概要：強直性脊椎炎（As）は.椎間板線維輪や隣接靭帯の石灰化・骨性強直に加えて.骨粗鬆症を伴うことが多く.その発症率は50〜92％である。 骨粗鬆症で最も多い骨折は椎体骨折であるが.骨粗鬆症のみによる椎体骨折はAsに続発する骨折とは異なる特徴を持ち.その骨折リスクを評価することは重要な問題である。 Asによる骨粗鬆症や椎体骨折のリスク評価法の進歩について概説したものである。 キーワード：椎体圧迫骨折.強直性脊椎炎.骨粗鬆症 強直性脊椎炎（AS）は.主に脊椎に浸潤し.ほぼ全ての仙腸関節と程度の差こそあれ.末梢の関節を侵す慢性炎症性疾患である。 椎間板輪や隣接する靭帯の石灰化.骨性強直のほか.骨粗鬆症を伴うことも多い。 最近の研究では.骨粗鬆症や骨量の減少がAS患者さんに多く見られ.その発生率は50％から92％であることが示されています。 ASによる骨粗鬆症の病態は不明であり.ホルモンバランスの乱れ.免疫炎症.運動制限の役割が関係していると考えられる。 骨粗鬆症では.椎体骨折が最も多いのですが.骨粗鬆症だけによる椎体骨折は.ASの二次的骨折とは異なる特徴をもっています。 本稿では，ASによる骨粗鬆症とそれに伴う合併症のリスク評価の進展を概観し，臨床現場におけるASによる骨粗鬆症などの適切な管理の参考とすることを目的としている。 1.椎体骨折の診断 1.1 画像診断 骨粗鬆症による椎体骨折は.AS患者の場合.患者自身が腰痛や脊柱変形などの状態にあるため.診断が困難なことが多い。 一般に.AS患者における椎体骨折。 骨折が複数個（通常3～4個の椎骨）発生してから.初めて気がつくのです。 さらに.骨折が発生し画像診断を行った場合でも.胸背部では椎体の画像がうまく映らず.軟部組織や肋骨と重なることが多いため.骨折を見落としやすく.ASに対する先入観と相まって.フィルムリーディングが主観的になってしまうという研究結果もあるようです。 椎体骨折の画像的定義については多くの点で合意が得られていますが.特に50歳未満の患者さんでは.どの程度の変形を骨折とみなすかについてはまだ多くの意見が分かれており.広く認められたゴールドスタンダードもなく.若年・中年層の椎体形態に関する疫学データがないことが.椎体骨折の判定に大きな支障をきたしていると言われています。 現在.椎体骨折のリスクは.椎体の変形（例：前方.中間.後方の圧縮高さの20％以上の減少）.椎体骨折の数および重症度（無症状か臨床症状か）.これらすべてが将来の骨折の比較的高いリスクと短期間の再骨折の可能性を示しているという知識によって評価されています。 椎骨の高さが20％失われると.マイクロCT上では少なくとも20％の骨量が失われることになります。 さらに.BMDに関係なく.椎体再骨折のリスクは.椎体骨折の現状に大きく左右されることが分かっています。 したがって.AS患者における将来の椎体骨折のリスクを評価するために.椎体高の減少を用いることは.ある程度の実用的価値を有する。 AS患者における椎体骨折のORは平均7.7であり.長期的にはASの男性は女性よりも椎体骨折のリスクが高く（男性10.7.女性4.2）.そのリスクは発症後5年間で徐々に増加することが示されています。 画像診断の指標に関する見解の相違は.同じ患者の骨折について.異なる医師の診断の信頼性を低下させ.放射性核種検査やMRIなどのさらなる検査によってのみ解決される。 しかし.これは経済的な条件や認知の長さが原因であることが多い。 診断の過程で.診断治療の遅れが生じる。 しかし.AS自体の問題による内板侵食病変は.非感染性の椎間板炎を伴うことが多く.画像上では変形した椎体のH断面が示されることが多く.骨折の誤診の可能性があることに注意が必要である。 1.2 身体症状の診断 椎体骨折後.通常.急性腰痛と患者本人が気づかず沈黙状態に陥るという2つの主症状が生じる。 頚椎骨折や脱臼など.特定の部位や形態の骨折は.より重篤な機能障害や死亡に至ることも多く.閉経後の骨粗鬆症による骨折とは大きく異なるものである。 これらの骨折に伴う傷害としては.脊髄損傷.神経根の緊張.傍脊椎血腫などがあります。 そして.As自体により.骨折後の骨の治癒能力が低下することで.椎骨が反り返り擬似関節を形成し.脊椎の不安定性を引き起こす可能性があるのです。 骨折による二次的な脊髄・神経損傷を避けるため.内固定による治療が可能ですが.内固定は椎体の骨粗鬆症の有無に配慮する必要があります。 2.椎体骨折のリスク評価方法 2.1 総合解析 Asの患者さんでは.運動機能の低下などの問題から転倒しやすくなることによる骨折のほか.骨自体の構造的な問題が骨折しやすくなる大きな原因となっています。 しかし.これは骨梁の末梢骨化の妨害によってますます制限されるため.骨折の判定には他の要因を考慮する必要があり.具体的には性別（女性より男性が多い）.年齢.低体重.低いBMD.罹病期間.椎間 広範な骨形成.疾患活動性.