強直性脊椎炎は.マリー・シュトリューンペル病.フォン・ベヒテリュー病.リウマチ性脊椎炎.変形性脊椎炎.リウマチ性セントラルとも呼ばれ.現在はASとして知られており.腰椎.頸椎.胸椎の脊椎関節および靱帯.仙腸関節の炎症と骨化が特徴的である。 本疾患は一般にリウマトイド因子陰性であるため.ライター症候群.乾癬性関節炎.腸炎性関節炎とともに血清陰性脊椎症に分類される。 強直性脊椎炎は.実は非常に古い病気であり.数千年前の古代エジプト人の骨から強直性脊椎炎の証拠が見つかっています。 今から2,000年前.ギリシャの著名な医師ヒポクラテスは.罹患者が仙骨.背骨.頸椎に痛みを感じる病気について述べています。 臨床症状 ASは16歳から30歳までの若年者に多く.男性に多く.40歳以降に初発する人は少なく.約3.3％を占めています。 この病気は.陰湿に始まり.ゆっくりと進行し.全身症状は軽度である。 初期には腰痛や朝のこわばりがあることが多く.活動することで緩和され.微熱.倦怠感.食欲不振.体重減少などの症状を伴うことがあります。 初期は断続的な痛みで.数ヶ月から数年かけて一定の状態になり.その後.炎症性の痛みは消失し.背骨が部分的または下から完全にまっすぐになり.猫背の変形が生じます。 末梢の関節侵襲は女性患者に多く.進行が遅く.脊椎の変形も少ない。 ASの患者さんの大半は関節症で.まず仙腸関節に浸潤し.その後頚椎の上方に進行していきます。 少数の患者さんでは.頚椎や複数の脊髄節が同時に侵され.周囲の関節にも侵されることがあります。 初期には関節に炎症性の痛みがあり.関節周囲の筋肉の痙攣や硬直感を伴い.朝方に顕著に現れます。 進行すると.関節痛は減少するが.各脊椎や関節の動きが制限され変形し.進行すると脊椎全体や下肢が強く反り.前屈みになってしまう。 (1）仙腸関節炎：AS患者の約90％が最初に仙腸関節炎を発症する。 その後.頚椎の上方に進行し.再発性の腰痛.腰仙部のこわばり.間欠的あるいは交互の腰痛.左右の臀部の痛み.大腿部への放散が現れますが.陽性反応はなく.伸展・持上げテストは陰性となります。 ただし.仙腸関節を直接押したり伸ばしたりすると痛みが出るので.坐骨神経痛とは違う。 仙腸関節炎の症状がなく.レントゲンで異常な変化だけが見つかる患者さんもいます。 約3％のASでは.初期に頚椎が侵され.その後腰仙部まで進行し.7％のASでは複数の脊椎が同時に侵されます。 (2) 腰椎病変：腰椎に病変がある場合.腰部前方および腰部の運動制限を呈する症例が大半を占めます。 腰椎は.腰椎基部の前屈.鎌状.鎌状が影響します。 肋鎖関節.胸鎖関節[19,20].肋間軟骨関節が侵されると.胸郭の拡張が制限された束状の胸痛があり.吸気や咳・くしゃみで胸痛は増悪する。 重症の場合.胸郭は吐き出された状態のままであり.胸郭の拡張は正常時に比べて50％以上減少しているため.腹式呼吸による補助しかできない。 胸部および腹部の容積が減少する結果.心肺および消化器系の機能不全が引き起こされます。 (4) 頚椎の病理：頚椎症で.まず頚椎に痛みが生じ.首筋に沿って頭の腕に向かって放散する患者さんが少なからずおられます。 頸部の筋肉は痙攣から始まり.後に萎縮し.頸胸部後屈変形へと病変が進行することもあります。 頭部の動きは著しく制限され.多くの場合.前屈姿勢で固定され.上反.側屈.回旋はできない。 重症になると.足の指の前にある小さな地面しか見えなくなり.頭を上げて水平に見ることができなくなります。 (5) 末梢性関節症：AS患者の約半数に一過性の急性末梢性関節炎が.約25％に永久的な末梢性関節障害が認められます。 通常.大関節に多く発生し.上肢よりも下肢に多く発生します。 統計によると.末梢の関節病変の割合は.股関節と肩で40％.膝で15,5％.足首で10％.足で5％.手首で5％で.手ではごくまれであることが分かっています。 ASの80例において.股関節の関与が徴候として報告され（100%）.動作制限（64%）.屈曲拘縮（38%）.筋萎縮（25%）.関節強直の発生（37%）がAS患者の障害の主因であり.94%の股関節症状が発症後5年以内に現れており.AS発症後5年間に股関節が関与しなければ.後に関与する可能性は低いことが示唆されています。 肩関節が侵された場合.髪をとかしたり.手を上げたりといった関節の動きを制限されると痛みが顕著になります。 膝が侵されると.関節を曲げて代償するため.日常生活で歩く.座る.立つなどの動作が困難になります。 肘関節.手首.足関節への浸潤はまれであり.一部の関節ではさらにまれである。 さらに恥骨結合が侵され.骨盤上縁.坐骨結節.大腿骨大転子.