鎖骨フックプレートを用いて治療した鎖骨遠位端骨折の臨床的有用性評価
鎖骨骨折の中でも鎖骨遠位端骨折は頻度が高く.この骨折に対する保存的治療の効果は乏しいとされています。
データおよび方法
AOショルダーロッキングプレートは.遠位プレートフックを肩峰下に配置した解剖学的な鎖骨遠位部プレートで.肩関節を安定させるだけでなく.腱板を傷めないので.鎖骨遠位部骨折に適しています。
2.臨床データ このグループの32例は.男性24例.女性8例.年齢21～55歳.平均33.2歳で.すべて閉鎖性損傷で.神経血管の複合損傷はなかった。 Craigのタイピングによると.II型が26例.V型が6例で.緊急手術が20例.待機手術が12例.手術時間は平均2.4日.最長12日であった。
3.手術方法：腕神経叢麻酔を十分に行った後.患側を約30度にパッドした仰臥位で.頭を健側に向け.三角筋と僧帽筋の筋膜を鎖骨外側上部に沿って外側と後方に肩鎖関節後面まで5～6cm程度の長さで単独で露出し.鎖骨長軸に沿って筋膜を切って肩鎖関節と肩峰後部を露出し.鎖骨関節部の完全性を保護しながら破壊端は明らかにしました。 三角筋の皮膚を適宜持ち上げて骨折端を十分に露出させ.吻側靭帯の探査に注意しながら骨折端を洗浄した（このグループの5人は吻側靭帯を断裂しており.術中固定後に全員に鎖骨骨膜上の断裂した靭帯を吸収性縫合している）。 十分な再ポジショニングの後.肩ロックフックプレートを成形し.プレートのフック端を肩峰後面の下に挿入し.プレートを鎖骨上の位置に調整してネジ止めし.骨折の近位端に3本以上のネジを固定した。 損傷した靭帯を修復し.日常的に外科的切開部を閉鎖する。
4.有効性評価 肩ロックの機能評価：Kalssonスケール：優：痛みなし.筋力正常.肩の自由な動き.X線で肩ロック関節の解剖学的再配置.亜脱臼なし.ギャップ5mm未満.良：軽い痛み.機能制限.筋力中.肩可動域90度-180度.X線で肩関節のギャップ5mm未満 不良：夜間に悪化する痛み.筋力低下.肩の動きが90度以下.レントゲンで肩鎖関節脱臼を指摘される。
結果および考察
1.結果：術後3日以内のCRで骨折の位置は良好で.肩鎖関節に異常はなかった。 経過観察期間は6～18ヶ月，平均11ヶ月であり，全例において骨折は平癒し，変形治癒もなく，shoulder lock joint positionも正常であった． 術後6ヶ月のKalssonスコアは.30例でExcellent.2例でGoodであった。
2.考察 肩鎖関節は全方向にわずかに動くことができ.関節包.肩鎖靭帯.吻合靭帯.僧帽筋と三角筋の筋繊維によって安定した構造が維持されている。 内固定後は.骨折をしっかり固定すると同時に.肩関節の長期間の制動を避け.関節運動が損なわれないようにする必要があります。
従来のカーフステッチによるテンションバンド固定は良好な結果を得ていますが.細かいカーフステッチ固定では安全性に欠け.粗いカーフステッチ固定では骨割れを起こしやすく.貫通固定では肩こりや痛み.肩鎖関節の二次的変形性関節症が起こりやすいとされています。 また.固定が安定せず.前腕を4～6週間吊り下げる必要があるため.早期のリハビリ運動や機能訓練が難しく.予後は肩関節の可動性が低下することが予想されます。
鎖骨フックプレートは.4～6穴のプレートとそれぞれのフックで構成されています。 鎖骨の形状に合わせたアナトミカルデザインで.鎖骨遠位端の拡張構造に合わせ.プレート遠位端を固定するための横方向の釘穴が2つ開いています。 フックを肩峰下に挿入し.鎖骨スクリューで固定することで.プレートの鎖骨側の “てこ “によって肩鎖関節を安定かつ連続的に再配置し.最終的に肩鎖靭帯と鎖骨縁靭帯の治癒に安定した張力のない環境を提供し.肩鎖靭帯複合損傷の患者さんの治癒の質を向上させることができます。 . 内固定は固定後の肩関節の動きに影響を与えず.肩鎖関節の微小運動が得られるため.肩関節運動時の内固定へのせん断力が軽減され.内固定骨折の可能性が低くなり.鎖骨骨折の強固な固定と肩関節運動の矛盾を解消し.早期に肩関節運動を行うための条件を提供することができます。 今回も鎖骨フックを肩峰下に留置することで.他の内固定法に比べて腱板へのダメージが少なく.肩関節の回復の基礎となるものです。 鎖骨フックプレートの明らかな利点により.現在では国内外でより一般的に使用されています[3-5]。 肩峰の複合骨折で肩峰が不安定な患者さんは.手術の禁忌です。
3.よくある合併症と解析
また.鎖骨遠位端骨折の鎖骨フックプレートによる治療には合併症があり.術後疼痛.インピンジメント症候群.断端.腱板断裂.鎖骨フックプレートの近位側骨折などがしばしば報告されています[6]。
このグループの全例で術後に鎖骨フックが肩峰下で外れた症例が1例あったが.骨折の治癒は良好で.肩の動きもよく.違和感の訴えはなかった。 術後のCRでは.鎖骨フックの装着不良とフック遠位端の脱出が確認された。 ある症例では.術中のCアーム透視により鎖骨フックの遠位端が肩峰に引っかかっていることが判明し.その後正常な位置に調整された。
手術のポイント
1.鎖骨フックは.肩峰が最大限に安定し.肩関節の活動により鎖骨フックが脱落しないように.手術中はできるだけ後方の肩峰下に設置する。 この脱落症例群では.遠位骨折ブロックが小さいGraigV型の患者であり.術中に遠位横2本ネジを付与しなかったため.ある程度鎖骨フックの安定性に影響を与え脱落に至ったものと思われる。
2.肩峰穿孔は厳密に位置決めする必要があり.肩峰下包を損傷して痛みを生じないように.鉤板の側鉤は肩峰下皮質に近く.肩鎖関節を通さないようにする必要があります。
3.手術中にテンプレート状の鎖骨フックプレートを装着し.プレートの接着を高める。
4.術中Cアーム透視と組み合わせて.鎖骨フックの位置を把握し.手術結果を確実なものにする。
5.内固定を原則とし.骨折の近位端に少なくとも3本のネジを固定する。 骨折の遠位端に大きな骨量がある患者には.プレートを介してネジで固定することが必要である。
6.肩鎖関節は微小運動する関節であり.内固定することで関節が動く際に周辺組織との摩擦や衝撃が生じ.患者の肩関節に痛みや運動制限が生じる可能性があることに注意する必要があります。
7.吻側側副靭帯断裂を併発した患者に対しては.治癒後の遠位骨折の動揺を避けるため.内固定完了後に靭帯修復を行うことが推奨される。 Ye Biqianら[7]は.靭帯修復と再建に焦点を当て.条件が許す限りできるだけ早期に内部固定を除去し.局所理学療法で補完し.非常に良い結果を得た。
以上より.鎖骨遠位端骨折に対する鎖骨フックプレートによる治療は.外傷が少なく.固定が強固で.合併症が少なく.肩関節の早期運動が可能で.機能回復が良好であるという特徴があり.満足のいく結果を得ることができるものと思われます。