胸腰部骨折は臨床でよく見られる傷病で.複雑な傷病名があり.傷病名が異なれば治療の原則や方法も異なります。 同時に.多くの臨床治療があり.それぞれ強い適応を持っています。 医学の基礎.関連分野.産業技術の発展に伴い.脊椎外科分野の基本概念.診断基準.治療概念.治療アプローチの多くが改善され続けている。 特に.この20年間は.3D CTやMRIを用いて人体をまるで透明であるかのように可視化し.Cアーム透視.ナビゲーター.内視鏡.各種脊椎手術器具.インプラントを臨床使用することにより.胸腰部骨折の外科治療において満足できる臨床成績を収めるなど.脊椎手術の診断と治療において心強い進歩が見られました。 しかし.胸腰部骨折のタイプを正確に判断し.合理的な治療法を選択する方法については議論があるところである。 Denis typeology：脊椎の構造とその機能単位についての理解を深めるために導入された3列の概念。 胸腰部骨折を大きく4つに分類し.（1）A分類：圧迫骨折.（2）B分類：破裂骨折.B分類はさらに（1）上下端板型.（2）上端板型.（3）下端板型.（4）回転破裂型.（5）側屈破裂型の5つに分けられる。 (3)C分類：安全帯骨折；C分類の骨折は.横一列と横二列に分かれ.それぞれ骨損傷と軟部組織損傷があり.合計4種類となる。 (4) D類：骨折の転位。 D級には.①屈曲-回転骨折脱臼.②剪断骨折脱臼.③屈曲-伸展骨折脱臼の3種類があります。 McAfeeの分類：CTの断面撮影は胸腰椎の損傷範囲をより正確に評価でき.3本の柱の状態も把握できるため.McAfeeらは胸腰椎骨折のCT表示と中柱力の状態から胸腰椎骨折を大きく6つに分類した：（1）くさび圧迫骨折.（2）安定破裂骨折.（3）不安定破裂骨折.（4）chance骨折.（5）挫滅骨折.（6）挫滅骨折.（7）挫滅骨折.（8）挫滅骨折の4分類。 チャンス骨折.（5）屈曲-牽引損傷.変位損傷である。 変位損傷の中には.「スライス」骨折.回転骨折脱臼.単純脱臼があります。 AO分類：1990年代以降.従来の胸腰部骨折の分類の欠点に鑑み.AO学派やアメリカの整形外科当局がdouble columnの概念に基づいた独自の分類を導入し.MagerlらはAO学派の長骨骨折の32323分類を継承して胸腰部骨折を3分類.9グループ.27タイプ.55タイプにも区分している。 (1)A分類：椎体圧迫骨折：①A1：圧迫骨折.②A2：分裂骨折.③A3：破裂骨折。 (2)B分類：挫滅性二柱骨折：①B1：靭帯性後柱損傷.②B2：骨性後柱損傷.③B3：前方椎間板からの損傷。 (3）C分類：回転性2柱体損傷：①C1：回転を伴うA分類骨折.②C2：回転を伴うB分類骨折.③C3：回転性2せん断損傷Gertzbeinはアメリカ整形外科権威を代表して3分類9タイプの分類を提案した：①A分類：圧縮型（くさび）.分割型（コロナル）.破裂型（完全破裂）など圧縮型クラス.②B分類：張力型クラス。 (後軟部組織型（亜脱臼）.後弓型（チャンス骨折）.前部椎間板型（伸展すべり）.③C分類：前後型（脱臼）.外側型（外側せん断）.回転型（回転性脱臼）などの多方向変位型である。 中国では.張光波らが胸腰部骨折をDenis分類を基本に.3柱損傷に着目し.脊柱管閉塞の状態で補足して分類している。 Rao Shuchengは.いくつかの一般的な分類を組み合わせて.胸腰部骨折を大きく5つに分類した。（1）屈曲圧迫骨折は.FergusonとAllenの圧迫度を3種類に分類したものを型別し.（2）破裂骨折は.Denisの5種類の分類を型別し.（3）屈曲牽引骨折は.Gertzbeinのものを型別し.（4）屈曲回転損傷は.Gertzbeinのものを型別したもので.いずれも3種類の骨折のうち1種類に分類した。 (4）屈曲回転骨折脱臼（このうち椎間板転位と「スライシング」骨折の2種類がある）.（5）剪断脱臼。 TLICS病期分類：米国のSpineTraumaStudyGroup（STSG）は.胸腰部損傷に対する新しい病期分類法.Thoracolumbar Injury Scoring System（TIS）を提唱している。 TLISSスコアリングシステムは.（1）画像データに基づく損傷メカニズム.（2）椎体後方靭帯複合体の完全性.（3）患者の神経学的状態.の3つの主要な観点に基づいている。 各項目を個別に採点し.合計してTLISSの総得点とし.治療方針の策定に使用した。 その後.STSGはTLISSを改良し.主観的な損傷機序をより客観的な骨折パターンの記述に置き換え.Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore (TLICS) と名付けた[14]。 具体的な基準は.(1)骨折の形態提示：圧迫骨折1点.破裂骨折2点.回転骨折3点.離開骨折4点。 重複している場合は最高点をとる。 (2) 椎体後方靭帯複合構造の完全性：無傷の場合0点.完全断裂の場合3点.不完全断裂の場合2点。 (3) 患者の神経学的状態：神経学的損傷なしを0点.完全脊髄損傷を2点.不完全損傷または馬尾症候群を3点とする。 これらの点数の合計がTLISSの総点数となり.5点以上は外科的治療.3点以下は非外科的治療.4点以上は外科的治療または非外科的治療を検討するよう推奨されている。 