足の踵に変形性関節症の症状が現れ.初期には局所の軟部組織の腫れと痛み.後に骨の肥大が認められることがある。 脊椎炎の前後に末梢性関節炎を起こすことがあり.局所症状は関節リウマチと区別がつきにくいですが.変形は少なく残ります。 ASの関節外症状は.ほとんどが脊椎炎の後に発生し.時には骨格筋の症状の数ヶ月から数年前に発生することもあります。 (1) 心臓病変：大動脈弁の病変が多く.剖検ではAS症例の約25％に大動脈基部の病変が認められ.臨床的に無症状または明らかな心病変が認められる。 心臓病変は.臨床的に無症状であったり.明らかであったりします。 約1％の症例に様々な程度の大動脈弁閉鎖不全があり.約8％に心ブロックがみられ.これは大動脈弁閉鎖不全に伴って起こるか.重症の場合には完全房室ブロックにより.A.I.症候群に至ります。 狭心症は.病変が冠動脈の開口部を侵している場合に起こることがあります。 まれに大動脈粘液腫.心膜炎.心筋炎が発生します。 心疾患を合併するAS患者は.一般に高齢で.病歴が長く.脊椎炎や末梢の関節病変が多く.全身症状が顕著である。gould [24] らは.AS患者21名の心機能を調べ.AS患者の心機能は対照群に比べ有意に低いことを明らかにした。 (2) 眼病変：長期経過観察では.AS患者の25％に結膜炎.虹彩炎.ぶどう膜炎が認められ.後者は時に自然前房出血を合併する。 虹彩炎は再発しやすく.罹患期間が長いほど発生率が高くなりますが.脊椎炎の重症度とは関係なく.末梢性関節症の方に多く.脊椎炎に先行することも稀にあります。 眼疾患は多くの場合.自己限定的であり.時には副腎皮質ホルモンによる治療が必要ですが.適切な治療を行わないと緑内障や失明に至るケースもあります。 (3) 耳の病変：Gamilleriらは.AS患者42名のうち2人に1人（29％）が慢性中耳炎を発症し.正常対照者の4倍であると報告し.慢性中耳炎を発症したAS患者では.慢性中耳炎のないAS患者よりも関節外が著しく多かったと述べている。 (4）肺病変：ごく一部のASでは.肺上葉に斑点状の不規則な線維性病変を合併することがあり.咳.息切れ.あるいは喀血を示し.肺炎や胸膜炎の再発を伴うことがある。X線では両側の肺上葉にびまん性の線維化を認め.結核に似た嚢腫形成や実質的な破壊もあり.鑑別が必要である。 (5) 神経系病変：脊椎強直症や骨粗鬆症により.頸椎脱臼や脊椎骨折を起こし.脊髄圧迫を起こすことがある。椎間板炎を起こした場合は.激痛が生じる。AS後期には.馬尾が侵され馬尾症候群となり.下肢や尻の神経原性疼痛が生じる。仙骨神経分布領域の感染喪失.アキレス腱反射が弱く.膀胱や直腸などの運動機能障害などがある。 (6) アミロイドーシス：ASの稀な合併症です。 35例のASにおいて.ルーチンの直腸粘膜生検で3例にアミロイドの沈着が見られたが.ほとんどが特異的な臨床症状を伴わなかったと報告されている。 (7) 腎・前立腺病変：ASではRAに比べ腎障害は少ないが.IgAD腎症が報告されている。慢性前立腺炎は対照群に比べASで高いが.その意義は不明である。 強直性脊椎炎の初期症状 強直性脊椎炎は比較的よく見られる疾患で.経過も長く障害も多いため.早期の診断と治療が望まれます。 16～25歳の若者.特に若い男性は.以下のような症状が現れたら.強直性脊椎炎の可能性に特に注意する必要があります。 (1)3ヶ月以上の腰痛・肩こりがあり.安静にしていても緩和されない場合。 (2) 明らかな外傷や捻挫の既往がなく.片側または両側の坐骨神経痛がある場合。 (3) 明らかな外傷や感染症の既往がなく.膝や足首の腫脹・疼痛.関節液貯留が繰り返し起こる場合。 (4) アキレス腱の結節性腫脹・疼痛または踵部痛の再発。 (5)虹彩炎の再発。 (6) 咳などの呼吸器症状.外傷歴のない胸痛や束縛感.胸郭の運動制限などがないこと。 (7) 脊椎の痛み.こわばり.さらには外傷や捻挫の重大な既往歴がないのに運動機能が制限されていること。 (8) 両側の股関節と臀部の痛みで.明らかな外傷や緊張の既往がない場合。 (9) 脊椎や四肢の大関節の痛み.腫れ.運動障害が突然発生すること。 強直性関節炎の発症は通常緩やかで.初期には臨床症状がないこともありますが.中には初期に脱力感.消耗感.長引くまたは断続的な微熱.食欲不振.軽い貧血などの軽い全身症状が見られる患者さんもいます。 軽症であるため.ほとんどの患者さんは早期発見ができず.最適な治療時期が遅れ.損失が生じます。 ASの病因はまだ完全には解明されていませんが.遺伝.感染症.免疫環境因子が関与しているという説が有力です。 ASの発症には.遺伝的要因が重要な役割を果たします。 