膝蓋大腿障害の診断には.膝蓋骨脱臼または膝蓋骨不安定症.膝蓋大腿高血圧症候群.膝蓋大腿関節炎が含まれる。 これらの診断により.病態と臨床症状の相関関係を明らかにし.適切な治療法を指し示すことができるのです。 膝の前面の痛みは.これらすべての症状に共通する症状です。 しかし.膝前部痛を病名として提示する場合.病因が明確でない膝前部の不快感に限定することが提案されています。 そのため.膝蓋大腿部の障害は.原因不明の膝前部痛.膝蓋骨不安定性（膝蓋骨脱臼）.膝蓋大腿部高血圧症.膝蓋大腿関節炎の4つに分類されるようになったのです。 後者の3つの膝蓋大腿障害については.確実な治療法がありますが.原因のわからない膝前部痛の治療は非常に困難です。 膝前部痛を論じる場合.症状がどこに出ているか.解剖学的起源の可能性.病態生理学的・病理学的解剖学的変化の可能性.最後に考えられる疾患との関連性を理解する必要があります。 病気の治療という点では.こうして症状を緩和することができるのです。 しかし.膝前部痛の診断と治療は.その各段階にばらつきがあり複雑であるため.整形外科学において「ブラックホール」と呼ばれ.治療結果の不確実性が高いのが現状です。 膝前面の痛みは.さまざまな部位で感知され.膝蓋骨の上側.下側.内側.外側など.膝蓋骨の領域に限定されることもある。 局所的な痛みは.関連する原因が見つかりやすい。 例えば.前内側の痛みは内側滑膜クリーゼ症候群.前外側の痛みは膝蓋骨外側支持帯の過度の緊張（膝蓋大腿関節高血圧症）と関連する可能性があります。 しかし.多くの場合.膝前面の痛みは限局しておらず.正確な位置がわからないため.病因の探索が困難です。 膝前部痛の解剖学的な原因を考える場合.広義の膝蓋大腿関節を見ることが重要である。 狭義の膝蓋大腿関節は.膝蓋骨.大腿骨転子.内側および外側の支持帯を指す。 広義の膝蓋大腿関節は.膝伸展装置全体が大腿骨と解剖学的または機械的に結合しているものを指す。 解剖学的な部位やレベルとしては.膝蓋骨や大腿骨転子などの軟骨下骨.滑膜.関節包.内側・外側支持帯.大腿四頭筋腱.膝蓋腱などから発生するものと.大腿四頭筋や股関節などの膝関節外から発生するものとがある。 解剖学的な原因を特定することで.その原因を探ることができるのです。 痛みの解剖学的起源は.一般に.自覚症状のある場所を決定し.局所的な物理的検査.特にツボの検査によって決定することができる。 膝前外側の痛みに外側支持帯の圧迫痛を併せ持つ場合.痛みの原因は外側支持帯と推定されます。 残念ながら.膝前面の痛みは解剖学的に位置が特定できないことが多く.原因の特定が困難な場合があります。 膝前部痛の患者さんには.解剖学的.生体力学的.運動学的な異常が複合的に存在することが多いのです。 解剖学的異常としては.軟骨の変性.膝蓋大腿骨不整合.膝蓋大腿骨内側靭帯断裂などの軟骨・骨・軟部組織の異常.膝蓋骨不安定性などのバイオメカニクス的異常.運動学的異常としては下肢全体の歩行異常.膝の運動異常.運動状態（特に膝伸展装置の下肢運動時）の異常が挙げられます。 解剖学的異常は画像診断で.バイオメカニクス的異常は臨床身体検査と専用器具で確認し.運動学的異常は膝関節の3次元動的解析で調べるのが最も確実な方法である。 しかし.臨床の現場では.脛骨結節と大腿骨距骨の間隔（TT-TG間隔）が集団や民族によって異なるなど.異常と正常の境界を定めることがまず困難であります。 また.これらの異常な変化と膝前部痛との関連付けが困難な場合が多い。 膝前部痛の患者さんに対応する際.臨床家は構造的・機能的な異常を探し.膝前部痛との関連性を推測し.異常を修正することで患者さんの痛みを緩和することを期待するのが最も一般的な方法です。 そのため.膝前部痛については.膝蓋軟骨軟化症説.膝蓋大腿力線異常説.組織内環境破壊説.神経原性仮説.神経障害性疼痛モデルなどの仮説が登場した。 1960年代までは.膝の前面の痛みは膝蓋骨軟骨軟化症に起因することが多いとされていました。 膝前面の痛みは.膝蓋軟骨と明確な相関があるわけではなく.膝蓋軟骨の原因となる過負荷と関係している可能性があるという研究結果が出ています。 膝蓋軟骨は診断上.治療上.予後上の意義がないため.現在では膝蓋軟骨の呼称は廃れています。 1970年代.膝の前面の痛みは.膝蓋大腿部のアライメント異常が原因であるとされることが多くありました。 膝蓋大腿アライメント異常とは.膝伸展位と膝屈曲位で膝蓋骨が外側に偏位・傾斜することであり.正確には軌道異常や位置異常と呼ばれることがある。 