肺塞栓症は.四肢の静脈疾患の中で最も一般的かつ危険な合併症です。肺塞栓症の塞栓の大部分は下肢の深部静脈から発生し.下肢の深部静脈血栓症の約半数は肺塞栓症が合併しています。肺塞栓症の症状は広範囲に及び.一過性の息切れから急性肺性心疾患.さらには突然死に至ることもあります。そのため.肺塞栓症はますます注目されています。
1.病因と病態
(1)病因 肺塞栓症の塞栓の大部分は末梢静脈系.特に下肢静脈に由来し.特に深部静脈血栓症.血栓性静脈炎.静脈瘤が発生しやすいとされています。下肢深部静脈血栓症の主な原因は.血流停滞.血液凝固亢進.血管内皮細胞障害です。一般的な原因因子としては
長期臥床と下肢の不摂生：7日間臥床を続けると.血流速度が最も遅くなり.深部静脈血栓症の発症率は臥床時間に関係します。
心臓疾患.肺疾患のある方 心疾患.肺疾患：心疾患.肺疾患の既往がある方は.肺塞栓症になりやすいとされています。
外傷・手術：肺塞栓症の発生は.局所の損傷と動きの少ないベッド上での安静の両方が関係します。
腫瘍：凝固機序を亢進させ.肺塞栓症の発生を増加させることがあり.特に膵臓がん.肺がん.尿路がん.大腸がん.胃がん.乳がんなどで起こりやすいとされています。
⑤ 妊娠.避妊薬。妊娠.避妊薬：妊娠.避妊薬により.肺塞栓症の発症が増加することがある。
(6) その他の原因因子：糖尿病.肥満など。
(2)病態
①血行動態 肺塞栓症の血行動態の変化は.主に塞栓した肺血管の数と患者さんの心肺機能の状態によって決定されます。平均肺動脈圧（PAPm）は.肺血管床閉塞率25％～30％以上でやや上昇し.肺血管床閉塞率30％以上でPAPmは4.0kPa（30mmHg）に達し.右室圧が上昇する。肺血管床閉塞率40％～50％以上でPAPmは5.3kPa（40mmHg）に達し.右室充填圧が上昇して心指数が減少し.50％～70％以上の肺血管床閉塞がみられることがある。持続性肺高血圧症は50％～70％の症例で起こりうる；肺血管床閉塞の85％の症例で突然死が起こりうる。また.慢性的に再発する肺血栓塞栓症は.右心肥大や不全を引き起こすことがある。血行動態の変化は.塞栓の機械的閉塞に加え.体液が関係している。
2 呼吸器系。肺塞栓が大きくなると.気管支痙攣.肺胞表面活性物質の減少.肺胞萎縮.肺換気/血流比のアンバランスが生じる。その結果.気道抵抗の増加.肺活量の減少.死腔換気の増加.肺内シャントが生じる。患者は様々な程度の低酸素血症.低炭酸ガス血症およびアルカリ血症を発症する。
さらに塞栓症は肺梗塞と呼ばれる肺組織の壊死を引き起こし.主に心肺疾患の既往のある患者さんに見られます。
2.臨床症状および徴候
肺塞栓症の臨床症状は.主に肺血管の閉塞量.発生速度.心肺の基本状態によって決定されます。臨床症状は大きく4つの症候に分けられる。
急性肺性心疾患：突然の呼吸困難.臨死感.チアノーゼ.右心不全.低血圧.四肢の冷え.肺2葉以上の突然の塞栓症患者に見られる。
肺梗塞：突然の呼吸困難.胸痛.喀血.胸骨研磨音や胸水がみられる。
原因不明の呼吸困難」：塞栓部位が比較的小さく.死腔の拡大を示唆する唯一の症状である。
慢性再発性肺血栓塞栓症：発症が遅く.発見が遅れ.主に重症肺高血圧症や右心不全を呈し.臨床的に進行し.予後不良のタイプである。
肺塞栓症患者では.症状.徴候ともに非特異的であり.急性・慢性肺血栓塞栓症の診断には鈍感である。
(1) よくある症状：呼吸困難.胸痛.喀血.パニック.咳嗽.失神など。
