ケース情報
崔○○さん.女性.55歳.半月前から四肢のしびれと脱力が進行し.入院した。過去に心臓病5年.高血圧2年.腎炎1ヶ月.高血糖半月の既往歴があった。 入院時：血圧160/100mmHg.脈拍62回/分.明瞭.左上肢と両下肢の筋力4級.右上肢の軽度麻痺.四肢の筋緊張正常.四肢の腱反射の対称的存在.両下肢のバビンスキーサイン陽性.左側のホフマンサイン陽性.両側のロソリモサイン陽性.肉眼測定で胸椎7下肢痛覚異常.両下肢の痛覚過敏症 肉眼計測で胸郭7位以下の痛覚過敏.両下肢と両側手首・肩関節の痛覚過敏.両側腹壁反射の低下がみられた。
術前画像診断
頚椎の3次元CT
頚椎のMRI
患者さんの症状は徐々に悪化し.自力で歩くことができなくなりました。 診察の結果.当科に紹介された患者さんです。 当科転科時の検査：第4頸椎レベル以下の両側痛覚過敏.右側が最も重度であった。 右手の筋力は4級.左手の筋力は3級であり.左手は微細な機能を失っていた。 フィンガーノーズテストとオルタネートテストは.両側が不器用で.左側がより不器用である。 両側の固有感覚低下。 両側腹壁反射.膝腱反射.アキレス腱反射を認めない。 バビンスキー徴候は下肢両側で陽性である。 患者の状態や家族の経済状況を考慮し.単孔式後方椎弓形成術を実施した。
整形外科の伝統的な単孔式椎弓形成術
Kan Fengzeng教授の外科的アプローチ図
Li Lixian教授の外科的アプローチ図
改善されました。
1.整形外科の伝統的な単孔式手術を縫合固定から強固なチタンプレートとチタンネイル固定に変更。 菅豊三教授の手術方法と比較し.棘突起のチタンネイル固定を2本に変更.閉鎖の可能性を最小化した。
2.棘突起を切り取ることで.首の筋肉の位置が変わりやすくなり.患者さんの術後の首の違和感がなくなりました。
頚椎正面・側面フィルム
頚椎斜位フィルム
3次元CT矢状断再構成図では.前方管と後方管の著しい拡がりが確認できる
3次元CT軸方向再構成により.単孔式椎弓形成術後の脊柱管前後径がほぼ2倍に拡大したことを確認
手術後の脊柱管は大きく広がり.脊髄が圧迫されなくなる
術後の状態：術後は著しく改善し.筋力5級.自由歩行.手先の器用さなど四肢を自由に動かせるようになりました。 体性感覚は正常に戻りました。
ディスカッション
多節頚椎症に対する手術法の選択
手術経路の決定には.病理学的・解剖学的な要因が大きく影響します。 これらの要因は以下の通りです。
1.頚椎のサジタルアライメントについて
椎弓形成術を行うには.患者さんの頸椎の弧が正常であるか.まっすぐであることが不可欠です。 頸椎が後弯している場合は前方手術が望ましく.頸椎の後弯が強い場合は前方と後方の円周手術の併用がより効果的な場合があります。 屈曲が良好であれば.後方アプローチでの骨移植による強固な内固定も有効である
2.病変に関与するセグメント
A. 椎間板1～2枚程度の病変であれば前方手術を行うが.3枚程度の病変であれば前方手術は慎重に選択する必要がある。
B. 長区域減圧術を必要とする患者さんで.他の条件が後方減圧術の適応と適合する場合は.後方手術の方が良い場合があります。 骨移植を伴う3～4分割の亜全切除が必要な患者さんには.前方および後方からの複合的なアプローチが最も適しています。
3.X線写真における静的亜脱臼。
屈曲-伸展X線写真で動的亜脱臼が見られる場合は.頚椎の不安定性を示しており.椎弓切除術だけでは対応できず.不安定な部分を癒合・固定する必要があります。
4.脊髄圧迫の画像所見
A. 発達性脊椎狭窄症でC3からC7までの広範な狭窄を示す患者は.一般的に脊髄の前後径が小さく.円周方向の狭窄を示し.層状形成術で治療するのがよいでしょう。
B. 脊髄の手前にある椎間板や骨棘によって脊髄が局所的に圧迫・変形している場合.前方除圧が最適です。
5.患者さんの骨質
重度の骨粗鬆症の患者は.頸部前方骨移植だけではかなりのリスクがあり.後方または前方-後方の複合的なアプローチによる治療を検討することができる。
前方手術と後方手術の長所と短所
