整形外科領域における強直性脊椎炎の診断と治療に関する専門家によるコンセンサス
強直性脊椎炎（AS）は.主に仙腸関節.脊椎関節.傍脊椎軟部組織.末梢関節を侵し.関節外症状を伴うこともある結合組織病である。 予備調査によると.中国におけるASの有病率は約0.3％で.男女比は約2.3：1.女性の方が発症が遅く.軽症であることが分かっています。 発症年齢は通常13～31歳で.20～30歳にピークがあり.40歳以降や8歳以前ではまれである。
ASは血清反応陰性脊椎関節症である。 病変は仙腸関節から始まり.ゆっくりと脊柱上方に.あるいは同時に脊柱下方に進行し.両側の股関節と膝関節を侵すが.上肢の関節はほとんど侵されない。 初期の病理学的特徴は仙腸関節炎であり.脊髄病変の後期は典型的な「竹のような変化」が特徴である。 病気の進行を抑え.障害の発生率を下げるためには.早期診断と合理的でタイムリーな治療が重要です。
ASの診断基準
近年.ASの診断には.1984年に改訂されたニューヨーク基準（表1）が用いられている。 2009年.国際脊椎関節炎評価学会（The Assessment of SpondyIArthritis）が報告書を発表しました。 2009年にSpondyIArthritis international Society（ASAS）が策定した脊椎関節症の診断基準（図1）は.ASの早期診断と治療法の決定に有用です。
ASの確認：放射線学的基準＋臨床的基準1～3のいずれかを満たす。 仙腸関節炎のX線写真の等級付け：グレード0：正常.グレードI：仙腸関節の病変が疑わしい.または少ない.グレードII：侵食や硬化が限定的だが関節腔に変化のない軽度の異常.グレードIII：次の変化の少なくとも1つを伴う著しい異常：近位関節部の硬化.関節腔の狭窄または拡大.部分強直.グレード IV：完全関節強直を伴う重度な異常。
III.ASの治療法について
(2) 変形の予防と矯正：脊椎や関節の破壊の進行を遅らせ.脊椎や股関節・膝などの大関節の強直や重度の変形を外科的に矯正すること (3) 機能の改善：脊椎の可動性.社会的可動性.労働能力などの身体・精神機能の回復を最大化すること。 (3) 機能の改善
(3) 機能の改善：脊髄の可動性.社会的活動性.労働能力など.患者の身体的・精神的機能の回復を図ること。
(i) 非外科的治療
1.非薬物療法
(1)患者教育：患者さんやそのご家族に定期的に病気に関する教育を行い.病気に対する十分な理解を得る。 また.長期的な治療計画には.患者の心理社会的.リハビリテーション的なカウンセリングが含まれる必要があります。
(2) 姿勢・位置：日常生活において最大限の機能的姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防止する。 胸を張って立ち.腹部をひっこめ.まっすぐ前を見る.胸を張って座る.硬いベッドで主に仰臥位で寝.屈曲変形を促進する姿勢を避ける.低い枕で寝.上部胸椎や頚椎が関与する場合は枕の使用を止める.四肢の大関節を機能的な位置に保ち.非機能的な強直を避ける.などである。
(3) 機能的な運動：定期的な運動は.ASの治療を成功させるための基本である。 深い呼吸と勢いのある咳は胸郭の拡張を高め.傍脊椎筋を強化し肺活量を増加させ.関節の可動性を維持し.障害を予防または軽減します。
(4) 痛みや炎症のある関節や軟部組織に対して.必要に応じて理学療法を行うこと。
(5)活動中は休息をとり.カルシウムやビタミン.栄養素の豊富な食事をとり.果物をたくさん食べる。 禁煙・禁酒が必要です。
2.薬物治療
