王洪.孟春清.DUAN Deyu.YANG Shuhua.YE Shunan.Shao Zengwu
移植片の選択は.膝靭帯損傷後の再建手術の結果を制限する最も重要な要因の1つであり.近年の研究のホットトピックでもある。 膝靭帯損傷の発生率が増加し.損傷の程度が複雑になるにつれ.特に前十字靭帯（ACL）と後十字靭帯（PCL）の同時損傷後では.自家組織移植では靭帯再建のニーズを満たすことが困難な場合が多く.また自家組織を採取する際に何らかの損傷を引き起こすこともある。 人工靭帯や組織工学的靭帯の開発はまだ未成熟であるため.同種靭帯や腱移植によるACLやPCL靭帯の再建がますます注目されている[1]。 満足のいく有効性は.以下のように報告されている。 Wang Hong, Department of Orthopaedics, Wuhan Union Medical College Hospital, Wuhan, China
1 Clinical information
1.1 General information
男性7名.女性3名.年齢18-45歳.平均30.2歳。 外傷歴が明らかな症例は10例で.その内訳は交通事故外傷8例.重量物外傷2例であった。 主な臨床症状は膝の不安定性と痛みであった。 Lysholm[2]膝機能スコアは（23.8±4.1）であった。MRIではACLとPCLの断裂が認められ.内側半月板損傷が5例.内側側副靭帯損傷が8例であった。 このグループの罹病期間は1～3週で.平均1.8週であった。 入院前に膝関節脱臼の手技による矯正とギプスによる外固定を行ったが.関節の不安定性は残っていた。
1.2 手術方法
通常の前外側・前内側切開で関節腔に入り.完全膝関節鏡を行った。 両者とも同時に前十字靭帯と後十字靭帯を断裂していることを確認した後.前脛骨筋腱移植片（山西葵瑞生物材料有限公司）を2本採取し.室温で生理食塩水（デキサメタゾン10mgを含む生理食塩水200ml）中で解凍・トリミングした。 対側端は3cmの位置にメチレンブルーでマーキングした。
1.2.1 ACLおよびPCL再建用骨トンネルの準備 外科医は.ACLおよびPCLの大腿骨および脛骨端の切り株をプレーナーナイフとプラズマベーパーで適度にトリミングし.顆間窩からピーラーを入れてPCL脛骨付着部の切り株を適切に剥離することで.ACLおよびPCL骨トンネルの準備を続けた。 膝を90度に屈曲させ.まずPCL大腿骨トンネルを作製し.前外側門から大腿骨ストップロケーターを大腿骨顆間窩の内側壁に置き.左膝10：30～11：30.右膝1：30～2：30.PCL大腿骨内側顆付着部のフットプリントを基準とし.大腿骨内側顆から軟骨端から6～9mm離れたガイドピンに穿孔し.移植腱と同径の大腿骨トンネルをガイドピンに沿って深さ3cmまで穿孔し.続いて4． 移植腱と同径の大腿骨トンネルをガイドピンに沿って深さ3cmまで穿孔し.4.5mmの中空ドリルで貫通させた。 次にACL大腿骨トンネルは.膝を屈曲させた120度位 置でACL大腿骨トンネルロケータを顆間窩の外側後壁 の11時方向（右膝）または1時方向（左膝）に位置決めし. 位置決めした位置でガイドピンを大腿骨外側顆を貫通させ. 大腿骨の前外側から出た後.移植腱と同径の大腿骨トンネル をガイドピンに沿って深さ3.5cmまで穿孔し.大腿骨外側顆の後 壁を2～3mm温存した後.4.5mmの中空ドリルで貫通させた。 mm中空ドリルで穿孔する。 脛骨トンネルは.50°の角度に調整したACL脛骨トンネルロケーターを用いて脛骨結節から1～3cm内側に位置させ.顆間棘の前方1/3付近でACLの脛骨ストップファイバーを中心とし.ガイドピンをドリルで抜き取り.グラフト腱と同じドリルで貫通させた。 前内側ポータルから.脛骨ストップPCLロケーターを後脛骨窩に50°の角度で置き.関節線の平面から1.5cm下に置き.ガイドピンを脛骨結節の平面から前内側に4～5cm挿入し.ガイドピンに沿って移植腱と同じ径の脛骨トンネルをドリルで貫通させた。
