臨床診断
I. 重症急性膵炎
臓器機能障害または壊死.膿瘍・仮性嚢胞などの局所合併症.あるいはその両方を伴う急性膵炎。 一般的な腹部症状としては.上腹部の著しい圧迫痛.反跳痛.筋緊張.腹部膨満感.腸音の減弱または消失などが挙げられます。 腹部腫瘤があり.時に腰部肋骨の皮下打撲や胸骨周囲の打撲が見られることがあります。 1つ以上の臓器の機能障害を合併することもあり.低カルシウム血症など重度の代謝障害を伴うこともあります。 膵臓壊死の診断には.強調CTが最も有効で.超音波検査や開腹手術も診断に有用です。
第二に.劇症型急性膵炎
重症急性膵炎の患者さんでは.発症から72時間以内に通常の手術以外の治療にもかかわらず臓器機能不全を起こした場合.誰でも劇症型急性膵炎と診断される可能性があります。 劇症型急性膵炎は.手術以外の治療が効かないことが多く.腹部コンパートメント症候群を併発することもある危険な疾患です。
重症度評価
臓器機能障害を伴わない重症急性膵炎をグレードI.臓器機能障害を伴うものをグレードIIとし.グレードIIの重症急性膵炎で72時間以内に十分な輸液蘇生を行っても臓器機能障害が発生する患者を劇症型急性膵炎に分類する。
病期分類
病気の全経過は大きく3段階に分けられますが.すべての患者さんが3段階になるわけではなく.1期のみの方.2期の方.3期の方がいらっしゃいます。
1.急性反応期：発症から2週間程度で.ショック.呼吸機能障害.腎機能障害.脳症などの合併症が起こることがある。
2.全身感染期：発症から2週間から2ヶ月.全身性細菌感染.深在性真菌感染.二重感染を主症状とする。
3.残留感染期：発症後2〜3ヶ月.主な臨床症状は全身性栄養失調.後腹膜や腹腔内残留腔の存在.しばしば排水不良.長く続く副鼻腔.胃腸瘻を伴う。
局所合併症
急性の体液蓄積
膵炎の初期に発生し.膵臓または膵臓周囲に存在し.嚢胞壁による被包を伴わない液体の貯留である。 通常.画像診断で発見されます。 画像上では.嚢胞の壁が見えない液体が溜まっている状態です。 急性液貯留は自然消退する傾向がありますが.急性偽嚢胞や膵臓膿瘍に発展するものは少数です。
膵臓および膵臓周辺組織の壊死
膵臓実質のびまん性または局所性の壊死で.膵臓周囲の脂肪の壊死を伴うものを指します。 感染しているかどうかで.感染性膵臓壊死と無菌性膵臓壊死に分けられる。 膵臓壊死の診断には.現在.エンハンスドCTが最も適している。 静脈内増強後.壊死部での増強は50Huを超えない（正常部では50～150Huの増強がある）。 壊死性感染症は.臨床的に敗血症症候群を呈することが特徴で.強化CTにより壊死性病変の存在が確認され.時には気泡の徴候も確認されます。 カプセル化した壊死性感染症では.臨床症状は.発熱.衰弱.胃腸機能障害.異化.臓器機能障害など様々で.ほとんどが腹膜刺激症状を伴わず.時に上腹部や腰部に触知できる腫瘤を認め.CT検査では主に膵臓または膵周辺部にカプセル化した低密度病巣を認めるのが特徴である。
急性膵仮性嚢胞
急性膵炎の後にできる線維性組織や肉質歯嚢胞の壁に包まれた膵液の貯留を指します。 急性膵炎の患者さんでは.触診で発見できる仮性嚢胞は少なく.画像診断で確定することがほとんどです。 円形または楕円形のものが多く.透明な嚢胞の壁を持っています。
膵臓膿瘍
急性膵炎で膵臓の周囲に発生するカプセル状の膿の集積で.膵臓の壊死組織をほとんど含まないもの。 敗血症症候群は.その最も一般的な臨床症状である。 重症膵炎の後期に発症し.多くは発症から4週間後.あるいはその4週間後に発症します。 膵臓の壊死組織をほとんど含まない.細菌または真菌培養が陽性の膿が存在することが.感染性壊死と区別する特徴である。 膵臓膿瘍は.ほとんどの場合.感染による二次的な局所的な壊死性液状化によって形成されます。
治療法
1.病因に対する治療法。
(1) 胆道由来の急性膵炎：まず.代謝性胆道閉塞病変の有無を確認する必要がある。 胆道閉塞のある人は.適時に閉塞を解消しなければならない。 第一選択として.経繊維十二指腸鏡下Oddi括約筋摘出術と経鼻胆道ドレナージ術.あるいは腹腔鏡下胆嚢摘出術と総胆管探査を含む開腹手術で総胆管下端の代謝性閉塞を確認します。 膵臓への浸潤が著しい場合には.小黄斑嚢の膵臓領域への追加ドレナージが必要な場合があります。 胆道閉塞がない場合は.非外科的治療を行い.症状が寛解した時点で.さらに診断と治療を行う必要があります。 胆道由来の原因は.胆道スラッジ閉塞など隠れていることもあり.綿密な臨床観察.肝機能検査.画像診断などで特定する必要があります。