脊椎荷重スコアリングシステム：Load-Sharingscoringsystemが注目されている。 DaiLiyangはこのスコアリングシステムの信頼性が高いことを報告している。 胸腰部骨折の手術方法は.A 後方骨折整復.ペディクルネイルによる内固定（経皮的ペディクルス固定）/後方管減圧.骨折整復.ペディクルスによる内固定.骨移植固定（椎間CAGE固定.腸骨移植/チタンメッシュ骨移植固定.PLIF/TLIFなど）B 前方亜全摘.減圧.チタンメッシュ骨移植.自家骨移植C 前後複合アプローチ胸椎 腰椎骨折の手術選択は.骨折の分類.画像で示される脊柱管の占有率.椎体の後靭帯複合構造の完全性.患者の神経機能状態に基づいて行われる。 通常.前方除圧術.後方手術.前方・後方複合手術が行われる。 Vaccaroらは.胸腰部骨折の手術方法の選択に影響を与える2つの最も重要な要因は.椎体の後方靭帯複合構造の完全性と神経系の機能状態であると結論づけています。 基本原則は.前脊柱管からの圧迫が画像で確認できる不完全な神経機能障害例では通常前方除圧術が必要であり.後靭帯複合体の破壊例では通常後方手術が必要であり.両方の障害を有する例では通常前方と後方の複合手術が必要であることである。 前方アプローチでは.直視下でコンプレッサーを除去することができ.その結果.前脊柱管を完全に減圧することができる。 前方減圧の後.損傷したセグメントの上下にある隣接する椎骨の間に支持インプラントを挿入し.脊椎の高さと矢状面のバランスを回復し.神経学的回復のために脊柱管と椎間孔に最大のスペースを確保し.脊椎にほぼ正常な荷重分布を回復させる。 前方内固定は.融合した脊柱セグメントの安定性を効果的に高め.インプラント融合を促進する。 前方内固定術の欠点は.側弯.後弯.小関節の連動に伴う骨折転位が矯正できないことがあること.固定期間が短いため多発性・跳躍性脊椎骨折の管理が容易でないことである。 前方手術の適応は.（1）脊椎の前方圧迫を伴う胸腰椎の陳旧性骨折（受傷後2週間以上）.（2）管侵襲50%.椎体高喪失70%.後屈20～30°の重症骨折脱臼.（3）後方内固定による整復が不十分で脊髄の前方圧迫が緩和しない.（4）後方内固定が失敗して脊髄の圧迫が再び生じる.（5）後方倒置を伴う胸腰部陳旧性骨折 遅延性対麻痺を合併する変形。 胸腰部骨折の治療では.後方手術が伝統的な方法です。 後方アプローチによる椎弓の内固定は.3コラム固定を実現するもので.靭帯矯正の原理.すなわち脊椎の前後縦靭帯と椎間線維輪に張力を回復させ.圧迫・破裂した損傷椎体の高さを回復し再ポジショニング効果を発揮する方法で胸腰部骨折に用いることができます。 後方手術では.一般に椎板の減圧の必要性と.短節固定と長節固定のどちらが必要かを検討する必要があります。 後方除圧を行わない単純な椎弓の内固定は以下の場合に可能である：(1)椎体前部の高さが50％失われ.椎間孔が20％占拠した圧迫骨折.(2)術前のCTおよびMRIにより椎体後方の靱帯複合体が無傷であることが確認される.(3)脊髄の神経障害が証明されていない。 バースト骨折や転位の激しいジャンプ骨折では.安定性を高めるために後方挫滅と長節（3～4対のペディクルネイル）固定が採用されます。 前方-後方複合アプローチ：胸腰部骨折の脱臼の多くは前方または後方のどちらかの手術だけで治療でき.十分な除圧.整復.固定が可能です。 前方・後方アプローチの併用は.(1)椎体内占拠と椎体板崩壊が著しい屈曲・垂直暴力による胸腰部破裂骨折.(2)椎体骨折と椎体管内占拠が著しい牽引暴力による脊椎後方骨折.(3)軸回転暴力による回転転位による前・後方脊椎損傷.(4)純前方・後方アプローチによる再位置固定.が適応と考えられています。 (4)前方または後方アプローチの失敗。 後方アプローチは現在最も広く用いられている術式で.脊髄釘を正確に配置することがポイントになります。 (1) 脊椎の解剖学.特に椎弓の解剖学に精通していることが不可欠である。 最初は脊椎骨格標本の解剖に慣れ.死体標本に釘を埋め込んで釘打ち法を理解し.手術前に椎骨標本を注意深く観察してイメージを膨らませることが必要です。 (2)ペディクルスクリューの釘打ち方法を理解する。 一般的に使用されている釘打ち方法を熟知し.最も慣れている方法をマスターすること。 腰椎のペディクルネイルはユニオンホスピタルが推奨する「ヘリンボーンクレスト」というポジショニング方法を.胸椎のペディクルネイルは下関節突起の下縁のレベルと横突起の内側1/3の垂直線との交点を釘打ち点として選択し.釘打ち角度は矢状面に対して15°となるようにします。 (3) 術中手技：固定する各アーチをオープンコーンで約3cmの深さまで穿孔し.アーチ内壁の周囲の骨をボールプローブで探り.全周に骨の感触があれば位置は正確で.ポジショニングピンを留置する。 術中のCアーム透視は.各ロケーターピンの位置を把握するために使用する。 透視状況をもとに適切なスクリューを選択し.約3cmねじ込んで引き抜き（通常はアーチを越える）.ボールプローブでアーチの内壁をプロービングする。 ここで重要なのは「感触」.つまりハンドコーンでドリリングしたときに「グリグリ」とした感触があり.明らかな抵抗がないこと.プロービングしたときに内壁に骨があり.空洞感や摩擦による軟らかさがないこと.などです。