膵炎の原因はまだよくわかっておらず.過度の飲酒や胆管内の胆石などが関係するといわれています。
1.閉塞性要因
胆管回虫.ラクトの頸部腹部への埋没石.十二指腸乳頭の狭窄などによる胆汁の逆流。 胆管下端が明らかに閉塞していると.胆管内の圧力が非常に高く.高圧の胆汁が膵管に逆流し.膵臓の肺胞が破裂して膵酵素が膵臓の間質に入り.膵炎が発生するのである。
2.アルコール要因
長期飲酒者は膵炎になりやすく.その根拠として.大量のアルコールと過食をすると膵酵素の分泌が促進され.膵管の圧力が急激に上昇し.膵臓の小胞が破裂して小胞の間隙に膵酵素が入り.急性膵炎が促進されるとされています。 アルコールと高タンパク・高脂肪食を同時に摂取すると.膵臓酵素の分泌が増えるだけでなく.高リポタンパク質血症を引き起こす可能性があるのだそうです。 これは.膵臓のリパーゼが中性脂肪を分解して遊離脂肪酸を放出し.膵臓にダメージを与えるものです。
3.血管性因子
膵臓の小動脈や静脈の急性塞栓や閉塞により.膵臓の急性血液循環障害による急性膵炎を発症することがあります。 膵臓酵素の刺激により.間質のリンパ管.静脈.動脈が塞栓され.その後.膵臓の虚血性壊死が起こる。
4.トラウマ
膵臓の外傷により.膵管の破裂.膵液の流出.外傷後の血液供給不足が起こり.急性重膵炎になることがあります。
5.感染症要因
急性膵炎は.さまざまな細菌やウイルスの感染で起こり.ウイルスや細菌が血液やリンパ液を介して膵臓の組織に入り込み.膵炎を引き起こします。 一般に.この感染症は単純な浮腫性膵炎であり.出血性壊死性膵炎の発生は少ない。
6.メタボリックシンドローム
高カルシウム血症.高脂血症などが関係することもあります。
7.その他の要因
薬物アレルギー.ヘモクロマトーシス.遺伝性など。
臨床症状
急性水腫性膵炎の主な症状は腹痛.吐き気.嘔吐.発熱ですが.出血性壊死性膵炎では.ショック.高熱.黄疸.腹部膨満.さらには腸管麻痺.腹膜刺激症状.皮下打撲などがみられます。
1.全身症状
(1) 腹痛：最も早い症状で.食べ過ぎや極度の疲労の後に起こることが多く.ほとんどが突然で.上腹部の中央または左側に位置する。 ナイフで切られたような痛みが常にあり.進行していきます。 背中や季肋部に痛みが放散する。 出血性壊死性膵炎の場合.発症すると短時間のうちに全身の腹痛と急性の腹部膨満が起こり.その後すぐに重症度の異なるショック状態になるのが特徴です。
(2) 悪心・嘔吐：エピソードは頻繁で.食物の胆汁様物質から始まり.次第に悪化してやがて腸管麻痺を起こし.糞便様物質が吐かれるようになります。
(3) 黄疸：急性浮腫性膵炎では1/4程度と少ないが.急性出血性膵炎では多く見られる。
(4) 脱水症：急性膵炎では.腸管麻痺や嘔吐による脱水が主であるが.重症膵炎では.短期間で重度の脱水症や電解質異常が起こることがある。 出血性壊死性膵炎では.発症後数時間から10時間以内に重度の脱水症状を起こし.排尿がない.あるいはほとんどない状態になります。
(5）膵臓からの大量の炎症性滲出液により.膵臓の壊死や限定的な膿瘍を生じ.体温は様々な程度に上昇することがあります。 軽度の膵炎の場合.体温は通常39℃以内で.3～5日で下がります。 重篤な膵炎の場合.体温は39〜40℃になることが多く.せん妄が起こることが多く.数週間おさまらず.中毒症状が現れる。