(2) よくある兆候：一般的な症状：低体温.呼吸数増加.チアノーゼ.洞性頻脈.頸静脈怒張。心血管系。胸骨左端の第2肋骨と第3肋骨の間に収縮期の脈動があり.肺動脈弁の閉鎖振動が触知でき.肺動脈の第2心音が亢進し.ジェット音または収縮期のジェット雑音が聞こえ.拡張期の逆流性雑音も認められることがある；三尖部では収縮期の逆流性雑音が聞こえることがある；右心第3.第4心音.心膜耳鳴り.肝腫脹が認められることがある。呼吸器系：気管が患側に偏位し.横隔膜が患側に隆起し.病肺に乾湿の弓状音が聴取されます。
3.補助的検査。
血液検査では.白血球数増加.血沈上昇.血清ビリルビン上昇.グルタミン酸トランスアミナーゼ正常または軽度上昇.乳酸脱水素酵素上昇を認めた。動脈血ガス分析では.低酸素血症.低炭酸ガス症.血中酸素分圧差の増大がみられた。心電図では.発症から数時間後に異常な変化が現れ.数週間後に消失した。一般的な変化としては.QRS電気軸の右方偏移.右前胸部とII.III.aVFリードのT波逆転またはSTセグメント低下.より意味のある心電図変化としてはS1QⅢT3型.また一過性の不完全または完全右脚束ブロックがみられた。胸部X線では.肺浸潤または梗塞.肺血の不均一分布.片肺野の部分的または部分的増強.患側の肺量減少.横隔膜の上昇.上縦隔の拡大.肺動脈セグメントの突出.右下肺動脈横径の拡大.右房の拡大が見られる。放射性核種による肺の検査です。安全で簡便な検査です。診断精度を上げるために.通常.肺換気スキャンと肺灌流スキャンの両方が必要である。肺換気スキャンが正常で.肺灌流スキャンが欠損している場合は.肺塞栓症を強く示唆する。肺動脈造影は肺塞栓症の出生前診断で唯一信頼できる方法ですが.一定のリスクがあります。
4.治療
肺塞栓症の血栓の一部.あるいは全身の血栓は自然に溶解して消失することがありますが.診断されたら積極的に治療を行うことが必要です。肺塞栓症の治療の目的は.臨界期を過ぎ.塞栓を解除し再発を防ぐこと.十分な循環血液量と組織の酸素供給を可能な限り維持.回復することである。具体的な西洋医学的治療法は以下の通りです。
(1) 急性肺塞栓症の治療法
1）緊急時の措置 緊急処置：ICU病棟に入院させ.血圧.心拍数.呼吸数.心電図.中心静脈圧.動脈血ガス分析などを継続的にモニターする。一般的な治療 鎮静のために.必要に応じてモルヒネ.ダルコラックス.コデインなどを投与することができる。肺内感染を予防するために.抗生物質を投与することがある。
迷走神経過緊張による肺血管攣縮.冠動脈攣縮の緩和：アトロピン 0.5-1.0mg を静注.緩和しない場合は 1-4 時間ごとに繰り返す.またはケシ基 30mg を皮下.筋肉内.静脈内投与する。
急性右心不全の治療：必要に応じて速効性ジギタリス製剤（セチラン等）を慎重に使用し.食塩制限.利尿を行う。心指数が2L/min/m2以下の場合は.イソプレナリン1～2mgを5％ブドウ糖液500mLに溶解して緩徐に点滴静注する。
ショック防止.体・肺循環機能の維持：まず体液を補給し.効果がなければドパミン.アラミン.イソプロテレノールの静脈内投与が可能である。
呼吸機能の改善：気管支痙攣を合併している場合は.アミノフィリン.ガストリンなどを適用する。
(2)血栓溶解療法。血栓溶解療法は.線溶酵素を線溶酵素に変換し.アルギニン-バリン一本鎖を切断して血管内腔のフィブリンを溶解し.血栓を縮小または消失させ.塞栓した血管の血液循環を回復する薬剤である。一般に5日以内の新鮮血栓症または肺血栓塞栓症に使用される。適応は.大型肺塞栓症.ショックを伴う肺塞栓症.心肺の既往症のある大型以下の肺塞栓症による循環不全。出血または出血傾向のある者は禁忌とする。一般的に使用される薬剤とその参考用量は.ウロキナーゼ初回負荷量4400U/kg（または15万～25万U）を10分かけて静脈内投与し.その後4400U/kg/hを12～24時間.ストレプトキナーゼ初回投与量25万Uを30分かけて静脈内投与.その後10万U/hを24～72時間.また組織型フィブリン・リゾチーム活性化因子（t-PA）である。血栓溶解療法の主な副作用は出血で.その発生率は5～7％である。致命的な出血は約1％である。