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：NSAIDsは.AS患者の腰痛や朝のこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.初期症状や後期症状に対する第一選択薬として使用することが可能です。 NSAIDsの長期持続投与は.オンデマンド投与に比べてASの新生骨形成を予防・停止することができ.特に選択的COX-2阻害剤は.強い抗炎症作用があるだけでなく.ASの画像進行も予防・停止させることができます[4]。 NSAIDsを処方する際には.心血管.胃腸.腎臓の障害による裁量的なリスクを考慮することが重要である。 非選択的NSAIDsと比較して.選択的COX-2阻害剤の長期使用は.消化管へのダメージが少なく.消化管全体の安全性プロファイルに優れています。
(2) サリシクロビル：ASの末梢関節の疼痛.腫脹.朝のこわばりを改善し.血清lgA値などの活動性の検査指標を低下させるが.中軸症状には効果が劣る。 1日2,0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 サラゾスルファピリジンの作用発現は遅く.最大効果は通常.投与後4～6週間以内に発現する。 発症の遅さと抗炎症作用の弱さを補うために.即効性のあるNSAIDsを併用することもあります。
(3) グルココルチコイド：グルココルチコイドは.ASの進行を止めることができず.重大な副作用を伴う。 持続的な腱毛細血管拡張と持続的な滑膜炎は.局所的なグルココルチコイドによく反応する場合があります。 関節内へのグルココルチコステロイド注射は.全身薬物療法が有効でない難治性の末梢性関節炎（膝関節など）に推奨され.通常.年に2～3回までとされています。
(4）生物学的製剤：生物学的製剤は.ASをコントロールするための新しいタイプの薬剤で.優れた抗炎症作用と疾患阻止作用を有しています。 ASの治療に有効であることが示されている唯一の生物学的製剤は.TNF-α阻害剤である[6]。TNF-α阻害剤は.作用発現が早く.骨破壊を有意に抑制し.中軸および末梢症状の両方に有意に有効で.全体的に患者の忍容性が高いという特徴を有しています。 あるTNF-α阻害剤に満足できない.あるいは耐えられない患者さんは.別のTNF-α阻害剤を選択することができます。
生物学的製剤は.注射部位反応や輸液反応.結核感染.肝炎ウイルス活性化.腫瘍のリスク増加の可能性があります。 エタネルセプトは.膜貫通型TNFを発現する免疫細胞の溶解を起こさないため.結核感染や腫瘍のリスクを低減することができます。 本剤投与前に結核及び肝炎のスクリーニングを行い.活動性の感染症及び腫瘍を除外し.本剤投与中は定期的に血液検査及び肝機能・腎機能を繰り返すこと。
(ii) 外科的治療
1.外科的治療の目的
ASの外科的治療の目的は.変形を矯正し.機能を改善し.痛みを和らげることである。
2.手術の適応
ASの患者さんは.後弯変形.股関節や膝関節の強直.股関節や膝関節の痛みや運動制限があり.X線で構造的な損傷の兆候がある場合.脊椎整形外科手術や関節置換術を検討する必要があります。 手術の結果は長期的に安定しており信頼性が高いが.手術の目的はASという病気そのものを治療することではなく.ASによって引き起こされる重度の脊椎変形や関節機能障害を治療することであることを術前に患者に説明する必要がある[19]。
3.術前の準備
(1) 赤血球沈降速度およびCRP：赤血球沈降速度およびCRPは.一般にAS患者において健常者より高く.疾患活動性の指標であり.手術の可否を判断する基準とはならない。 しかし.ASの患者さんで術前のCRPが正常値の数倍以上ある場合は.人工関節置換術後の感染症のリスクが高くなります。