(2) 高脂血症性急性膵炎：近年著しく増加しており.入院時に高脂血症.脂肪肝.家族性高脂血症の既往を聞くこと.脂質を上昇させる薬剤の有無.静脈採血時に血漿がセリアックになっていないか注意することが重要である。 トリアシルグリセロール11.3mmol/L以上は急性膵炎になりやすく.短期間で5.65mmol/L以下にする必要があります。 そのような患者さんは.脂肪乳剤の使用を制限し.脂質を上昇させる可能性のある薬剤を避ける必要があります。 薬物療法としては.低分子ヘパリンやインスリンの少量投与で.主にリポプロテアーゼ活性を高めてセリアック粒子の分解を促進する方法があり.急速な脂質低下法としては脂質吸着や血漿交換がある。
(3）アルコール性急性膵炎：アルコール性急性膵炎の考えられる発症メカニズムについては.膵液分泌.胃酸分泌を抑え.十二指腸の酸性化状態を改善すること.強いアポトーシスにより0di括約筋の痙攣を緩和し.膵液の排出状態を改善することが重視されています。
(4)その他の病因：その他の病因が特定できる場合は.高カルシウム血症急性期などの病因に対しても適時治療を行うべきである。 下行性膵炎の多くは副甲状腺機能亢進症を合併しており.カルシウム低下療法とそれに対応した副甲状腺手術が必要です。 原因不明のものについては.病期に応じた適切な治療法を選択しつつ.隠れた原因の出現を注意深く観察する。
2.手術によらない治療法。
(1)輸液蘇生.水・電解質バランスの維持.集中監視療法。 膵周囲や後腹膜に大量の滲出液があり.血液量の減少や血液濃縮が起こり.毛細血管漏出があるため.容量拡大の目安としてCVPまたはPWCP.HCTの動的モニタリングが必要であり.組織への間質液貯留を減らすために晶質比に注意が必要である。 尿量や腹腔内圧の変化を観察し.体内酸素供給の維持や内臓機能のモニタリングも必要です。
(2) 絶食.消化管減圧.酸・酵素抑制療法などの膵臓休養療法。
(3) 抗生物質の予防的投与：主に腸管由来のグラム陰性菌の移行に対して.キノロン.セフタジジム.カルバペネム.メトロニダゾールなど血液-膵臓関門を通過できる抗生物質を使用する。
(4) 鎮静.鎮痙.鎮痛処置。
(5) 漢方薬生ルバーブ 15g.1日2回.胃管に注入または直腸に点滴する。 漢方薬の皮膚硝酸塩を腹部全体に外用し.1回500g.1日2回。
(6) 真菌感染症の予防：フルコナゾールを使用することができる。
(7) 栄養補給：体内環境の乱れを改善した後.腸の機能が回復するまでは.非経口栄養を適宜使用し.腸の機能が回復したら.早期に経腸栄養を実施し.鼻空腸管注入法を用い.腸の機能の状態に応じて.適切な処方.濃度.速度を選択し.徐々に量を増やすとともに.耐性反応をよく観察してください。
3.劇症型急性膵炎と腹部中隔コンパートメント症候群の早期発見。
十分な輸液と病因を取り除く治療を含む正式な非手術治療の初期に.臓器機能の変化をよく観察しながら.臓器機能障害が徐々に悪化すれば.劇症型急性膵炎と速やかに判断でき.早期外科的ドレナージに努める必要があり.外科的アプローチはできるだけシンプルにして困難を乗り切らなければなりません。 外科的な疾患がない場合は.体内の酸素供給を改善するための人工呼吸の適用.体内環境障害の臨界症状を改善するための血液濾過の適用など.積極的に作成することが必要である。
4.治療中に壊死性感染を起こした者は.外科的治療に移行すること。
通常の非外科的治療の中で.感染が疑われる場合はCT検査を行い.判断に迷う場合はCTガイド下で細針吸引を行い.膵壊死や膵外浸潤の有無を判別することが可能です。 敗血症や腹膜炎の明らかな臨床症状がある方.CTで泡沫症状がある方.針吸引した吸引液の塗抹で細菌や真菌が確認できる方は.壊死性感染症と診断できますので.直ちに外科的治療を受けるようにご紹介ください。 手術方法は.膵臓の壊死組織を切除し.灌流による小網腔のドレナージを行い.膵外後腹膜浸潤の場合は.対応する後腹膜の壊死組織を切除しドレナージする。 胆道感染症の場合.総胆管のドレナージを追加する必要があります。 栄養型空腸吻合器が必要である。 必要であれば.切開部を部分的に開く必要があります。
