腹腔鏡下肝切除術における最大の技術的課題は.出血の制御と管理である。 しかし.超音波ナイフやリガシュアなどの先端機器の応用.特に解剖学的肝切除の概念の導入により.腹腔鏡下肝切除術の適用における大きな障害である出血はある程度克服され.当初の末梢型の不規則切除は.通常の肝葉切除や肝門部の管理を伴う半肝切除.さらには拡大半肝切除や尾状葉切除へと拡大されてきています。 現在.腹腔鏡下肝切除術の適応は.（i）肝血管腫を中心とした良性肝腫瘍.（ii）肝細胞癌（HCC）を中心とした悪性肝腫瘍.（iii）肝内胆管結石の3つに大きく分類されます。
腹腔鏡下肝切除術における出血管理の問題が徐々に解決され.臨床例が蓄積されるにつれて.肝切除術に関する他の問題にも注目が集まっている。その最たるものが胆道問題の管理で.特に肝内胆管結石のある患者が肝切除を受ける際の胆道を適切に管理することが重要であるとされている。
I. 肝切除術に関わる胆道の問題
肝切除時の胆道管理が不適切だと.胆汁漏.胆道閉塞.さらには肝不全など.術後の重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 その主な原因は.①肝実質の分離部分の胆管漏れや不適切な処置.②肝門周囲胆管管理における肝管切断端の不適切な処置や健全胆管の損傷による胆管漏れや胆道閉塞.③肝内外の残存胆管結石などに起因すると考えられます。
1.分離した肝実質部の管理に関わる胆道の問題。 肝切除の方法は.解剖学的肝切除と非解剖学的肝切除に分けられる。 解剖学的肝切除では.肝実質の分離界面は肝の機能葉（セグメント）の間にあり.分離界面にはグリッソン系が含まれないため.理論的には胆道の管理は行われないことになります。 しかし.臨床の現場では.肝切開の剥離面を絶対的に追従することは不可能です。 解剖学的肝切除で肝実質が分離する際に.肝内胆管を損傷する可能性が残っています。 非解剖学的肝切除ではGlisson系が考慮されず.肝実質の分離には必然的に胆管の管理が必要となる。 肝切除における胆管の不適切な管理は.術後の切片の胆汁漏の大きな原因の一つである。 したがって.肝切除後に肝切断部をよく観察し.総胆管からの胆汁漏れや胆嚢管からの胆汁漏れを必要に応じてメルファラン注射で除外し.必要に応じて縫合治療する必要があります。
2.肝門周囲にある胆管の管理。 肝門部の胆管は肝切除の要となる。 肝内胆管は肝門部に集中しており.その変異は多彩であるため.適切に対処しないと重大な結果を招くことが多い。 そのため.肝切除の際.胆管は通常.肝臓の外に前処理をせず.剥離時に肝実質から切り離すことにしています。 肝門部における胆管の管理を含む肝切除は.通常.正規または亜正規であり.特に半肝切除術が多い。 半月板切除術の際に対側の胆管を損傷すると.深刻な事態を招く。 半月板切除術に関連する最も重要な解剖学的変異はDバリアントである。 D1変型では.右後葉胆管を尾葉胆管と間違えて.深刻に考えないことがあります。 肝内胆管変異の複雑さを考えると.変異胆管の事故による損傷は予想よりはるかに多い可能性があり.多くの損傷は明らかな臨床的影響を引き起こさないため見過ごされています。 例えば.左外葉切除術では.Ⅲ胆管のⅣ節に由来する胆管の多くが失われる可能性がありますが.この損傷は通常.深刻な結果を招きません。
肝内胆管の古典的な解剖学的パターンが存在するのは60％以下であることは明らかであろう。 したがって，肝切除時の胆管管理は安全策をとるべきである：(i) 胆道以外の疾患の肝切除では胆管の肝外管理は避けるべきである，(ii) 肝内胆管の解剖学的パターンは可能な限り高画質の画像手段で術前に十分に把握する，(iii) 術中に疑わしい場合は正面および側面胆管造影で解剖を決定できる，(iv) 疑わしい胆管を放置せず，肝切除で大きい胆管は安易に処置すべきでない。 必要であれば.胆汁-腸管吻合により胆汁の流れを回復する。
3.肝内・肝外胆管に残存する結石。 肝内胆管結石に対する肝切除の基本的な適応は.関与した肝分または肝葉の肝実質が萎縮していることである。 また.肝内胆管結石の除去が困難な場合や胆管開口部の狭窄がある場合.特に病変が左半球にある場合は肝切除の適応となります。 肝内胆管結石症患者における肝切除の重要な合併症は.肝内胆管と総胆管の両方に結石が留置されることである。 肝内胆管結石の残存は.元々の結石が除去されなかったり.患側の結石が健側に外れたりした結果である可能性があります。 前者はびまん性肝内胆管結石（III型）.後者は局所性肝内胆管結石（I型またはII型）の患者さんで発生するものです。 後者の場合.通常.肝切除後に肝外胆管を切除せず.胆腸吻合を行うため.肝臓内の結石が術後に総胆管に脱落し.胆道閉塞を引き起こすことになる。 したがって.肝内胆管結石の患者さんの肝切除では.胆管は別に治療する必要があります。 肝切除後.対側の肝内胆管と総胆管を胆管切開端から.あるいは総胆管から探索し.術中画像診断と胆管鏡の技術を組み合わせて.肝内胆管と肝外胆管に結石が残存しないことを確認する必要があります。
