2004年に開催された第10回全国膵臓外科シンポジウムでは，この原稿の加筆・修正に議論が集中し，2006年に「重症急性膵炎の診断と治療に関するガイドライン」と改題され，同年11月に中医協膵臓外科部会の全会員によって審議・承認された。 同年11月.中国医学会膵臓外科グループの全会員によって審議・承認され.2007年にガイドラインが発表されました。 このガイドラインが発表されて以来，急性膵炎（AP）の標準的な診断と治療は，非常に良い成果を上げている． 近年.APの重症度判定の方法.局所的に関連する合併症の定義.外科的介入の時期や方法などに大きな変化が生じています。 今回の改訂では.「急性膵炎の診断と管理のためのガイドライン（2014年版）」と名称を改め.APの新しい分類基準に従って.中等度から重度の急性膵炎の臨床的特徴や治療に焦点を当てました。
I. APの臨床診断
(i) 定義
APとは.複数の病因によって引き起こされる膵酵素の活性化を指し.その後.膵臓の局所炎症反応を主徴とし.重症例では全身性炎症反応症候群（SIRS）を発症し.臓器機能障害を伴う場合があります。
(ii) 臨床症状
APの主な症状は.急性に発症した上腹部の激しい持続的な痛みで.しばしば背中にまで放散し.腹部膨満感や吐き気・嘔吐を伴うことがあります。 臨床症状は.軽い圧迫痛から腹膜刺激症状.腹水.時には腰部肋骨周辺の皮下打撲（Grey-Turner徴候）.臍部（Cullen徴候）まで様々である。 液体の蓄積や仮性嚢胞の形成により.腹部に腫瘤が触知されることがあります。 1つまたは複数の臓器の機能障害を合併することもあり.重度の代謝障害を伴うこともあります。
APの診断には.超音波検査と開腹手術が有効である。
表1
Balthazar CTの評価
表2
Modified CT severity index score（MCTSI）クライテリア
(iii) 診断基準
以下の3つの特徴のうち2つが臨床的に認められる場合にAPと診断されます。
(1) APに合致する腹痛。
(2) 血清アミラーゼ活性および/またはリパーゼ活性が正常上限の3倍以上であること。
(3) AP画像変化と一致する腹部画像。
II.APの病理学的分類と重症度
(A) 病理学的分類
1.間質性浮腫性膵炎（IPP）。
AP 患者の多くは炎症性浮腫によるびまん性または限局性の膵腫大を認め.CT では膵実質の均質な増強が認められるが.膵周囲脂肪腔は不鮮明で.膵周囲液を伴うことがある。
2.壊死性膵炎（えしょうせいすいえん）。
APの患者さんの中には.膵臓実質および/または膵臓周辺組織の壊死を認める患者さんもいます。 膵臓の灌流障害や膵臓周囲壊死の進展には数日を要するため，早期強化CTは膵臓および膵臓周囲壊死の範囲を過小評価する可能性があり，発症1週間後の強化CTがより有用である．
(ii) 厳しさの等級付け
1.軽度の急性膵炎（MAP）。
APの大半を占め.臓器不全や局所・全身合併症を伴わず.通常1～2週間で回復し.死亡率も非常に低いのが特徴です。
2.中等度重症急性膵炎（MSAP）。
一過性（48時間以内）の臓器機能障害を伴います。 初期の死亡率は低いが.壊死した組織に感染が重なると後期の死亡率が上昇する。
3. 重症急性膵炎（SAP）。
SAPの初期段階で死亡率が高く.感染が重なるとさらに高くなる。 臓器不全の診断基準は.修正マーシャルスコアリングシステムに基づいており.臓器スコアが2以上であれば.臓器不全が存在すると定義される（表3）。
表3
モディファイドマーシャルスコアリングシステム
III.病期
(i) 初期段階（急性期）
発症から2週間までは.SIRSと臓器不全が主体で.死亡率の最初のピークを構成する期間です。 治療は.集中治療.体内環境の安定化.臓器機能の保護に重点を置いています。
(II) ミドルステージ（進化段階）
発症は2〜4週間で.膵臓周囲液の貯留や壊死液の貯留が主な症状です。 この段階の壊死巣のほとんどは無菌的であり.また.併発することもある。 この段階での治療の焦点は.感染の包括的なコントロールです。
(iii) 後期（感染性）ステージ
発症4週目以降.膵臓および膵臓周囲壊死組織の複合感染.全身性細菌感染.深在性真菌感染などが起こり.感染性出血や消化管瘻などの合併症を併発することがあります。 この時期は.重症患者の死亡の第二のピークとなり.治療の焦点は.感染症のコントロールと合併症の外科的管理である。