疫学調査によると.AS患者のHLA-B27陽性率は90〜96％と高く.一般集団のHLA-B27陽性率は4〜9％に過ぎない。HLA-B27陽性患者のAS発症率は約10〜20％であるのに対し.一般集団の発症率は1〜2‰と約100倍の差が生じている。 親族集団におけるASのリスクは一般集団の20〜40倍と報告されており.国内の調査では第一度近親者のAS有病率は24.2％と一般集団の120倍となっています。HLA-B27陰性の健常者の親族がASになる確率はHLA-B27陽性のAS患者の親族に比べ非常に低く.HLA-B27陰性であることは.AS患者の親族は.ASになる確率が低くなります。 これらのことは.HLA-B27がASの発症に重要な因子であることを示唆している。 しかし.HLA-B27陽性者すべてが脊椎関節症を発症するわけではないこと.また.脊椎関節症患者の約5〜20％がHLA-B27陰性であることから.遺伝以外の要因もASの発症に影響していると考えられる。 したがって.ASの発現においてHLA-B27は重要な遺伝要因であるが.本症に影響を及ぼす唯一の要因ではない。 HLA-B27 と脊椎関節症の関係を説明する仮説として.①HLA-B27 が感染性因子の受容体として働く.②HLA-B27 が免疫応答遺伝子の常在改変で.環境興奮性因子に対する感受性を決定する.③ HLA-B27 が外来抗原と交差反応し.外来抗原に対する耐性化を誘導できる.④ HLA-B27 が外来抗原の感受性を決定する.というものが考えられています。 は好中球の活性を高める[15]。 モノクローナル抗体.細胞傷害性リンパ球.免疫電気泳動法.制限断片長多型などの手法により.約7〜8種類のHLA-B27のサブタイプが同定されている[1]。 例えば.HLA-B27の個体はすべて一定のHLA-B27M1抗原決定基を持ち.この抗原決定基に対する抗体はHLA-B27と交差反応することがある。 HLA-B27M2陰性分子は.他のHLA-B27サブタイプよりもASとの関連が強く.特にアジア人では.HLA-B27M2陽性サブタイプはReiter症候群の感受性が高い可能性があると考えられる。 HLA-B27M1.M2という2つの抗原決定因子と.Saurobacter.Shigella.Narseniaという節足動物の因子が交差反応することが明らかにされています。 反応性が低い人はASが多く.反応性が高い人は反応性関節炎やライター症候群を発症するようです。 Ebrimgerらは.AS患者の便からKlebsiella pneumoniaeの検出率が79％で.対照群の20％と比較して.10％/分以上の勾配が増強していることを明らかにした。 (4)仙腸関節の病理検査で炎症が見られる。ASの診断は.他の基準のうち臨床的基準1と3を満たし.さらに画像的基準.病理的基準のいずれかを満たすことで可能となる。 合併症 1.心臓病変：大動脈弁病変が多く.剖検によるとAS症例の約25％に大動脈基部病変があるとされている。 2.眼病変：長期経過観察では.AS患者の25％に結膜炎.虹彩炎.ぶどう膜炎がみられ.後者には自然前房出血を合併することがある。 虹彩炎は再発しやすく.罹患期間が長いほど発症率が高くなるが.脊椎炎の重症度とは関係なく.末梢性関節症の人に多く.脊椎炎に先行することも稀にある。 眼疾患は多くの場合.自己限定的であり.時には副腎皮質ホルモンによる治療が必要ですが.適切な治療を行わないと.緑内障や失明に至るケースもあります。 3.耳病変：Gamilleriらは.AS患者42名のうち1/2（29％）に慢性中耳炎が発生し.正常対照者の4倍であること.慢性中耳炎を発症したAS患者の数は.慢性中耳炎のないAS患者の数より有意に多かったことを報告した。 肺病変：ごく一部のAS患者では.肺上葉に不規則な線維性病変を合併することがあり.咳.息切れ.あるいは喀血で現れ.肺炎や胸膜炎の再発を伴うことがある。X線検査では両側の肺上葉にびまん性の線維化を認め.結核に似た嚢胞形成や実質破壊を伴うことがあり.鑑別が必要である。 5.神経学的病変：脊椎強直症や骨粗鬆症により.頸椎脱臼や脊椎骨折が起こりやすく.脊髄圧迫が起こる。椎間板炎が起こると.激しい痛みが起こる。AS後期には馬尾に侵入して馬尾症候群が起こり.下肢やお尻の神経根痛になる。仙骨神経分布領域の感染がなくなり.アキレス腱反射が弱くなって膀胱や直腸などの運動機能障害になる。 6.アミロイドーシス：ASの稀な合併症。 35例のASにおいて.ルーチンの直腸粘膜生検で3例にアミロイド沈着が認められたが.そのほとんどは特異的な臨床症状を伴わなかった。 その意義は不明である。