5.全身感染症の治療
(1) 細菌培養と薬剤感受性試験により.感受性の高い抗生物質を選択する。
(2) 感染部位を特定するためのダイナミックCTモニタリングの臨床徴候と組み合わせる。 急性炎症反応期を過ぎて.再び体温が上昇したり.熱が下がらない場合は.壊死性感染症や膵臓膿瘍の出現を疑い.CT検査を受けるようにします。 明らかな敗血症症候群を呈し.乳管感染などの要因を除外し.CTスキャンで膵臓または膵臓周囲に壊死性病変や被包性液状病変を認める患者さんでは.CTバブルサインや細針吸引吸引塗抹で細菌や真菌を見つけることに頼らずに壊死性感染や膵膿瘍と臨床判断することができる。 感染病巣の積極的な外科的管理は.感染制御の鍵の一つである。 被包性壊死性感染症を含む壊死性感染症に対しては壊死組織の除去・ドレナージが必要であり.術後も継続的に灌流し.場合によっては再侵襲的デブリードメントを行う。膵臓膿瘍に対しては外科的ドレナージや経皮穿刺ドレナージが可能であるが.排液には細心の注意を払い.排液不良の場合は速やかに外科的ドレナージを行う。膵外後腹腔侵入がある場合はそれに応じた後腹膜壊死組織の除去・ドレナージや腰椎側経由後腹膜排液が必要である。 患者の血を抜く必要がある。 栄養型空腸吻合器が必要である。
(3) 深在性真菌症に注意し.菌株に応じてフルコナゾールやアムホテリシンBなどの抗真菌剤を使用する。
(4) カテーテル関連感染に注意する。
(5) 臓器機能や体内環境の安定性を維持するための全身支持療法を引き続き強化する。
(6)寛解期には空腸栄養補給を継続し.寛解後の食事再開は緩やかに行うこと。
(7) 消化管瘻が発生した場合は.瘻孔の種類に応じた管理が必要である。 十二指腸瘻は低陰圧のトリプルルーメンチューブを用いた持続的な洗浄・排液で自然治癒の可能性があり.大腸瘻は膵周囲病変の感染を抑えるために近位機能不全瘻とし.後の復帰のために人工肛門を設置することが望ましい。
(8) 術後創部からの出血が生じた場合.血管出血.壊死性感染出血.肉芽組織出血を区別することが重要である。 血管出血の場合は外科的止血が必要で.組織や血管が脆いことが多いので.1/2弧の小さな円形針や4～6 “の縫合糸で止血し.壊死性感染出血の場合は止血しながら壊死組織の除去が必要で.肉芽出血は外科的治療の必要がありません。 同時に.凝固メカニズムのモニタリングと補正を行う。
6.残留感染症の治療
(1) 画像診断により感染残腔の部位.範囲.隣接関係を明確にし.膵臓.胆道.消化管の瘻孔の有無に注意すること。
(2) 全身性支持療法の強化.栄養支持の強化.栄養状態の改善を継続する。 上部消化管機能不全や十二指腸瘻がある場合は.空腸栄養法が必要である。
(3) 残留した空洞を速やかに排出し.異なる消化管瘻を適宜治療する。
III.局所合併症の治療原則
1.急性の体液蓄積。
手術や穿刺をしなくても.ほとんどが自力で吸収されます。 漢方薬の外用.皮膚硝酸塩500gを綿袋に入れて腹部への大外用として.1日2回交換することで吸収を促進することができます。
膵臓および膵臓周辺組織の壊死。
壊死性感染症では壊死組織の除去＋局所灌流・ドレナージが必要である。無菌性壊死では原則として外科的治療は必要ないが.症状が明らかで強化治療が有効でないものは外科的治療を行う。被包性壊死性感染症では壊死組織の除去＋局所灌流・ドレナージが必要である。
3.急性膵仮性嚢胞。
嚢胞の長さが6cm未満で無症状の場合は治療を行わず.予防的に観察し.症状が現れたり.容積が大きくなったり.二次感染を起こした場合は.外科的ドレナージまたは経皮的穿通ドレナージを行い.穿通ドレナージが不良な場合は.代わりに外科的ドレナージ.6cm以上で3ヶ月経っても吸収しない場合は内排液を行う必要があります。 症状の出現や大きさの増大により3ヶ月間観察できない患者に対しては.外科的治療を行う際に.術中の状況に応じて内排液を行うかどうかを判断することができる。 嚢胞壁が成熟し.嚢胞内に感染や壊死組織がない場合は内排液を行い.そうでなければ外排液を行うことが可能である。
4.膵臓膿瘍（すいぞうのうよう）。
膵臓腺と膵外浸潤部が臨床的.CT的に膿瘍形成が確認された場合は.直ちに外科的ドレナージ.またはまず経皮的穿通ドレナージを確立する必要があるが.ドレナージ効果が明らかでない場合は.直ちに外科的ドレナージが必要である。