1987年にMouretが最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行って以来.この20年間.腹腔鏡技術は消化器外科.産婦人科.泌尿器科の分野で広く用いられ.優れた結果を残してきました。 腹腔鏡下肝切除術（LH）は.肝機能や解剖学的構造が複雑なため.比較的発展が遅れており.現在でも難しい手術と考えられています。 本稿では.国内外の文献をレビューし.我々の実務経験と合わせて.以下のようにLHのレビューを行った。
1.LHの開発の歴史
複合型LHの最初の症例は，1992年にGangerらによって報告され，超音波ナイフ，モノポーラ電気凝固，チタンクリップを適用して6cmの限局性結節性過形成病変の切除に成功した。 1995年.Ferzliらは超音波と内視鏡的血管閉鎖術を用いてIV節にある9cmの腺腫を切除した。 1996年.Azagraらは腺腫患者に対して左外葉（II.III節）切除を行い.世界初の正規LHとなった。 小児および成人における生体肝移植のドナーグラフト除去にLHを使用し.成功したとの報告がある。
1994年には.中国でも肝細胞がん（右下葉）に対する腹腔鏡下肝切除術が初めて報告された。 その後.さまざまな症例が次々と報告され.中国におけるLHのさらなる発展に向けた実践的な経験が蓄積されています。 近年.胆管癌の完全腹腔鏡下骨格切除術（肝臓左半分）.肝臓右3分の1の切除.再発肝細胞癌の再切除が相次いで報告され.中国でのLHのレベルを大きく飛躍させた。
しかし.2001年までにLHの症例は世界で約200件にとどまっています。 LHはまだ難しく.リスクの高い複雑な手術と考えられています。
2.LHの現状
(1) 効能・効果および禁忌事項
技術の絶え間ない成熟と機器の改良により.LHの適応は.当初の小さな.辺縁の.良性疾患から.大きな.中心の.悪性疾患へと徐々に拡大しています。 Liu Rongらは.臨床経験に基づき.国内外の文献を組み合わせて.LHの適応と禁忌を提案した。
(2)11 LHの適応症。
(i) Couinaud segment II, III, IVa, V, VIに位置する病変はLHの最良の適応であり.腫瘍は半肝域に位置し.左外葉の解剖学的切除が腹腔鏡下肝切除のゴールドスタンダードになると思われる患者である。
(ii) 病変の大きさは.第一.第二肝門部の解剖学的構造に影響を与えない程度で.良性病変では15cm以下.悪性腫瘍では10cm以下が望ましい。 大きすぎる病変は操作の余地が少なく.露出に影響し.外傷性で出血しやすくなる。
(iii) 肝機能がChild分類B以上を要求し.他の臓器に重篤な器質的病変がないこと。 残った肝臓は.患者さんの生理的な必要を満たすことができます。
肝胆膵疾患に対する手術の既往がないことが望ましい。
(5) 生体肝移植のためのドナー肝切除（左外葉.左半身.右半身を含む）。
(3) 12 LHの禁忌事項。
病変が下大静脈や肝静脈の根元に浸潤している場合は，腹腔鏡下での描出が困難であり，出血のコントロールが困難なため，LHの禁忌とする。
肝癌に肝内転移.門脈癌血栓症.肝門部リンパ節への転移.腫瘍の境界が不明瞭な場合なども.腹腔鏡手術の禁忌となる②腹腔鏡手術の適応となる。
上腹部手術の既往があり.重度の腹腔内癒着がある場合.重度の肝硬変.門脈圧亢進症は相対的禁忌である ③上腹部手術の既往があり.重度の腹腔内癒着がある場合.重度の肝硬変.門脈圧亢進症は相対的禁忌である
肝機能分類がChild Cであること.またはその他の重大な臓器不全があること。
第一・第二肝門の露出・分離を阻害するような過度の肝病変がある場合。
3.外科的アプローチ
LHは.肝切除時の腹腔鏡の介入時期や様式によって.腹腔鏡下全摘術（TLH）.手 術支援腹腔鏡下肝切除術（HALH）.支援腹腔鏡下肝切除術（HALH）に分類されます。 TLH.ハンドアシスト腹腔鏡下肝切除術（HALH）.アシスト腹腔鏡下肝切除術（ALH）。