(6）出血性壊死性膵炎では.膵液や壊死した溶解組織までもが組織腔に沿って皮下に達し.皮下脂肪を溶かして毛細血管が破裂して出血し.局所の皮膚が青紫色になり.一部は大きく溶けて腰の前の下腹部壁や臍のあたりにも現れることがあります。
(7) 膵臓の位置は.一般的な軽度の浮腫性膵炎では上腹部深部の圧迫痛.前腹壁の著しい圧迫痛を伴うものは少数である。 急性重篤膵炎では.その大量の膵臓の溶解.壊死.出血により.前・後腹膜が侵され.腹部全体の筋肉が硬く圧迫痛があり.腹部全体が膨張し.多量の炎症性腹水.移動性濁音が出現することがあります。 腸音はなく.麻痺性腸閉塞を認める。
(8）滲出液による炎症刺激により.反応性胸水が発生し.左側に多く.同側の肺無気肺や呼吸困難を引き起こすことがある。
(9)小卵管嚢に多量の壊死組織が蓄積し.上腹部に膨隆した腫瘤を認め.触診で痛みを感じ.しばしば境界が不鮮明となる。 ごく一部の患者さんでは.腹部の圧迫痛などの兆候は見られなくなりますが.高熱や白血球数の増加.「腸の部分閉塞」と思われる症状が定期的に現れます。
2.局所合併症
(1)膵臓膿瘍：発症後2～3週間で出現することが多い。 この時.患者は中毒症状を伴う高熱.腹痛の増大.上腹部の腫瘤が確認でき.白血球数が著しく上昇しています。 穿刺液は膿性で.培養により細菌の増殖が確認される。
(2) 膵仮性嚢胞：多くは発症後3～4週間で形成されます。 身体検査では上腹部に腫瘤を認めることが多く.大きな嚢胞では隣接する組織を圧迫して対応する症状が出ることがあります。
3.全身性合併症
急性呼吸不全.急性腎不全.心不全.消化管出血.膵臓脳症.敗血症や真菌感染.高血糖などの合併症がしばしば見られる。
テスト
1.血球数
白血球数の増加.好中球の核の左方移動が主に見られる。
2.血中・尿中アミラーゼ測定
血清（膵）アミラーゼは発症後6〜12時間で上昇し始め.48時間で下降し始め.3〜5日間持続する。 血清アミラーゼが正常値の3倍を超えると本症の診断が確定される。
3.血清リパーゼ測定
血清リパーゼは発症後24～72時間で上昇し始め，7～10日間持続することが多く，発症後期の急性膵炎患者に対して診断的価値があり，特異性も高い。
4.アミラーゼ内因性クレアチニンクリアランス比
急性膵炎では.血管作動性物質の増加により糸球体透過性が高まり.クレアチニンのクリアランスは変化しないがアミラーゼの腎クリアランスが増加するためと思われる。
5.血清オルトフェリックアルブミン
腹腔内出血が起こると.赤血球が破壊されてヘモグロビンが放出され.脂肪酸とエラスターゼの作用でオルソフェリックヘモグロビンに変化し.後者はアルブミンと結合してオルソフェリックアルブミンとなり.重症膵炎の発症時に陽性となることが多い。
6.生化学的検査
一時的な血糖値上昇.10mmol/L以上の空腹時血糖値の持続は膵臓壊死を反映し.予後不良を示唆します。 高ビリルビン血症は臨床的に少数の患者に見られるが.ほとんどは発症後4-7日で正常値に戻る。
7.X線腹部単純撮影
センチネルループや大腸解離徴候は膵炎の間接的な徴候であり.腰筋の縁が不鮮明なびまん性の影は気腹の存在を示唆し.腸管麻痺や麻痺性腸閉塞が検出されることがあります。
8.腹部の超音波検査