1.2.ACLとPCLの同種移植前脛骨筋腱再建術 PCLの脛骨トンネルの外側から二本撚りのスチールワイヤーを関節腔内に送り込み.前外側門から外に誘導した。二本撚りの同種移植前脛骨筋腱の編組縫合端の4本を脛骨トンネルから引き出し.移植腱を関節から脛骨トンネル内にゆっくりと誘導した。 大腿骨トンネルの前外側門に挿入した穴あきガイドピンを用いて.大腿骨内顆から二本鎖の移植片腱引き込みワイヤーを引き出し.移植片腱をマーキングラインまで大腿骨トンネル内に引き込む。 ガイドピンを大腿骨トンネルの壁とインプラント腱間隙の上縁に平行に挿入し.グラフトと同じサイズの再吸収性押し出しスクリューをガイドピンに沿って大腿骨トンネル内にねじ込み固定する。 大腿骨上顆トンネルの長さに応じて異なる長さのエンドブッテンを選択し.AISI 5ワイヤーのループを有する穿孔ガイドピンを膝関節屈曲120°で前内側門からACLの大腿骨トンネル内に導入し.大腿前外側から出してピンの尾部のループを関節腔内に入れ.その後.把持鉗子でピンのループをACLの脛骨トンネルから引き抜いた。 スナップしたエンドブッテングラフト腱のリトラクターワイヤーとリフティングワイヤーを穿孔したガイドピンのループに持ち込み引き抜く。 リトラクターワイヤーを力強く持ち上げて.エンドブッ トンとそのスナップした同種移植片腱を脛骨トンネルから関節内を通 して大腿骨トンネルに入れ.リフト時のマーキングラインまで引き 出し.リトラクターワイヤーをプレートフラップまで引っ張る。 ACLとPCLの脛骨端にある同種移植前脛骨筋の脛骨トンネルの外側の縫合糸を締め続け.膝の伸展と屈曲を約20回行う。 膝関節屈曲70°でPCLの脛骨トンネルにガイドピンを挿入し.それに沿って移植片と同じサイズの吸収性スクリューをねじ込んで固定し.膝関節屈曲30°で同様にACLを固定した後.移植片を脛骨トンネルの脛骨端に愛島会の2号縫合糸で固定した[3,4]。
内側側副靭帯損傷を合併した症例では.後十字靭帯再建術後に大腿骨端で断裂した内側側副靭帯の表層をAIC5牽引ワイヤーの編組縫合で修復し.被膜と滑膜縁が断裂した内側半月板の深層を1-0吸収性縫合糸で修復した。 内側半月板損傷の遊離端断裂は相前後して部分切除した。 術後.膝を動かし.前後ドロワーテストと内側外側ストレステストは陰性であった。
1.3術後処置
術後は膝伸展位で固定し.術後48時間でドレナージチューブを抜去した。 術後1日目から直立挙上運動を開始し.1回15秒.1日60～100回行った。 膝蓋骨の各方向への受動運動は1日10～20回行った。 0～90°の膝関節屈曲運動は術後4週目に開始し.6週目には90°以上とした。 完全体重負荷は術後12週で中止し.12ヵ月後に労働とスポーツを再開した。
1.4 統計方法
膝機能はLysholm膝機能スコアで評価した。 統計解析にはSPSS12.0を使用し.データは平均値±標準偏差で表し.手術前後のLysholmスコアの比較にはpaired t-testを使用した。 p値は90°であった。 完全な体重負荷は12週で断念し.12ヶ月後に労働とスポーツを再開した。 靭帯の力学的特性が正常に戻るまで.靭帯は自己組織のクリーピング置換に徐々に適応した。
3.5 同種組織による腱再建の欠点と解決策
同種組織と自家組織によるACL再建の有効性は同等であり.適用が容易で手術が簡単.外傷が少ないという利点があるが.やはり同種組織であるため.組織の取り込みの遅れ.負荷強度の不足.移植片の伸長や破裂のしやすさに加え.疾患の伝播.免疫反応.骨トンネルの拡大.高額な費用と移植片の保存という欠点がある。 高価で.移植片の保存と滅菌が必要である [10] 。 病気の伝播.免疫原性.機械的強度の欠如に特に注意を払う必要がある。 病気の伝播は.ドナーのスクリーニングを改善することで回避できる。 深冷 凍結と放射線滅菌の後.細胞膜の主要組織適合抗原を変性させ.移植片の機械的 特性に影響を与えることなく.移植片組織の抗原性を低下させることができます [11]。
3.6多発性靭帯損傷に対する同種腱再建術の長期的有効性
膝の多発性靭帯損傷の修復に同種腱移植を使用することは.ここ数年しか行われていない手術法である。 国内外の大規模な長期追跡データはない。 Lawhomらは.自家組織移植または同種膝蓋腱移植のいずれかを用いた前十字靭帯再建術について.2年間の追跡調査を行った結果.総得点.弛緩度.主観的評価において.両群間に有意差はなかったと報告している。 主観的評価においても両群間に有意差はなく.有効性は良好であった[12]。
結論として.膝関節前・後十字靭帯損傷の再建に同種前脛骨筋腱移植片を関節鏡視下で適用することは.自家腱移植片採取の後遺症や合併症を回避でき.手術時間も短縮でき.確実な有効性があり.術後のリハビリテーションや運動にも資するものであり.膝関節の多発性靭帯損傷の治療法として実現可能な手段である。 しかし.拒絶反応や感染症の可能性もあり.今後.同種腱組織バンクの管理や長期フォローアップの強化が必要である。