TLH（通常の意味でのLH）は.肝臓の探索・遊離から病変の摘出までを行う腹腔鏡手術である。 切開や外傷が少ないことが特徴であるが.手からの触診補助がないため.出血や空気塞栓などの合併症の可能性が高く.手術時間が最も長い難易度の高い手術であると言える。
HALHとは.お腹を切開し.ハンドポートという手動の器具を使ってお腹にアクセスする手術方法です。
TLHに比べ切開や外傷の程度は大きいですが.手の触覚補助具を導入することで効果的に手術をスピードアップし.手術の難易度を下げ.出血してもすぐにコントロールできるので.空気塞栓の発生を回避することができます。 被検体の大きさとハンドアシストによる切開の大きさが全く同じであれば.HALHは単に切開を早めるだけで.切開の長さを追加することはない。 もちろん.HALHには専用の装置が必要で.現在市場で使われているハンドアシスト装置の多くは使い捨ての輸入品であり.比較的高価なため.HALHの使用には大きな制限があります。
ALHは2段階で行われ.前段は完全腹腔鏡下でプロービング.フリーイング.セパレーションを行う難易度もリスクも低い手術で.後段は適切な部位を切開して開腹状態で肝切除を行うものです。 この方法は.腹腔鏡の倍率と視野を有効に利用し.手術切開を大幅に減らすことができます。 TLHよりも低侵襲ですが.基本的な腹腔鏡器具は1セットで手術が完了するため.必要器具は比較的少なく.経済的かつ実用的で.経済性や設備の比較的劣る一部のユニットでの実施に適しています。
上記3つの手術方法は定型的なものではなく.手術の必要性に応じて適応することができます。 また.HALHやALHは.初心者が徐々にTLHに移行するための練習用としても利用できます。
手術用機器
一般商品
30°の腹腔鏡は広い視野を確保でき.LHの基本的な機器となります。
腹腔鏡下手術用超音波プローブは.病変や解剖学的ランドマーク.血管の位置を確認し.適切な切除範囲を決定する術中だけでなく.術後の探索により見逃しや重要構造物の損傷を防ぐために.LHにとって不可欠なツールである。
さらに.モノポーラ電気凝固.バイポーラ電気凝固.5葉引き上げフック.非侵襲性組織鉗子.透過性クランプ.使い捨てクランプ鉗子とチタンクランプ.組織接着剤.止血ガーゼ.使い捨て回収バッグなどは.LHを成功させるために不可欠な器具である。
解離・肝切除器具
超音波解剖：作動原理は.超音波周波数発生器により金属刃が55.5kHzの超音波周波数で機械的に振動し.組織内の水分子を気化させて組織を破壊するので.周辺組織へのダメージを最小限に抑えながら組織を正確に切断・解剖できる（1mm程度）。 国内外の肝切除に最も多く用いられている方法で.肝硬変のない症例では非常に良好な切開効果が得られます。
マイクロ波組織凝固装置：国内外の研究者が使用しており.安全で効果的な肝切除法と考えられている。針状のマイクロ波電極を所定の肝切開線に沿って約lOm間隔で1本ずつ挿入し.切除される肝臓組織が幅lOmのマイクロ波凝固帯を形成した後.この狭い帯に沿って肝切断し.肝内管を個別にチンクランプ又は結紮する。 この方法の利点は.肝切断部での出血が少ないこと.明視野であること.切断端付近の残存腫瘍に治療効果があることです。
ウォータージェットディセクター：ノズルから高圧の水を噴射して組織を切断する技術で.血管.胆管.神経などの丈夫な構造物はそのままの圧力で残すことができる。 高周波電気ナイフやマイクロ波ナイフとは異なり.ウォータージェットは高圧水ビームの運動エネルギーを利用して.熱を発生させずに組織を分離するため.組織に熱損傷を与えることはありません。 ウォータージェットナイフの利点は.ウォータージェットナイフで切断した肝組織の両端の間には血管や胆管などのネットワークのみが残り.術者はこれらの管を容易に扱うことができるため.出血が少ないこと.さらにウォータージェットナイフの圧力を肝臓の組織に応じて調節することができることをRauらは示している（図1参照）。