(3) 抗凝固療法：一般的に使用される薬剤とその参考用量は以下の通りです。
ヘパリン：急性肺塞栓症に使用され.具体的な投与方法は以下の通りである。
a.持続点滴法.負荷量2000-3000u/h.次いで1000-1200u/h.または25u/kg/hで維持する。
b.間欠点滴法.5000u/h.6-8時間に1回.24時間後に半減させる。
c.断続的な静脈内および皮下注射法.5000u静脈内注射.一方.10000u皮下注射.その後.8-12時間ごとに皮下注射。治療中は部分トロンボプラスチン時間を対照値の1.5～2倍に維持すること。本剤は通常7～10日間投与する。
経口抗凝固薬；ヘパリン投与48時間後に開始.一般的に使用される薬剤はワルファリン.初回投与量は成人で約4mg.その後はプロトロンビン時間や活性を参考に投与量を調整.プロトロンビン活性は20～30％.凝固時間は正常値の1.5～2倍に維持される。治療期間は3～6カ月です。出血が主な副作用で.約1％の症例で死亡の原因となる。したがって.出血傾向のある人には禁忌か慎重に使用されます。
(4) 外科的治療
肺動脈血栓塞栓術：ショックを伴う大血管塞栓症に対して行う。
下大静脈ブロック：肺塞栓症の再発予防に使用されますが.現在では使用頻度が低くなっています。手術の適応は.抗凝固薬禁忌.十分な抗凝固療法中の再発.感染性血栓性静脈炎.肺塞栓症の再発.肺血管閉塞断面積50％以上.複合肺高血圧症または慢性肺性心疾患.肺動脈血栓術の患者などです。手術による死亡率は約5％.障害率は10～15％である。
(iii) 心臓カテーテルによるフィルター留置術。
経皮的肺動脈血栓塞栓術：2週間以内の新鮮大型肺塞栓症に対して行う。
5. 5. 同定と治療
肺塞栓症は.漢方医学では内傷の急性疾患であり.多くは長期の病後に始まり.内臓の気血の機能障害と手術や外傷により.内部に痰湿がたまり.肺気が上反し.喘息や咳が起こり.肺気の弱さと血流の弱さにより.心脈の停滞.胸の張り.息切れ.動悸.青唇.四肢冷えを生じるものである。
気滞血瘀.胸痺.心痛（慢性肺塞栓症に相当）：このタイプは.長い間の病気で気滞血瘀が生じ.内臓のバランスが崩れた証拠で.パニックや息切れ.胸の張りや胸痛.イライラ.時には脈が結ばれ舌が黒く見えることがあります；治療は気を益して血を活性化して血瘀を払い.陽によって肺を促すことが勧められます。
脾虚.痰湿閉塞.肺循環降下失調：病気が長引くと脾臓が傷つき.脾臓は健康を失い.痰湿が肺を閉塞し.肺は循環降下を失います。治療は.脾を強め.湿を乾かして痰を解消し.肺を促して反動を下げ.咳を止め.喘息を治すことである。
気陰虚内熱タイプ：気陰の不足.胸痛・パニック・息切れ.発汗・脱力.五心乾燥.口渇など陰虚の内熱.脈が細いか沈んで脱力.舌が赤い.液が少ない.塗りにくいなど。治療は気を益して陰を養い.清熱涼血することで.次のような処方がある：皇潤人参.炒艾苔.黄柏.北方聖.百合根.生津.胡瓜子.桑黄.地黄など；喀血にシンシア.地黄炭.ヒアシンスなど。
陽気は逃げたがる.気逆.寒冷失神（急性肺塞栓症に相当）：顔色が悪い.四肢が冷たい.動悸.発汗.息切れ.鈍痛.小便不利.唇や指が青い.息切れ.脈が弱い.舌が薄く塗りが薄い。治療は.月経を温めて寒気を散らし.陽気を戻して反動を救い.気を補い.血を補う.高麗人参.桔梗の熟したスライス.乾姜.焙甘草.ハトムギ.籾殻などの処方が推奨される。