II.腹腔鏡下肝切除術における胆道管理の特徴
腹腔鏡下肝切除術における胆道管理は.腹腔鏡技術の限界もあり.開腹手術で実績のある手技や操作が腹腔鏡下では困難である。
1.肝実質の分離では.超音波ナイフやリガチャーなどの止血分離器具が多用され.肝実質分離時の出血を効果的に抑制する一方で.胆管切開時の凝固障害を起こし.術後の肝切断部の胆汁漏出が起こる可能性があります。
2.肺門近位部の管理では.手術の簡略化のために胆管と血管を一緒に閉鎖・切断し.胆管を別に探査・治療しない切断閉鎖が多く.手術中に胆道変種が見落とされることがある。
3.肝内胆管結石患者の肝切除術では.肝内・肝外胆管の探査が比較的困難であり.胆管の誤挿入や結石の残存を招く可能性があること。
III.腹腔鏡下肝切除術における胆道管理ストラテジー
腹腔鏡下肝切除術後の胆道合併症の発生を抑制するためには，肝切除術に伴う胆道の問題と肝切除術の特徴を統合して，以下の点に留意する必要がある。
1.肝実体分離時に切片表面での出血を抑制するために.肝臓への血流遮断と中心静脈圧のコントロールの方法を組み合わせ.分離面を十分に露出させ.超音波ナイフで分離する前に遭遇した太い管はクランプして大きな凝固分離片ができないように.洗練された解剖学的戦略をできる限り採用することである。 また.厚みのある管状組織にカッティングクロージャーを使用することは健全であるが.コストが高くなるというデメリットがある。
2.肝周囲領域の管理を含む肝切除は.術前にMRCPなどの直接画像診断で胆道解剖や変種を十分に理解した上で計画すること。 肝切除の場合.術中の画像診断で胆道解剖を確認し.健常な胆管への不用意な損傷を避けることができる。
3.肝内胆管結石に対する肝切除術における胆道管理の複雑さを十分に理解する。 肝内胆管結石の患者さんでは.肝実質の著しい萎縮に加え.肝内胆管の拡張・変形や結石の充填により.胆管の解剖学的構造が大きく変化していることが多く見られます。
IV.肝切除のための肝内胆管結石に対する胆道管理
1.肝内胆管結石の臨床病理学的特徴：（1）病変に関与する肝分（葉）は明らかに萎縮・変形しており.正常肝組織との境界が明確である.（2）病変肝分（葉）と正常肝実質との界面は通常肝静脈によって分布し.拡張し肥厚した胆管はしばしば肝静脈に密接に関連している.（3）病変肝分（葉）の胆管口はしばしば著しく狭くなり石で満たされるが.狭まった口は隣接の正常な胆管に密接している (3）病変のある肝分（葉）の胆管開口部は著しく狭窄し.結石で充満していることが多く.狭窄した開口部は隣接する正常胆管の開口部と接近しています。 病変が右半球にある場合.病変肝の萎縮と残存肝の肥大により.肝の回転と肝門部構造の解剖学的関係の変化を伴う萎縮-増殖複合体を形成することがある。
2.腹腔鏡下肝切除術では.術中出血のコントロールを重視するため.超音波ナイフや電気凝固などの電気外科器具や.ランペクトリークロージャーなどが手術中に多用されるのが一般的です。 前者は剥離した胆管の凝固壊死を引き起こし.術後に胆汁漏れを起こす可能性がある。一方.切断閉鎖術を用いれば.術者は胆管の精密な探査を怠ることなく.手術を簡略化することが可能である。
3.以上の考察から.肝内胆管結石患者の肝切除術では.以下の点に注意する必要がある：（i）肝実質の分離時に洗練された分離戦略を用いるべきで.1.0mm以上の管は分離前にクランプで閉じておくことを推奨する.（ii）拡張した胆管が主肝静脈と密接している場合.胆管の近くで分離すると肝静脈を破って出血するのを防ぐ.（iii）肝門付近では胆管と門脈は別々に処理すべきで.最初に分離できるのは 門脈（および肝動脈）分枝を扱う前に.胆管を開通して孤立胆管内の結石を除去することができる。④術中画像診断や胆道鏡の使用が評価され.前者は肝内胆管の解剖や結石の分布をマクロ的に理解でき.後者は肝臓内外の胆管結石の完全除去に貢献することができる。
結論として，腹腔鏡下肝切除術において，胆道の問題は主に肝周囲の分離面や胆管の管理に関わるものである。 胆道解剖学とその変種を術前および術中に可能な限り十分に理解すること.超音波ナイフなどの電気外科器具の使用はその凝固障害により術後の胆汁漏出につながるので注意が必要.肝内胆管結石の肝切除では胆管と門脈を肺門部で分けて治療し.胆管を十分に探索し結石除去すること.などが求められる。