全身および局所合併症
(全身性合併症
APの進行に伴い.SIRS.敗血症.多臓器不全症候群（MDOS）.多臓器不全（MOF）.腹部コンパートメント症候群（ACS）などの全身合併症が発生することがあります。 ACS）などがあります。
(ii) 局所的な合併症
1.急性膵臓周囲液貯留（APFC）。
疾患の初期に発症し.膵臓周囲または遠位膵臓腔に液体が貯留し.単発または多発で無傷の包膜を欠くことが明らかになります。
2.急性壊死性集塊（ANC: Acute necrotic collection）。
病気の初期に発生し.液状と壊死組織の集積が混在し.膵臓実質を含む壊死物質や膵臓周囲組織の壊死が見られる。
3.ウォールドオフネクロシス（WON）。
膵臓および（または）膵臓周囲の壊死組織を含む嚢胞状構造で.明確な炎症性包絡線を有し.多くはAP発症後4週目に発症する。
4.膵臓の仮性嚢胞
無傷の非上皮性包皮に囲まれた液体の蓄積があり.発症から4週間後に徐々に仮性嚢胞の包皮が形成されます。
上記の局所合併症には.無菌的なものと感染性のものがあります。 このうち.感染に伴う二次的なANCとWONは感染壊死（infected necrosis）と呼ばれるものである。
V. 治療
(a) 原因に対する治療
1.胆道由来の急性膵炎。
現在.中国では胆石症が急性膵炎の主な原因となっており.胆道結石による閉塞は早急に取り除く必要があり.治療法としては経内視鏡的治療や外科的治療が行われています。 胆嚢結石を伴うMAPの患者さんは.状態がコントロールされたらできるだけ早く胆嚢摘出術を.壊死性膵炎の患者さんは.後期での壊死組織の除去や状態がコントロールされてから選択的に治療を併用することが可能です。
2.高脂血症性急性膵炎。
静脈性セリアック病や血中トリグリセライド11.3mmol/L超を併せ持つAPは確定診断が可能で.短期間でトリグリセライド値を5.65mmol/L以下のできるだけ低い値に下げる必要があります。 このような患者さんは.脂肪乳剤の使用を制限し.脂質を上昇させる可能性のある薬剤を避ける必要があります。 治療は.低用量低分子ヘパリンとインスリン.または脂質吸着と血漿置換による迅速な脂質低下です。
3.その他の病因
高カルシウム血症性膵炎は.ほとんどが副甲状腺機能亢進症に関連しており.カルシウム低下治療が必要です。 膵臓の解剖学的.生理学的異常.薬剤.膵臓腫瘍.その他の原因に応じて治療する必要があります。
(ii) 非外科的治療
1.一般的な治療法
治療には.絶食.胃腸の減圧.鎮痙薬.プロテアーゼ阻害薬.膵酵素阻害療法などの薬物療法.成長阻害薬やその類縁薬を使用します。
2.体液の蘇生と集中治療。
SIRSは毛細血管漏出症候群（CLS）を引き起こすため.血液成分の大量漏出を引き起こし.血液量の減少や血液濃縮を引き起こしますが.早期治療には輸液蘇生.水・電解質バランスの維持.集中監視治療が重要です。 蘇生液は乳酸リンゲル液が望ましく.急速な蘇生を必要とする患者には血漿代用製剤を適度に使用することができる。 体液膨張の治療は.不十分または過剰な体液蘇生を避ける必要があり.中心静脈圧（CVP）または肺動脈楔入圧（PWCP）.心拍数.血圧.尿量.赤血球量（HCT）.混合静脈酸素飽和度（SvO2）の動的モニタリングによって指導することができる。
3.臓器機能維持のための治療
(1) 呼吸不全の治療：経鼻カニューレ又はフェイスマスクによる酸素投与.酸素飽和度95％以上の維持.血液ガス分析結果の動的モニター.必要に応じた人工呼吸の適用。
(2) 急性腎不全の治療：急性腎不全の早期予防は.主に体積蘇生術とその他の支持療法で血行動態を安定させ.急性腎不全の治療は.主に持続的腎代替療法（CRRT）である。
(3) 他の臓器機能のサポート：肝機能異常には肝保護剤が.急性胃粘膜障害にはプロトンポンプ阻害剤や H2 受容体拮抗剤の適用が必要となる場合があります。
(4)栄養面でのサポート。
腸の機能が回復する前は.非経口栄養を適宜行い.腸の機能が回復したら.できるだけ早く経腸栄養を実施することが必要です。 経鼻腸管または経鼻胃管による注入方法を用い.栄養剤の処方.温度.濃度.注入速度に注意し.耐容状況に応じて調整する。
5.抗生物質の応用
