開放骨折の創傷閉鎖のタイミングは.開放骨折の管理において長い間あいまいな領域であった。 開放骨折では治癒の一段階を目指すことが重要な原則であるが.この条件を満たせない状況もいくつかあり.より重度の汚染創の早期閉鎖を強いることは逆効果になることもある。 多くの臨床家は.Ⅰ型およびⅡ型軽度の開放骨折に対して.一期的な閉鎖を行うことを提唱しており.開放→閉鎖の原則とも呼ばれる治療法である。 傷口を早期にふさぐことで.効果的に感染を予防することができます。 しかし.type IIやtype IIIの開放骨折では.創が大きく.汚染度が高く.初期の軟部組織の壊死が乏しいため.一度のデブリードメントですべての壊死組織を完全に除去することは困難な場合が多く.遅延一次閉鎖（DPC）が通常行われます。 Christopherらは.422人の患者を対象とした開放性骨折治療プログラムにおいて.遅延性一次閉鎖を使用した。 主な考え方は.骨折した患者を診察後.灌流.剥離.外固定.開放骨折のルーチンケアを行い.外科的治療を差し控え.代わりに微生物培養と傷口の灌流を繰り返し.抗生物質を投与するというものであった。 信頼できる微生物学的検体が得られるまでは.その後.外科的治療を行い.満足のいく結果を得ることができます。 また.傷口が開いている場合の対応についても.現在.国際的な関心事となっています。 露出した骨面や腱は.近くの組織（筋膜.骨肉など）で覆うことができます。 傷口を過酸化水素水と生理食塩水で再洗浄し.検体を採取して細菌培養と薬剤感受性試験を行い.抗生物質調整の基礎とします。 傷口はワセリンガーゼと脱脂綿で覆い.滲出液に応じて術後は1日1～2回交換する。 術後は抗生物質を投与し.積極的に感染症対策を行い.栄養を高めて創傷治癒を促進します。 しかし.創傷の閉鎖が遅れると.創傷に細菌が接種される可能性が高くなり.ドレッシング交換時の無菌操作が甘くなり.空気中の塵や病棟内の微生物によって創傷が再汚染される可能性や分泌物が染み込んだドレッシングによるサイフォニング効果も高くなります。 当初.開放性骨折の感染症の治療は.抗生物質.デブリードマン.固定.軟部組織の被覆で構成されていました。 VAC（Vacuum-Assisted Closure）システムとは.特殊な真空ポンプに接続したドレナージチューブを創傷面に当て.ガーゼやポリウレタンスポンジで包み.さらに透明フィルムで創傷面を閉じ.陰圧ポンプで陰圧環境を作って創傷治療を行う新しい治療法です。 イラク戦争では.2万人の兵士が負傷し.この技術が使われましたが.この技術はずっと調査されていました。 これらの兵士の多くは.戦傷の結果.軟部組織の欠損や開放骨折を負っていた。 現在.この技術は理論的には最良の選択肢であり.さまざまなバイオ応用が開発されている。 このアプローチの合理性と欠点を十分に反映したデータは少ないが.Stannardは重度の開放骨折患者62名を滅菌生理食塩水ドレッシングを用いた陰圧吸引治療に無作為に割り付けた。 その結果.5.4%の患者が創傷感染症を発症し.その有病率は28%であった対照群に比べ.統計的に有意な結果でした。 では.軟部組織を覆うよりも.真空閉鎖療法システムを使用した方が.創傷閉鎖を遅らせる効果があるのでしょうか？ Timothy Bhattacharyyaらによる研究。 素材は非接着性のスポンジを使用し.38人の患者を治療した。 結論は.7日以内の感染率は12.5％というものでした。 しかし.7日経過すると.感染率は57%に増加した。 したがって.現在の臨床研究では.陰圧吸引の使用は長期的に創傷閉鎖を遅らせることはないとされている。 しかし.Vac技術には.高価であること.製造するために技術力のあるメーカーが必要であること.また.吸引システムの稼働中は常に電力を供給しなければならないという欠点がある。 さらに.この真空を実現するためには.十分な訓練を受けた看護師が必要です。 特に重要なのは.この方法が現在VACで深刻な問題となっているMRSAの原因になることが報告されていることです。 抗生物質ビーズパウチもその一つです。 抗生物質ビーズパウチは.Henryらによって初めて紹介され.臨床で使われるようになりました。 これを臨床的に研究したのは学者で.バンコマイシン2gとトブラマイシン1gを各ストリップに入れたセメントビーズパウチを作る方法を取った。 ビーズの大きさはエンドウ豆に似ています。 ビーズが形成されると.汚染された創傷内（デブリードマンとイリゲーション後）に置かれます。 を作り.ガーゼで覆った。 こうすることで.薬がゆっくりと傷口に放出されるのです。 また.軟部組織の修復と浮腫を軽減するために.負傷した肢を固定する必要があります。 セメントビーズは簡単に作ることができ.創傷の閉鎖を効果的に3～5日遅らせることができる。 また.傷口の吸引.大掛かりな人的ケアの仕組み.大掛かりな機器のメンテナンス.機器の消費もなく.VCDの数分の一のコストで済むため.比較的安価です。 低コストで短時間にできるこの方法は.アフガニスタンの戦場での米軍のような大規模なアプリケーションに資するもので.小規模な試みで良好な結果が得られている。 同時に.より経済的に不利なグループにも対応することができます。 また.抗生物質の使用量を減らす効果も期待できます。 グスティロIIヘビー.III早閉創は.治療中の再汚染から創をある程度保護する一方で.創内の情報を医師から完全に隔離しています。 この時点では.医師は傷の中で何が起こっているのか.正確な情報を持っていないのです。 この場合.ドレナージから傷口を分析することは可能ですが.この分析は直感的ではありません。 例えば.培養された微生物が外部からの汚染なのか内部からの血液感染なのか.この時の傷口内の汚染の深さや程度.軟組織の死腔の有無など.感染に関するより深く正確な情報を得ることができず.排液では感染巣の全体像を把握できない可能性があるのです。 これまで臨床医の管理は.感染を防ぐために大量の抗生物質を投与することが主流でした。 この方法は感染率を下げるのに非常に有効でしたが.それに伴い抗生物質の誤用が問題視されるようになりました。 ブラスト創傷では.創傷感染の情報を常時取得することができ.投薬の標的化や薬剤の副作用の低減を図ることができます。 しかし.オープン期間中に傷口の洗浄と検体の採取を一緒に行うというプロセスが.傷口の再感染を防ぐために科学的でなければならないという前提条件が必要で.この条件は現在の医学状況では難しいとは思われない。 したがって.筆者は上記の遅延閉鎖方式は科学的であり.実現可能であると考えている。 開放骨折の治療は.患者の対応からデブリードメント.骨折固定の選択.創傷閉鎖の過程での問題.さらには受傷後の抗生剤の塗布や術後のケアまで.経験豊富な整形外科医であっても難しいものであります。 様々な治療法についての議論は.権威ある文献に頼るべきではない。 むしろ.手術プロトコルをさらに合理化するために.頻繁にまとめられ.共有されるべきです。 特に.創傷を閉鎖するために選択する創傷被覆材などの新素材の開発と応用に注意を払う必要があります。 技術の発展と医療技術の向上により.開放骨折の死亡率や障害率は大きく低下すると考えられています。