前方手術のメリット
1.椎間板ヘルニア.椎間関節の後方正中や鈎型.後縦靭帯の骨化など.前方構造物の病変による前方圧迫の患者に対しては.前方手術により直接脊髄前方圧迫を取り除き.主原因を除去することができます。 前方除圧・固定術による神経機能の回復・改善率は80～90％です。 前方除圧は.中心椎管の除圧だけでなく.鈎椎関節の骨の冗長性を取り除き.神経症状を治療するものです。
また.頚椎亜全摘除前方除圧術・移植術は.術前の後弯の矯正だけでなく.頚椎の不安定性の治療や後弯の予防に有効な脊椎固定術を行うことができるという利点があります。
3.椎体亜全摘出固定術のもう一つの利点として.術後の疼痛緩和が考えられます。 特に頚椎症性脊髄症の患者さんでは.減圧・固定術後に痛みを効果的に緩和できることが研究により明らかになっています。 長節骨化または連続した後縦靭帯骨化症の患者は.しばしば頸部の硬直があり.変性疾患のような疼痛面はなく.ほぼ自動的に癒合する。
前方椎体癒合術のデメリット
1.骨移植を伴う椎体前方亜全摘術の欠点は.特に多節の椎体亜全摘術や後縦靭帯の骨化がある患者において.手術の技術的な難しさがあることである。 脊髄を圧迫している異常骨や椎間板組織は.浮遊法や非接触法で硬膜嚢の表面から除去できるが.特に脊髄が筋膜状に強く圧迫されている患者の場合は.乱暴に扱ったり.すでに圧迫されている脊髄を圧迫しないように注意する必要がある。 後縦靭帯の重度の骨化は.硬膜嚢の骨化を伴い.脳脊髄液の漏出をもたらすことがある。
2.骨移植に関する合併症が多い。 骨切り手術は.合併症を減らすために骨移植部位や骨移植自体を慎重に準備する必要がありますが.骨移植の変位や骨移植の治癒不能は依然として潜在的な問題です。 最も多いのは.椎体下部の骨折やインプラントの前方移動で.再手術が必要になるケースも少なくありません。 合併症を減らすためには.椎体の骨格の良さが重要です。 多節椎弓切除術を受けた患者さんでは.インプラントの変位の発生率が高く.前方プレート固定だけでも可能ですが.前後周方向固定を併用することが望ましいとされています。
3.前方固定術のその他の欠点としては.術後の気道モニタリングの必要性.装具の必要性.可動域の制限などがあげられる。 内部固定装置の改良により.外部固定の必要性は徐々に低下していますが.長大なセグメントインプラントを使用する患者さんでは.依然として厳密な制動が必要です。 椎間関節固定術は脊椎に安定性をもたらしますが.隣接する椎骨が変性するリスクもあります。 これらのリスクのどちらが.椎間板自体の自然な退行過程よりも深刻であるかは完全には明らかではありませんが.理論的には.強力に融合したセグメントの上下のセグメントへのストレスが増加するのです。
後方手術
1.後方視診のメリット
A. 後方視下手術の大きな利点は.技術的な難易度が比較的低いということです。 後方椎弓形成術.椎弓切除術.さらには椎弓切除術＋固定術は.特に短くて太い首を持つ肥満患者において.多節の前方椎体亜全摘インプラントよりも容易かつ迅速に実施できることが多い。 後縦靭帯骨化症の患者さんでは.後方手術により脳脊髄液漏出の発生率を下げることも可能です。
B. 後方アプローチは.多枝病変に対する制約が少なく.骨移植ブロックを用いた前方除圧に伴う合併症を回避できることが最大の利点であると考えられる。
2.ポストリアアプローチのデメリット
A. 椎弓切除術の最大のリスクは.術後の頸椎後彎症の発生です。 ラミノプラスティーの設計と使用により.椎弓切除術後の頚椎後弯のリスクを軽減することができますが.この改良された処置により術後の後弯のリスクが無くなるわけではありません。 馬場らの報告では.神経症状を伴わない後彎症の発生率は35％と高い。