また.ウォータージェットの圧力を調整することで.肝臓の質感に応じた切断が可能ですが.肝硬変がある場合.肝組織の分離に難があります。
ティシューリンク フローティングボール：無血メスとも呼ばれる。 先端が鈍い庭園状の特殊形状で.運転中はそこから水滴が滴下し続け.高周波電気ナイフのエネルギーで水滴から液体電極を形成し.優れた分離・凝集効果を発揮します。 同時に.刃先の温度は100℃を超えないので.通常の電気メスのようなカサカサ感はなく.コラーゲンを収縮させることで永久的に止血することができます。 術野が明瞭で出血が少なく輸血が不要.②痂皮や煙.刺激臭がなく.術後の痂皮の破裂・剥離・出血のリスクがない.組織シーラントが不要.各種止血法に代わる.③肝門を塞ぐ必要がなく肝機能への影響が少ない.④術式の管理が容易で組織の配置も容易.肝切除の緊張感が強い.⑤高周波エネルギーではアークは出ない.などの利点がある。 は.血管や胆管などの組織を焼き切る。
Ligasure Vessel Sealing System：略してLigasureは.リアルタイムフィードバックとインテリジェント技術を利用して高周波電気エネルギーを出力し.血管クランプ力と組み合わせることで.ヒト組織のコラーゲンやフィブリンを溶かし変性させ.血管壁を溶かして透明な帯状にして.永久的に内腔を閉鎖する原理で.直径7mmまでのあらゆる静脈.動脈.血管に対して使用可能である。 直径7mmまでの静脈.動脈.組織に使用でき.閉塞後は通常の人間の動脈の3倍の収縮期圧力に耐えることができ.血管クランプや縫合結紮と同様の効果が得られます。 出血が少なく.閉じた後も透明なバンドが見える。 リガチャーは.超音波ナイフとワイヤーカッターやチタンクリップを組み合わせた腹腔鏡下肝切除術に比べ.比較的理想的な手技で.短時間で簡単に行えるのが特徴です。 ただし.拡張した肝内胆管が完全に閉じないこともあり.縫合など他の方法で治療する必要があることに留意する必要があります。
アルゴンビーム凝固装置：アルゴンガスが電極を通過する際に発生する高エネルギービームを利用して.肝臓の組織を切断したり.細い血管を凝固させて止血する装置です。 アルゴンガスの流量は2～7L/rainで.ノズルは切断面から1cm以上離す。 肝臓の傷からの出血をより効果的に抑制することができ.特に肝臓の傷からのびまん性出血の止血に適しています。 アルゴンナイフは.熱エネルギーが非接触で伝わるため.肝臓の血管や胆管へのダメージが大幅に軽減されます。 手術中.肝臓の傷口に大きな血栓ができた場合.アルゴンガスの低流量では血栓を吹き飛ばせないため.水素ナイフで血栓に焦げ目をつけ.止血できず.まず吸引で血栓を除去しなければなりません。 アルゴンガスの流量は腹腔内圧を上昇させるため.腹腔内圧をモニターし.ガス流量を適時調整して.高い腹腔内圧による呼吸・循環機能障害を防止する必要があります。 また.過剰なアルゴンガスの流れは.腫瘍の転移や空気塞栓の形成につながる可能性があります。 そのため.LHにアルゴンナイフを使用することを推奨しない学者もいます。
CUSA（キャビトロン超音波外科用吸引器.CUSA）：低周波超音波（25KHZ.35KHZ）の「キャビテーション効果」を利用して.組織を選択的に破砕・分離するスーパーサクションナイフと呼ばれる全周波超音波乳化吸引器です。 低周波超音波（25KHZ.35KHZ）のキャビテーション効果を利用して.組織を選択的に破砕・分離することができます。 肝胆膵腫瘍の手術では.吸引刀が血管や胆管を傷つけずに肝細胞を選択的に破砕します。 その結果.血管や胆管を安全に切り離すことができ.組織の損傷度合いを大幅に軽減することができるのです。
Endo-GIAは.肝組織の剥離と同時に血管や胆管をクランプすることができ.特に太い肝内管の剥離には安全で確実で使い勝手が良いが.肝切断面が厚すぎる場合（1.5c m以上）や解剖学的および腹腔鏡超音波で肝内大血管の位置を確認せずに盲目的使用すると血管クランプが不完全または不十分で出血の危険性もある。 Endo-GIAは高価であり.より大きな血管や胆管の剥離にはこれらの方法と併用されることが一般的です。
