には.分泌量の減少と分泌量の増加を併せ持つ人もおり.これを混合型と呼びます。
V. 高尿酸血症のリスクとは？
痛風発作や尿路結石（尿酸結石）の原因となり.放置すると腎臓の障害につながることもあります。 尿酸やその塩が腎臓に沈着すると.尿酸腎症になり.腎不全になることがあります。 腎不全になると血中尿酸が増加し.悪循環に陥ります。 また.高尿酸は血管の内皮機能を直接傷つけ.血小板を活性化して血栓症を誘発し.血管壁に尿酸結晶を沈着させ.炎症を促進し.脂質の過酸化を促し.酸素フリーラジカルの生成を増加させ.動脈硬化の進展を促進させることがあります。
高尿酸血症はどのように治療すればよいのですか？
高尿酸血症の治療は痛風の発生を防ぐだけでなく.高血圧.冠動脈疾患.糖尿病.メタボリックシンドロームなどの慢性疾患の治療にも役立つとされています。
無症候性高尿酸血症とは.血中尿酸値が上昇しているが.痛風発作の既往がない患者を指す。 この場合.尿酸が上昇している原因を積極的に探す必要があります。 血中尿酸値を下げるためには.高プリン体制限食.低タンパク低糖質食.禁酒.運動.減量が推奨されます。 同時に.尿酸排泄を阻害する薬剤（利尿剤.抗結核薬など）を避け.尿酸代謝に影響を与える各種疾患の治療を積極的に行う。
血中尿酸濃度が男性で12～13mg/dl（714.3～773.8μmol/L）.女性で10mg/dl（595.2μmol/L）を超える場合は.尿酸降下薬を使って血中尿酸値をコントロールする必要があります。
1.高尿酸血症患者における食事管理の方法について教えてください。
(1)低プリン体食（動物の内臓を避ける）。
(2) タンパク質摂取量のコントロール（1.0g/kg/日未満）。
(3)新鮮な野菜や果物をもっと食べましょう。
(4) アルコール飲料を控える。
(5) 水を多めに飲む：1日に1.5～2リットル以上の水分摂取を維持する。
(6) 尿酸の排泄を助けるために1日2000〜2500mlの排尿をする。
2.高尿酸血症の薬物療法
腎機能および24時間尿酸排泄量に応じて.分泌量が減少している患者（普通食.尿酸排泄量＜800mg/24h.プリン体除去食.尿酸排泄量＜600mg＞60ml/min）で痛風性腎臓結石のない場合は.尿酸排泄促進剤を.尿酸生成過剰で1日尿酸排泄量が800mg以上の場合は.尿酸合成阻害剤を使用します。 尿酸が過剰に生成され.1日の尿酸排泄量が800mgを超える人には.尿酸合成を抑制する薬剤を使用します。
高尿酸血症の患者さんの尿のpHを6.2～6.9に調整することは.尿酸結晶の溶解と尿中への排泄を助長し.尿酸結石の形成を抑制することになります。 尿のpHを調整するために炭酸水素ナトリウムを使用することができ.通常1回0.5～1g.1日3回投与します。
(1) ベンツブロマロン（リグレット）：尿酸排泄促進薬として最も使用されている薬です。 腎機能正常または軽度の腎機能不全の高尿酸血症患者にも使用できる。 1回25～100mgを1日1回投与する。 ただし.①急性痛風発作時には使用しない.②投与中は水分を十分にとり.尿量を1日2000ml以上に保つことが適切である.などの注意が必要である。 患者によっては.胃腸の反応があり.腎疝痛や急性関節炎発作を誘発することがある。
(2) フェニルスルホンアゾロン.カルベンゼンスルホンアミド（プロポフォール）：副作用があるため.臨床ではあまり使用されていません。
アロプリノール：主に高尿酸産生（尿酸排泄量800mg/24h以上）の患者に使用され.腎不全.痛風結石沈着.腎結石の患者.およびプロ尿酸排泄剤が無効または禁忌の患者に使用することが可能です。 高齢者では.1日おきに50～100mgから開始し.2週間おきに血中尿酸濃度が6mg/dl以下になるまで50～100mg/日ずつ増量していきます。
投与期間中は十分な尿量（2000ml/日以上）を確保するため.水分を十分に摂取してください。 患者さんによっては.副作用として発熱.アレルギー性発疹.腹痛.下痢.白血球減少.血小板減少.さらには肝機能障害などが起こる可能性があります。 投与中は血液.肝臓.腎臓の機能及びその他の有害反応に注意すること。
3.痛風を伴う高尿酸血症の治療について
(1) 非ステロイド性抗炎症薬
急性痛風による疼痛症状を緩和する抗炎症作用に優れており.消化性潰瘍のある患者には医師の指示のもと慎重に使用する必要があります。
(2) コルヒチン：急性痛風関節炎の治療.主に痛風の急性炎症を抑えるが.血中尿酸濃度の低下や尿酸排泄量の増加はない。 1回0.5～1.0mgを1～2回/日で投与するが.治療域が狭く.用途が限定される。 主な副作用は下痢.嘔吐で.肝機能障害.腎機能障害.心不全.末梢神経障害.横紋筋融解症などを引き起こす可能性もあります。 投与中はモニタリングを強化する必要がある。
(3) 炭酸水素ナトリウム：尿をアルカリ化する.3～6g/日を3回に分けて経口投与し.尿酸結晶の溶解と尿からの排泄を助長する6.2～6.9に尿pHを調整.尿酸石の形成を抑制する。
(4) グルココルチコイド（プレドニゾン）：急性痛風関節炎で腎障害のある患者さんで.治療効果が不十分な場合に考慮されます。 使用の判断は経験豊富な専門医が行い.使用前に細菌性関節炎の除外をする必要があります。 グルココルチコイドには.水・ナトリウム貯留.低カリウム血症.高血圧.血糖値異常.骨粗鬆症などの副作用がありますので.使用にあたっては.血糖値.血圧.電解質.精神神経症状などに注意する必要があります。
2）痛風患者における尿酸降下薬の適用方法について教えてください。
急性痛風関節炎の発作中に尿酸降下薬治療を開始すると.痛風症状のコントロールに影響を及ぼしたり.痛風による症状や障害を悪化させる可能性がある場合は.急性発作による痛みが緩和する1～2週間後に尿酸降下薬治療を開始することが可能です。
痛風発作の前にすでに尿酸降下薬を服用している場合は.それを継続する必要があります。