精神医学の教科書や診断基準によると.強迫性障害は強迫症状を主な臨床病相とする慢性精神疾患とされています。 したがって.強迫性障害を認識するためには.強迫症状を認識することが不可欠です。 私は.強迫性障害の観察と強迫症状の確認から.強迫性障害の臨床症状には.互いに密接に関連した3つの側面の症状が含まれていると考えています。 このうち.最初の認知領域は.後の2つを誘発する効果があるので.私は「イニシエーション」または「初期」症状と呼んでいる。これは.自発的だが無意識的な意識領域への侵入.すなわち.次のような症状である。 心」の中にある心配事.恐ろしい事.極端に嫌な事などの思考.考え.表象。 これらの初期症状は.第二の側面である感情反応.すなわち本質的に類似した不安や過敏の感情につながります。 このような情動症状の出現には.すぐに第三の側面である行動反応症状.すなわち.認知領域でこれらの初期症状の再発を確認し.初期症状による不安などの情動症状を打ち消そうとする二つの行動反応が出てくるのです。 第一認知領域の症状はいわゆる「強迫観念」.第三行動反応の症状は「強迫行為」.両者の中間が「情緒症状」である。 この3つの関係は.患者の不随意的な強迫思考が不安をもたらし.その不安を軽減するために.患者は積極的に（自律的に）強迫行為を採用し.あるいは実行するというものである。 これらの強迫観念は.単純または複雑な行動.あるいは極めて複雑な「儀式化された」行動という形で「外的」または観察可能である場合と.内的な心理的行動という形で「内的」または観察されない場合があります。 また.数を数える.祈る.「罵る」など.「内的」または観察されない精神的なプロセスである場合もある。 例えば.強迫性恐怖症を伴う強迫性障害の場合.「自分が他人を傷つけるようなことをしたかもしれない」という恐怖が突然頭に浮かび.その行動の結果を心配し始め.不安や恐怖という情動反応を引き起こすというように.症状が相互に関連し合っています。 そして.なぜ自分が悩んでいるのかに苛立ちを覚え.そのような悩みが理由もなく繰り返されないかどうかを確認しようとするのである。 明らかに不安に支配されているため.患者はその体験に集中し.その結果.恐怖が繰り返され.不安やイライラが増していくのです。 一方.自分が認識している方法で実際に他人を傷つけたかどうかを確認するために.例えば.自分が「傷つけた」相手の感情的行動やその場にいた人々の様々な反応を注意深く観察し.自分がそんなことをしていないことを確認しようとすることもあります。 強迫症状には様々な形がありますが.基本的なパターンは上記の「3部作」です。 しかし.病気が悪化し長引くと.強迫観念が頻繁に起こるようになり.強迫行為も不安を軽減する効果が薄れてきます。 さらに.病気の長い経過の中で.強迫観念や強迫行為が変化し.例えば.ドアの鍵を開けっ放しにすることを心配することから.病気の原因となるウイルス.細菌.化学汚染物質で自分を汚染することを心配するようになり.対応する強迫行為が検証から洗浄に変わることがある。 また.強迫観念は一般化されることもあり.例えば.病気の初期にはウイルスやバクテリアの汚染による病気への強迫観念しかなかったが.後に微生物と化学毒素の両方の汚染による病気への恐怖.あるいは空気中の有害成分の吸入による病気への恐怖が現れることもある。 したがって.強迫性障害は非常に複雑で長期にわたる経過をたどる慢性的な精神疾患であるといえます。 私が強迫性障害を理解したのは.主に人間の死に対する恐怖という心理的特徴を認識したことによる。 強迫性障害は.おそらく人に起こる唯一の病気.精神障害だと思います。 強迫症状の創出や強迫性障害の発生には.次のような心理社会的要因があると思います。人間は世界で唯一.死の意味を深く理解し.それを言葉や映像.表情姿勢動作などを使って対人的に伝えることができる動物です。 死の意味を理解しているからこそ.死に対する恐怖の度合いも様々なはずです。 死の意味を理解している個人であれば.死の意味についてのメッセージと同時に.この恐怖をメッセージの受け手に伝えるだろう。 大人.特に高齢者は.子供や青年に比べて死が身近で.多くの死を見てきているので.死の意味に対する理解が深く.死に対する恐怖心が強く.死のリスクを過大評価する傾向があるようです。 このような人たちは.子どもや青年に死の意味についてのメッセージを伝えるとき.より強い感情的な影響を与えることができます。 人は死を恐れるからこそ.死につながるような危険やリスクを避けようとするのです。 合理的・理性的に死のリスクを回避すれば.せいぜい臆病になるくらいである。 しかし.死の危険を不合理に回避すると.100万分の1の危険を防ぐために100％の努力をすることになり.病的な意味を持つ強迫症状の原形となる。 一般に.この死の恐怖に伴う強迫観念は.当初は病院の霊安室.葬儀場.葬式などの死と密接に関連した状況によるもので.後に花輪店.病院の救急部など.より類似した状況に発展して.病的な意味を持つ古典的強迫観念となる場合があります。 しかし.より一般的な強迫症状は.潜在的に毒性または有害な物や物質による汚染を恐れ.一方では汚染の可能性をできるだけ避け.他方では汚染の可能性がある場合には直ちに「洗浄」措置をとるなど.死の結果とは直接関係しないものである。 公共交通機関を利用する際.衣服が他の人の病原体に汚染されることを心配する患者さんの中には.バスを降りたらすぐに外装を変え.長時間シャワーを浴びて.汚染されそうな部分をすべて洗おうとする人もいます。 また.衣類は一点一点丁寧に洗い.汚れがひどいと思われる衣類は捨てることもあるそうです。 その他の強迫症状は.死とは実質的に関係がないのに.「独善的」な論理で勝手に特異な関連性を確立し.そのリスクを回避してしまうのです。 例えば.ある物を置くと.何らかの「タブー」に触れ.患者も「決めたつもり」の破滅的な結果につながるのではないかと恐れ.「ルール」に反する物は「ルール」に従って置かなければならない。 そのため.「ルール」に反して置かれたモノは.「独善的」なルールに則って置かれることが重要です。 強迫症状は.その発達において.すべて何らかの形で死の恐怖と関連していることがわかる。 これらの精神疾患の臨床現象は.専門医の分類に見られる類似性に加え.精神疾患単位の「強迫性スペクトラム障害」「強迫性障害関連障害」のカテゴリーにも見ることができます。 それらは多かれ少なかれ.死の恐怖と結びついている。 例えば.心気症.身体表現性障害.脱人格障害などです。 ヒポコンドリアは.強迫スペクトラム障害の中でも死の恐怖と最も密接に関連する疾患の一つで.患者はしばしば身体の一部や臓器に「奇妙な感覚」を覚え.それが突然致命的な病気であると認識し.その後大きな恐怖と不安を覚え.専門家に相談したり病院に通ったりすることになります。 診察を繰り返しても.疑惑やそれに伴う不安症状が永久に払拭されることはない。 また.脱人格障害の患者さんは.世界との関係が突然変化することで不安を感じ.その不安の影響を受けてその異常を繰り返し体験・検証し.最終的に世界との関係が異常に変化したと結論付け.そのことで苦しむことがあります。 また.死への恐怖に関連する心理的背景と強迫症状の発現との上記の関係から.死への恐怖や不安を変化させることによって強迫性障害の軽減・重症化が可能であることを認識しているのです。 精神科医が臨床でよく用いる認知行動療法は.強迫症状と死という結果との関係について.患者さんの不合理な認識の根拠を変えることで効果を発揮することがあるのだそうです。