掻き出し.鈍的切断.吸引.電気凝固を組み合わせた内視鏡的多機能外科手術装置（PMOD）は.肝内管構造を剥離し.管の太さに応じて電気凝固やクランプで治療することが可能です。 同時に吸引することで.肝臓組織の破片.血液や体液の蓄積.電気メスの煙などを適時に除去し.クリアなフィールドを確保することができます[22]。 肝周囲靭帯の剥離.肝切断縁の掻爬・吸引.電気凝固・血管切断.同時吸引など肝切除の様々な操作が可能なため.手術中に頻繁に手術器具を交換する必要がなく.安価で実用性の高い道具であり.今後の活用の見込みがある。
4.主な技術的ポイント
(1) 麻酔：気管挿管を伴う全身麻酔を行う。 手術中や手術後に下肢に静脈血栓症ができるのを防ぐために.両下肢に弾性包帯を巻くことが習慣になっています。 手術中に定期的に動脈血ガスチェックを行い.その結果に応じて酸素流量を調整する。 大きな手術が予想される場合は.動脈血圧をモニターする必要があります。
(2) トロッカー設置・術野設定：観察孔として臍の周囲1～2cmに10mmトロッカーを設置し.CO2気腹膜を確立して腹腔内圧を12mmHg以下に設定する。 左半球切除や左葉切除の場合.レンズが横隔膜の上部に届くように.この穴は臍の左側に選ばれます。 残りの穴は.肩甲骨の下.胸郭の下.鎖骨正中線上.腋窩前線上にあり.正確な位置は病変部の位置と患者さんの体型によって調整する必要があります。 フィールドはできるだけ大きく.一次ホールは手術の邪魔にならない程度に病巣に近づけ.二次ホールは手術の邪魔にならない程度にすることが原則です。 肋骨下縁の穿孔穴は.腹部を変換する際に切開部をまっすぐに保つために.できるだけまっすぐにしておく必要があります。 穴のレイアウトのポイントは.超音波ナイフとリニアカッターの操作に適した穿刺ポイントを選び.それらの操作方向が肝臓の切開予定線の方向にできるだけ近くなるようにすることです。
(3) 探索：まず腹腔内をくまなく探索し.次に肝臓および隣接臓器を探索する。 病変が腫瘍の場合.腫瘍の部位.大きさ.数.肝臓表面への転移の有無.肝門部リンパ節腫大の有無.腫瘍の周辺臓器への癒着の有無.肝硬変の程度を含める必要がある。 必要に応じて.腹腔鏡下超音波検査により.腫瘍の位置.大きさ.境界.血液供給などをさらに詳しく調べ.腫瘍切除の可能性を判断し.実現可能な手術計画を選択します。
(4) LH万能手術の手順：①徐々に肝臓を遊離させ.探査結果に応じて手術計画を決定し.電気ナイフで肝臓表面にプレカット線を描く。 (ii) 流入管の解剖と制御 不規則な切除の場合は.主なドナー血管を見つけてチタンクリップで閉じてから切るようにし.通常の肝切除の場合は.対応する肝先端部を剥離してブロックします。 (iii) 流出管の剥離と制御：小型の肝切除ではこのステップは省くことが可能である。 大きな肝切除は.第2肝門を剥離し.対応する肝静脈をあらかじめブロックしておく。 (iv) 超音波ナイフ.直線切断クロージャー.電気ナイフを併用し.徐々に肝臓を切断し.大きな管はチタンクリップで閉鎖します。 肝切除は丁寧に止血し.必要に応じてバイオプロテインゲルで閉創する。 (6) 腹腔鏡下超音波検査により.残存腫瘍の有無.残存肝臓への血液供給（主に肝静脈が開存しているかどうか）を探索する。 (vii) 検体を使い捨ての回収バッグに入れ.拡大した穿刺孔（検体の直径の約1/2）からそのまま取り出す。検体は直ちに切開し.腫瘍が完全に除去されているか.切除範囲が根治治療の基準に達しているかを確認する。 必要であれば.術中凍結に回し.さらに確認する。 (8) 腹腔内を洗浄し.手術部位と腹腔内にドレナージチューブを留置する。
5.主な合併症と予防のポイント
(1) 術中出血