末梢関節病変の程度.脊椎の機能制限など。 2.2 転倒のリスク 閉経後の骨粗鬆症性骨折における転倒リスクの増加は.ASの転倒リスクとは異なり.視覚.聴覚.バランス.筋力の低下などの要因による骨折の大きな原因であり.決定的な研究データによる裏付けはありませんが.脊椎自体に存在する骨破壊や癒合という点では.小さな外力でも重大な傷害につながる可能性があるため As 患者の骨折リスク評価における外部損傷危険因子の役割に関する今後の詳細な研究が重要であると思われる。 2.3 低BMDとその適正評価 ASの初期にはBMDの低下と持続的な骨量減少が見られるが.現在のデュアルエネルギーX線法によるBMD検出では.傍脊椎骨片や骨膜下骨化の影響によりASによる椎体BMDの低下を検出する精度が低くなっている。 ある研究Snapped1では.脊椎機能が正常なAS患者では腰椎.大腿骨頚部.三角骨.突出部のBMDが健常対照者と比較して有意に低かったが.進行したAs患者では腰椎のBMDに健常対照者との有意差はなかった。一方.大腿骨頚部.三角骨.突出部のBMDは対照者と有意差があり.主に進行に伴う腰椎の骨余りが増加するためにAsでは2エネルギーX線によるBMD測定はできないことがわかった 腰椎のBMDは擬似的に増加した。 したがって.AS患者における骨粗鬆症や骨量減少の検出は.罹患期間や検査部位の位置が結果に及ぼす影響を考慮する必要があります。 若年性AS患者においては.腰椎よりも大腿骨頚部のBMDを測定することがより適切である。 結論として.股関節の二重エネルギーX線検査で検出されるBMDの結果は.骨粗鬆症の判定を裏付けることができ.その値は椎体骨折のリスクに比例する。 早期の低BMDは.脊椎の可動性や運動とは関係なく.骨量減少のスコア.疾患活動性の段階.骨吸収の指標を分析することでBMD減少の有無を判断することができます。 本研究では.AS患者における抗酒石酸ホスファターゼ（TRAP）は.血沈（ESR）.CRP.BathAS疾患活動性指数（BASDAI）.性別.疾患期間によって異なり.多変量解析ではBASDAIで最大のORが示されました。 の問題は.骨折しやすい大きな原因でもあります。 しかし.これは骨の末梢骨化が阻害されるために限界がきており.他の要因.具体的には性別（女性より男性が多い）.年齢.低体重.低BMD.罹病期間.広範囲な椎間骨骨折の有無などを組み合わせて判断する必要があります。 広範な椎間骨の形成.疾患活動性状態における末梢関節の病変の程度.脊椎の機能制限など。 2.4 微小構造物損傷の解析 病変初期の組織検査では.腸骨棘や肋骨の骨形成が鈍り始めるため.血清検査では骨吸収指標の増加と骨形成指標の減少が見られ.骨形成と骨吸収のバランスが崩れ.特に骨吸収が著しく増加する病変活動期には.骨吸収が抑制されることになります。 その結果.オステオイドの蓄積や骨梁の菲薄化がビタミンDの代謝に関係することから.As患者におけるビタミンD関連療法に注目する必要があることが示唆された。 骨の高転移が起こると.骨のミネラル化などのプロセスが影響を受け.結果として海綿体に応力集中が起こり.骨に微小な損傷を与えることになる。 椎体の構造は.海綿骨が多く.緻密骨が少ないため.軽量だが延性があり.強度の高い材料である。 ASでは早期に海綿骨の損傷が起こり.微小骨折が生じ.これが時間の経過とともに蓄積し.徐々に椎体の圧迫骨折に至る。また.椎体の材料の硬度差により.隣接椎体の骨折の可能性も高く.バルーン拡張による二次骨折で証明されたように.椎体 を確認しました。 後期になると.関節の強直や傍脊椎結節の形成により.それまで柔軟だった脊椎が融合して長い骨のような構造になるが.椎体内の海綿質が弱まることで皮質が殻のようになり.外的負荷に耐えられず骨折や神経損傷などの傷害が起こる。 結論として.As患者における骨粗鬆症による椎体骨折は深刻に受け止める必要があり.その早期診断が早期治療や病勢進行の評価に役立つと考えられます。 このことから.AS患者を診察する際には.脊髄機能検査.血清マーカー.画像指標とともに.骨粗鬆症の状態を適切に評価する必要があることが示唆された。 脊椎自体の構造的な問題がBMDの結果に与える影響を排除するために.股関節のBMD検査を優先し.骨代謝指標の検査により間接的に骨の微細構造に問題があるかどうかを判断するなどの配慮が必要である。 持続的な腰痛がある場合は.誤診を避けるために.MRIなどの更なる画像診断を検討することもあります。 特に骨粗鬆症が確立している患者では.Asの治療と並行して骨粗鬆症の治療が必要であり.Asの治療と並行して抗骨粗鬆症治療を補足することは.対症療法のみよりも優れています。 AS治療による骨粗鬆症のリスク増加を最小限に抑えるため.As治療中のホルモンの使用量と期間を適切に管理する必要がある。例えば.プレドニンの使用期間は6ヶ月を超えてはならず.15mg/日未満に抑えるべきである。