急性膵炎の超音波検査では.膵臓の腫大や膵臓周辺のエコー異常.胆嚢や胆管の状態.後は膿瘍や偽嚢胞の診断的意義がありますが.患者さんの腹部膨満感に影響されて観察できないことが多いようです。
9.CTイメージング
急性膵炎の重症度や近隣の臓器が侵されているかどうかを判断するのに役立ちます。
鑑別診断
急性膵炎は.以下の疾患との鑑別が必要です。
1.消化性潰瘍の急性穿孔
より典型的な潰瘍の病歴.突然の腹痛の増加.腹筋の緊張.肝動脈の消失.X線検査で見られる横隔膜下の遊離ガスなどが鑑別にあたります。
2.胆石症・急性胆嚢炎
胆道疝痛の病歴.右上腹部の痛み.しばしば右肩への放散.マーフィーサイン陽性.血中・尿中アミラーゼの軽度上昇.超音波検査やX線胆管造影により診断が明確になることがあります。
3.急性腸管閉塞症
腹痛は発作性.腹部膨満.嘔吐.腸音亢進.水音よりガス.排気なし.腸の模様が見える.腹部X線可視液体ガス面である。
4.心筋梗塞
冠動脈疾患の既往.突然の発症.時に上腹部に限局した痛み.心電図で心筋梗塞の画像.血清心筋酵素の上昇.血液・尿アミラーゼが正常。
治療法
1.非外科的治療
ショックの予防と治療.微小循環の改善.鎮痙.鎮痛.膵酵素分泌抑制.抗感染症.栄養補給.合併症の予防.集中治療強化のためのいくつかの対策など。
(1) 微小循環を改善するためのショックの予防と治療 循環動態の安定と水・電解質バランスを維持するために.体液.電解質.カロリーを積極的に補給する必要がある。
(2）膵液分泌抑制 ①H2受容体遮断薬 ②ペプチダーゼ阻害 ③5-フルオロウラシル ④絶食・胃腸内減圧。
(3)鎮痙・鎮痛剤を定期的に投与する。 従来は0,1％プロカインを点滴で静脈内閉鎖する方法がとられていた。 ダルコラックスとアトロピンは.痛みとオディ括約筋の痙攣の両方を緩和するために定期的に併用することができます。 モルヒネはオディ括約筋の痙攣を引き起こすことを避けるために禁止されています。 また.特に高齢者では.激しい痛みの時に亜硝酸イソアミルや亜硝酸グリセリルを使用すると.Oddi括約筋の痙攣がある程度緩和され.同時に冠動脈の血液供給にも有益であるとのことです。
(4) 栄養補給 急性重膵炎では.体の異化作用が強く.炎症性滲出液.長期絶食.高体温などで.窒素バランスがマイナスになり.血中タンパク質が少なくなっているので.栄養補給が必要で.栄養補給をしながら.膵臓は分泌しないか分泌を少なくすることが必要である。
(5）急性膵炎に対する抗生物質の適用は，包括的治療の不可欠な要素の一つである． 急性出血性壊死性膵炎に対する抗生物質の適用は議論の余地がない。 急性水腫性膵炎では.二次感染の予防として.適量の抗生物質を使用する必要があります。
(6) 腹腔内の滲出液が多いものには腹腔内洗浄を行い.大量の膵酵素や毒性物質を含む液体を希釈し.腹腔内から除去することができる。
(7) 監視を強化する。
(8)間接的低体温療法。
2.外科的治療
局所的な膵臓の壊死や滲出が限定的に見られるものの.感染がなく.全身毒性の症状がそれほど重篤でなければ.緊急に手術する必要はない。 感染症がある場合は.それに応じた外科的治療が必要です。
予後について
急性膵炎の死亡率は約10％で.ほとんどが初発で亡くなっています。 呼吸不全や低カルシウム血症がある場合は.予後不良となります。 重症壊死性膵炎の死亡率は50％以上ですが.外科的治療により20％程度まで低下させることが可能です。