脊髄の圧迫はほとんどが前方であり.後方手術では脊柱管の間接的な減圧しかできません。 そのため.圧迫を緩和し.神経学的な回復を可能にするためには.脊髄を後方にドリフトさせることが必要です。 術前の頚椎の前弯変形は.椎弓形成術や椎弓切除術の後であっても.脊髄圧迫を永続させる可能性があります。 脊髄は椎間板や骨.椎体の後ろに引き伸ばされて閉じ込められているため.後方椎弓切除術や後方伸展固定術により.変形がよく動く場合は脊髄を後方にドリフトさせ.より良い結果を得ることができます。 術前に頚椎の不安定性や亜脱臼がある場合.後方椎弓切除術や椎弓形成術だけでは不安定性が増すため.椎弓切除術と骨移植を伴う固定術が最適な選択となります。 脊柱管狭窄症に対する後方手術による脊髄損傷の発生率は比較的低いが.椎弓形成術後のC5神経根麻痺の発生率は前方除圧術より高い。
頚椎の前方手術と後方手術のメリットとデメリットを以下にまとめます。
メリット・デメリット
前方手術 1.直接減圧術 1.高い技術要件
2. 融合の安定性 2. 骨移植の合併症
3.変形の矯正 3.術後の体外固定と制動の必要性
4. 脊椎の軸方向の伸長 4. 可動域の部分的な喪失
5. 軸方向の疼痛緩和が良好 5. 隣接セグメントの変性
後方手術 1.可動域の損失が少ない 1.非直下式除圧術
2. 技術的な要求が低い 2. 前方および後方の凸型変形および/または不安定性に対する限定的な使用
3. 外部固定の必要性が低い 3. 軸性疼痛からの回復が悪い
骨移植の合併症の回避 4.不安定性の遅延
前方・後方の複合的な手術
前方手術と後方手術の組み合わせは.前方手術と後方手術を別々に行った場合の欠点を補うことができ.それぞれの長所を生かすことができるのです。 多区画前方亜全層椎弓切除術による除圧とインプラント固定を後方固定と組み合わせることで.脊柱管の直接除圧.変形の矯正.軸性疼痛の治療.後方内固定とインプラント固定によるインプラントブロックの合併症の軽減が可能となります。 また.術後の外固定具の必要性も少なく.偽関節の発生率も大幅に減少します。 しかし.高齢の患者さんはこの大きな手術に耐えることが難しい場合が多いのです。
概要
Herkowit氏は.前方椎体固定術.後方椎弓切除術.椎弓形成術を比較し.前方除圧インプラント固定術の優秀率は後方椎弓形成術のそれと同様（92％および 結果は.前方除圧-インプラント固定術（それぞれ92％.86％）で同程度.椎弓切除-除圧術（66％）で低く.術後2年以内に25％の患者が頚椎の後屈を発症していた。 追跡調査中.Edwardsらは.前方固定術を受けた患者は.椎弓形成術を受けた患者より多くの鎮痛治療を必要としたこと.前方手術を受けた患者は.後方手術を受けた患者より術中合併症の発生率が高かったこと.前方手術を受けた患者は.後方手術を受けた患者より術中合併症の発生率が高かったことを明らかにした。 前方手術を受けた患者さんは.後方手術を受けた患者さんに比べて.術中合併症の発生率が高かったです。 湯延は.頸椎の前方手術と後方手術を比較した。 彼らは.椎弓切除術.前方椎間固定術.椎体亜全摘術の治療を受けた91人の患者を報告し.椎体亜全摘術は比較的有効で.椎間部病変が3つ以下の患者には推奨されるが.椎間部病変が4つ以上の患者には拡大椎弓切除術による除圧が推奨されると結論づけた。
現在認められている適応症は以下のとおりです。
1, インプラント固定を伴う前方亜全層椎弓切除術の最適な適応は.脊髄前方の圧迫が限定的で単層または複層椎弓切除術を要する患者.頚椎湾曲の直線化や後方凸部変形を有する患者.術前に頚椎亜脱臼を有する患者.術前に重度の軸性疼痛を有する患者などです。
2.椎弓形成術の最適な適応は.頚椎の生理的湾曲が正常で頚椎の不安定性がない多節性の広範な頚部狭窄症の患者.頚椎後縦靭帯骨化症の患者.術前の首痛が軽い患者です。 屈曲変形があり.伸展固定と骨移植で正常な位置が維持できる場合は.骨移植と固定術で補うか.前方アプローチの安全性が確保されていれば前方手術を追加する必要があります。
3.前方・後方合併手術の適応は.前方多区間除圧を必要とする骨粗鬆症の患者.椎弓切除術後の患者.3椎体および4椎体すべての部分亜全摘術の患者.術前に中程度から重度の前彎がある患者.肥満や運動制限により術後に制動困難となった患者などです。