AP患者における感染予防のための抗生物質の静脈内投与は推奨されない。 一部の感受性グループ（胆道閉塞.高齢.免疫不全など）で起こりうる腸管由来細菌のトランスロケーションに対しては.キノロン.セファロスポリン.カルバペネム.メトロニダゾールを選択して感染を予防することができる。
6.漢方治療。
胃腸機能の回復や膵臓の炎症の吸収を促すために.気を整え下半身を攻撃する漢方薬の内服.外用.浣腸などの漢方治療を行うことができます。
(iii) ACSの治療
MSAPまたはSAPの患者は.腹腔内圧（IAP）>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）と共にACSを発症する場合があり.この場合.新しい臓器不全を伴うことが多いのでMSAPまたはSAPの重要な死因となる。 IAPの測定方法としては.恥骨結合を0点として仰向けになり.膀胱を空にした後.カテーテルを通して50mlの生理食塩水を膀胱内に滴下し.平衡時の水柱高をIAPとして測定する経カテーテルシストメトリー法が簡単かつ実用的な方法であると言える。 組織浮腫を軽減するための血液濾過.腹圧を軽減するための超音波またはCTガイド下腹腔内・後腹膜ドレナージ。 ACSは.APの初期段階における開腹手術の適応として推奨されません。
(iv) 外科的治療
外科的治療は.感染や圧迫症状の発現に伴う二次的な膵臓の局所合併症である消化管閉塞や胆道閉塞のほか.膵液瘻.消化管瘻.出血性仮性動脈瘤破裂などの合併症を対象としています。 無症状の膵臓および膵臓周囲の無菌性壊死性液貯留は.外科的治療の必要はない。
1.膵臓および膵周辺部の感染性壊死に対する手術の適応と時期。
臨床的な敗血症.CTでのバブルサイン.細針吸引の塗抹や培養で細菌や真菌が見つかるものは.感染壊死と診断され.外科的治療を検討する必要があります。 手術治療は延期の原則に従うべきで，壊死した感染を判断したら，直ちに標的抗生物質を投与し，抗感染症の効果を詳細に観察し，安定例では手術を延期できる。超音波またはCTガイド下で膵臓または膵臓周囲の感染に対する経皮カテーテルドレナージ（PCD）は，中毒症状を緩和する手術前の移行治療として用いることができる。 早期外科治療により.手術回数.術後合併症の発生率.罹患率および死亡率が有意に増加するという研究結果もあります。
2.膵臓および膵周辺部の感染性壊死に対する外科的アプローチ
膵臓の感染性壊死に対する手術方法は.PCD.内視鏡.低侵襲手術.開腹手術に分けられる。 低侵襲手術には.主に小切開手術.ビデオ支援手術（腹腔鏡.腎臓鏡など）が含まれます。 開腹手術では.経腹または後腹膜ルートで膵臓の壊死組織を切除し.ドレナージのためのダクトを設置します。 胆道結石のある患者には.結石摘出のための胆嚢摘出術や胆管切開術を追加することが考えられ.術中に空腸栄養チューブを留置することが推奨される。 膵臓の感染性壊死は複雑で多様な病態であり.様々な外科的処置を個別に.あるいは組み合わせて行う必要があります。
3.局所合併症の治療原則
(1) APFCとANC：無症状の人は外科的治療の必要はない。明らかな症状.消化管圧迫症状.経腸栄養や摂食に影響するもの.二次感染を有する人は.超音波やCTガイド下でPCDによる治療を行い.感染や圧迫症状が消失しない場合はさらに外科的管理が必要である。
(2) WON：無菌性WONの場合.原則として手術は行わず経過観察.感染した場合はPCDまたは外科的治療が可能。
(3) 膵仮性嚢胞：感染による二次的なもので.治療はWONと同じで.症状がなければ無治療で経過観察.圧迫症状が大きくなると外科的治療が必要になります。 外科的治療は.腹腔鏡下または開腹によるインターナルドレナージ手術が基本になります。
4.その他の合併症の治療
腹腔内出血の場合.出血部位を特定するために.血管造影が可能であれば血管造影を.動脈性出血（仮性動脈瘤）であれば塞栓術を行うことが望ましいとされています。 出血部位が明確に特定できない場合.または塞栓術が失敗した場合は.積極的な外科的止血術やタンポナーデを検討することができる。 凝固メカニズムをモニターし.同時に修正する。
消化管瘻はAPそのものから発生することもありますが.外科的な操作に関連して発生することもあり.大腸瘻が最も一般的です。 治療は腸管瘻と同じ原則に基づき.経皮的ドレナージやストーマ迂回手術などが行われます。