膝蓋大腿部のアライメント異常は.外側膝蓋大腿部過労症候群を引き起こす。 膝蓋大腿アライメント異常症の理論は生物力学的に正しく.整形外科手術の過熱を招きましたが.その結果は一般的に満足のいくものではなく.予測不可能なものでした。 この仮説では.膝前部痛を伴わない膝蓋大腿アライメント異常が存在する理由や.安静時に膝前部痛が発生する理由を説明することができない。 アライメント異常の程度は.軟骨変性の程度や部位と相関がないことが研究により明らかになっています。 整形外科手術の結果は予測不可能であり.医学的に誘発された膝蓋大腿アライメント異常が生じることさえあるため.この仮説は現在では疑問視されており.それに応じて臨床診療にも影響を及ぼしています。 1990年代.スコット・F・ダイは.正常な組織内には安定した環境が存在するという説を提唱した。 正常な組織は.一定の頻度や程度の負荷に耐え.安定した内部環境を維持することができます。 個人によって負荷の許容範囲は異なります。 これをもとに.膝前部痛の内部環境のアンバランス説が提唱され.使いすぎや過負荷によって内部環境が乱れ.痛みが発生することが示唆されたのです。 この説は.実は過負荷説であり.膝蓋大腿部アライメント異常説とセットで考えることができる。 膝蓋大腿部のアライメント異常は.全体の耐荷重を低下させます。 膝蓋大腿アライメントに異常がある人は.症状が出やすいと言われていますが.負荷が範囲内であれば.無症状で済む場合もあります。 組織内環境不均衡説の主な結論は.症状のない膝蓋大腿アライメント異常は矯正する必要がない.というものである。 組織内アンバランス説の欠点は.まず.膝前部痛の予防法として.なぜ個人によって負荷能力が違うのか.ということに言及できていないことです。 各個人の負荷ポテンシャルはどのように把握されているのでしょうか？ 膝蓋大腿部のアライメント異常が組織環境のアンバランスにつながらないようにするためには.どうしたらいいのでしょうか？ 第二に.一度組織環境のバランスが崩れると.負荷を軽減しても内部環境が安定しない理由を説明できないことである。 重要なのは.なぜ痛みが発生するのかを深く説明することができず.組織の不均衡を治療するための指針を示すことができないことです。 臨床的には.骨組織の内部環境のアンバランスはPET CTやMRIで検出できるが.軟部組織の内部環境のアンバランスを検出する信頼性の高い方法はない。 Sanchis-Alfonsoは.病理組織学的検査により.膝前部痛の神経原性説を提唱している。 膝前部痛の患者さんでは.膝蓋骨外側支持帯のVEGF（血管内皮増殖因子）の発現が増加.血管外膜の神経支配が増加.NGF（神経増殖因子）の発現が増加.神経の脱髄.神経腫形成.サブスタンスPの増加が見られることが分かりました。 そのため.膝蓋大腿部のアライメント異常が発生すると.局所的な組織圧が上昇することが推測される。 局所的な虚血は血管の歪みにより発生し.NGFやVEGFの放出が誘導され.神経過敏や血管過敏が生じる。 自由神経終末はサブスタンスPを放出し.マスト細胞を引き寄せる。サブスタンスPはプロスタグランジンE2の放出を誘導し.マスト細胞はヒスタミンを放出する。 Sanchis-Alfonso神経原性理論は.例えば.外側サポートバンドリリースによるサポートバンドの緊張緩和.膝蓋大腿神経変性による直列神経反応の抑制.薬理治療によるサブスタンスPの放出緩和による疼痛緩和など.臨床管理の指針を与えている。 しかし.Sanchis-Alfonsoは膝蓋骨外側支持帯のみを研究し.内側支持帯は研究しておらず.骨組織も研究していないので.組織内部環境不均衡教義の軟組織変化に対する説明と見ることができる。 ウルフは.膝前部痛の臨床分析を行いました。 膝前部痛は.病因.病態.考えられるメカニズムから.有害刺激に対する一過性の反応である損傷受容性疼痛.組織治癒時に内環境の安定性を回復する疼痛である内環境回復性疼痛.自然発症やアレルギー性の疼痛である神経障害性疼痛.正常な神経伝導に対する中枢の異常反応である機能性疼痛に分類されている。 軽微な膝の外傷の後に長引く激しい痛みを伴う患者さんもいますが.一般的には神経障害性疼痛や機能性疼痛を伴います。 この解析は.膝前部痛の包括的な理解に寄与するものであるが.具体的なメカニズムや.様々なメカニズムに対する反応を特定する方法を示すものではない。 結論として.膝前部痛と膝蓋骨圧痛の間に明確な関連性はなく.その病因の特定は整形外科医やスポーツ医学の医師にとって大きな課題であることが判明した。