(骨粗鬆症：脊椎強直後の椎体へのストレス刺激不足により.骨粗鬆症が生じ.AS患者に非常に多く見られる。 術前に.骨粗鬆症が強固な内固定を困難にしていることを考慮する必要がある。 また.骨粗鬆症は関節強直術後によく見られる症状であり.人工関節の使用は.人工関節周囲骨折の可能性を患者に警告する必要があります。
(3)呼吸機能：AS患者は胸郭拡張が制限され.呼吸予備能が低下している。 手術前には.咳や痰の訓練に加えて.肺機能を定期的にモニターする必要があります。 全身麻酔の場合.強制換気量／秒（FEVl）が期待値の40％未満.最大換気量／分（MVV）が期待値の50％未満.肺機能が35％未満の場合は.直ちに手術を受けるべきではありません。 肺機能が35％未満の場合.すぐに手術を受けることはできず.訓練によって肺機能が改善されるのを待つ必要があります。
(4) 麻酔：麻酔科医との術前相談は必須である。 頸椎強直症の患者は麻酔の挿管が困難な場合があり.術前に光ファイバー気管支鏡などのT字管を準備する。
(5) 内服薬：AS患者は周術期に内服薬を必要とすることが多く.内服中止の必要性は別扱いにする必要がある。 AS患者の術後回復を促進するためには.手術合併症の軽減と薬効の維持のバランスをとる必要があります。
4.外科的アプローチ
最もよく使われる手術方法は.脊椎骨切り術.股関節置換術.膝関節置換術です。 腰椎骨切り術は.腰椎の変形を矯正することができます。 股関節と膝関節の強直症.股関節と膝関節の痛みと動きの制限.画像上の構造的損傷に対しては.股関節形成術または膝関節形成術が実行可能である。
(1) 手術の順序：脊椎・関節の手術の順序は.術中の体位を考慮し.原則として最も変形が大きく.患者の機能に最も影響を与える部位に行うものとする。 股関節と膝関節の人工関節置換術では.原則として股関節を先に行い.股関節の回転中心を先に決定します。 両側性股関節・膝関節強直症の患者さんでは.まず両側性股関節全置換術を行い.次に両側性膝関節全置換術を行います。また.術後の機能発揮を容易にするために.同側性股関節・膝関節全置換術を一段階で行い.反対側股関節・膝関節全置換術は二段階で行うことができます。
(2) 脊椎骨切り術：Smith-Petersonアタッチメント楔状骨切り術.多節アーチ楔状骨切り術.経椎間孔楔状骨切り術などが一般的に行われている。 脊椎の強直と脊柱管の狭小化により.骨切り部位での応力集中や脊髄回避の余地が少ないため.整形外科手術の際には脊髄や神経根.大血管の損傷や脊椎の不安定性に注意する必要があります。 変形矯正中は.術野で脊髄.血圧.呼吸.脈拍.下肢の感覚・運動機能などをよく観察する必要があります。
(3)股関節形成術：股関節強直症後の早期人工股関節全置換術は.手術の遅れに比べて良好な転帰を示します。 AS股関節屈曲強直症患者に対する人工股関節全置換術は年齢を制限すべきではなく.屈曲強直症の患者には早期の手術を勧めるべきである。 早期に手術を行うことで.関節の機能を改善し.患者さんの生活の質を向上させることができます。 初期の人工股関節全置換術の長期的な合併症である人工関節のゆるみなどは.人工関節の設計や技術の向上により.徐々に減少させることができます。
(4) 人工膝関節置換術：AS患者は骨粗鬆症であることが多く.人工関節の装着時の骨折に注意する必要がある。 60歳以上の高度の屈曲変形を有する患者では.手術の際.共立血管や総腓骨神経の緊張に注意する必要があります。
5.術後管理
(1) 機能的リハビリテーション：筋力.関節の動き.痛みのコントロール.運動と感覚の協調を改善することに重点を置いたリハビリテーションです。 早期かつ積極的なトレーニングをお勧めします。
(2) 鎮痛とDVTの予防：中国医師会整形外科分会の関連ガイドラインを参照する。
(3) 術後の薬物療法：手術は病因となる治療法ではないので.AS薬は内科医の補助のもと.術後できるだけ早く再開させること。