腹腔鏡下肝切除術の失敗の主な原因は術中出血であることが多く.出血のコントロールが腹腔鏡下肝切除術の成功の鍵となる。 我々の経験では.(1)左肝血管の各セグメントへの血液供給については.肝門全体の血流を遮断するのではなく.矢状肝門部で半門を別々に切り離し.必要に応じてクランプまたは結紮して半門部血流を遮断することが可能である。 (ii) 左肝の各セグメントについて.流入する肝静脈の構造をグリッソンシースの外側でよりよく剥離分離し.門脈.肝動脈.胆管の3構造の分岐を.チタンクリップや吸収性バイオクランプでクランプし.あるいは線状切断吻合で剥離することにより.効果的に制御することができます。 (iii) 左右の肝静脈とも.腹腔鏡下で幹を剥離し.剥離後に幹をチタンクリップで挟み込むことが可能です。 肝静脈の剥離は.通常.肝実質剥離の最後にチタンクランプで行うか.線状切断吻合で行います。 肝切片に医療用バイオプロテインゲルを噴霧したり.止血用ガーゼで覆う前に.バイオプロテインゲルの接着不良や止血用ガーゼの急速な溶解を防ぎ.止血効果に影響を与えないために.肝切片をガーゼで乾燥することが有用である。
(2) 52 CO2塞栓症
CO2ガス塞栓症は.通常.肝静脈損傷時に高圧のCO2ガスが肝静脈とともに大量に心臓に入ることで発症し.腹腔鏡下肝切除術の際の最大の死因の一つとされています。 動物実験では.術中のCO2塞栓を防ぐために.下大静脈からフローティングカテーテルを入れ.肝静脈をバルーンで塞ぎました。 実質的な解体の前に肝静脈を肝臓の外で解離し.チタンクリップでクランプすることで.肝静脈のCO2塞栓を防ぐことができることが示唆されたのです。 しかし.肝臓の外にある肝静脈を剥離することは非常に危険であり.適切に行わなければ短期間で死に至る可能性があることも指摘しています。
また.CO2気胸のコントロールには無気腹LHが有効ですが.この方法は特定の器具を必要とし.従来の腹腔鏡に比べ露出度が低いため.あまり行われていません。
6.LHの評価
LHは出血.輸血率.合併症率.死亡率の点でopen hepatectomy（OH）と同等であり.脱血・送血までの時間.鎮痛剤の使用.入院期間.職場復帰.満足度の点でOHより著しく優れているが.手術時間は若干長く.費用も高くなることが多くの研究により明らかにされています。 これらの研究は.LHが安全で実現可能であることを示唆している。Wang GangらはLHとOHのコストを比較し.LHの直接コストは高いが間接コストは低く.総コストはOHより若干低いことを示し.LHは経済的メリットがあることを示した。
7.問題点と展望
一番の問題は.肝切除装置のさらなる改良が必要なことです。 新しい肝切除器が次々と登場していますが.いずれも欠点があり.理想的な肝切除効果を得ることができず.特に肝切除時の止血制御が困難で.しかも一般に高価で.中国の国情に合わず.普及を促進することが困難な状況です。 したがって.LHの次の急速な発展は.新しい肝切除器具の出現にかからなければならない。
第二に.腹腔鏡手術の限界から.肝臓の特定の部位（尾状葉.肝臓の横隔膜表面の上や後ろなど）の病変は.LHを行う上で限界があることである。 一部の著者は，肝横隔膜面の上方および後方の腫瘍を胸腔鏡併用で管理することを提案しているが，この方法は胸部と横隔膜に追加の切開を加え，手術を複雑にするため，広く実施されてはいない。
また.国内外のいくつかの研究結果から.LHは悪性疾患の治療に安全で実現可能であることが示されていますが。 しかし.長期の無作為化比較試験がないため.悪性腫瘍の治療における腹腔鏡下手術は.リンパ節郭清の徹底度.術中の無腫瘍手術技術.切開部の腫瘍埋没.患者の近・長期生存への影響などに主眼が置かれ.依然として議論のあるところです。 現在では.腫瘍のない手技に注意を払い.気腹圧を下げ.検体バッグを使用することで.腫瘍の着床や転移の可能性を効果的に低減できると一般に受け入れられています。
結論として.LHはその利点を示し.大きく発展してきたとはいえ.まだ手探りの段階である。 中国は肝臓疾患（肝臓がんや結石）が多い国なので.技術の成熟と機器の改良が進めば.LHは幅広い応用の見通しが立つと思われます。